АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ. НАРКОЗ

При операциях по поводу травм глаз применяется обычно местное обезболивание. Анестезирующие вещества вводятся: а) путем закапывания в конъюнктивальный мешок (поверхностная или плоскостная анестезия), б) путем инъекций в ткани операционной области (инфильтрационная анестезия) и в) путем инъекций в область чувствительного нерва, обслуживающего данную область (регионарная или проводниковая анестезия).

Поверхностная (плоскостная) анестезия глаза осуществляется путем закапывания в конъюнктивальный мешок 0,25% раствора дикаина. Трех-, четырехкратное закапывание дикаина в этих концентрациях вполне достаточно для хорошей анестезии роговицы и конъюнктивы (Т. Н. Герасименко, 1939; А. А. Антипин, 1951). Многолетний опыт показывает, что нет никакой нужды в применении более крепких растворов дикаина. Следует к тому же отметить, что 1% раствор дикаина чаще вызывает слущивание поверхностного слоя эпителия роговицы, чем 0,25% растворы.

С целью сохранить растворы дикаина и других глазных капель в течение длительного времени нами было предложено приготовлять их с добавлением консерванта в растворы. Если к 100,0 раствора медикамента добавить 0,2 левомицетина и 2,0 борной кислоты, это обеспечивает стерильность глазных капель в течение месяца и больше (Б. Л. Поляк, В. Н. Дикун, Н. В. Плошинская, 1961)* (* Многолетний опыт показал, что применение глазных капель, приготовленных с консервантом, вполне оправдывает себя на практике, экономит медикаменты и труд, затрачиваемый на чрезмерно настое изготовление и стерилизацию глазных капель.).

Для инфильтрационной анестезии применяют обычно инъекции 1 или 2% раствора новокаина. Чаще используют 2% раствор, так как после введения его под кожу и под конъюнктиву анестезия наступает раньше и длится дольше, чем после инъекции 1 % раствора. При очень продолжительных операциях можно начинать с инъекций 2 % раствора и затем, по мере надобности, вводить в ткани дополнительно 0,5 или 1 % раствор новокаина. Как правило, к раствору новокаина добавляют раствор адреналина 1: 1000 (из расчета 1 капля адреналина на 1—2—5 мл раствора новокаина в зависимости от количества используемого анестезирующего вещества).

Из многочисленных видов регионарной анестезии, предложенных к применению в офтальмохирургии, наибольшее значение приобрела ретробульбарная анестезия области цилиарного узла. Она оказалась чрезвычайно полезной при хирургической обработке проникающих ран глазного яблока (например, при отсечении выпавшей радужной оболочки, при наложении роговичных и склеральных швов). Ее нужно производить также при всех операциях, при которых приходится вскрывать глазное яблоко (например, при извлечении инородных тел из переднего и заднего отделов глаза). С помощью ретробульбарной анестезии области цилиарного узла удается обезболить все ткани глазного яблока, иннервируемые цилиарными нервами. При операциях со вскрытием глазного яблока только конъюнктива нуждается в дополнительной анестезии (поверхностной или инфильтрационной), поскольку чувствительные нервы конъюнктивы не проходят через область цилиарного узла.

Для ретробульбарной анестезии, как и для инфильтрационной, целесообразно применять 2% раствор новокаина (с адреналином или без него). Инъекция производится 5-граммовым шприцем. Игла длиной 4—4,5 см вводится через кожу нижнего века вблизи от наружного угла (рис. 3). В этом месте указательный палец левой руки плотно прижимает кожу к костному краю роговицы, а игла вводится над пальцем быстрым движением, при котором укол почти не чувствителен. Можно производить вкол иглы и через нижний свод конъюнктивы в наружной его части, однако более удобна инъекция через кожу. Иглу проводят по направлению к вершине глазницы, т. е. назад и слегка кнутри и кверху. На глубине около 3,5—4 см, т. е. в области цилиарного узла, поршень шприца слегка выдвигают.

Рис. 3. Ретробульбарная инъекция.

Убедившись в том, что конец иглы не проколол сосуда, медленно впрыскивают в область цилиарного узла 2—3 мл раствора новокаина. Так как положение этого узла в глазнице варьирует у различных лиц, следует во время инъекции слегка смещать конец иглы в глазнице. Выводят иглу быстрым движением.

Имеется возможность значительно усилить эффективность местной анестезии с помощью внутримышечной инъекции смеси нейролитических препаратов, антигистаминных средств и промедола.

Целесообразно применять перед операциями у взрослых лиц литическую смесь, в которую входят растворы: аминазина 2% -1 мл, димедрола 2% — 2 мл (или дипразина 2,5% — 2 мл) и промедола 2% -- 1 мл. Смесь нужно ввести в мышцу за 1—1,5 часа до операции, после чего больной должен находиться в лежачем положении в течение 2—3 часов (во избежание ортостатического коллапса)* (* Целесообразно положить красный кружок картона на ноги больного, лежащего па кровати или на операционном столе, — сигнал о том, что больного нельзя поднимать.).

Премедикация с помощью литической смеси способствует более спокойному отношению лица, перенесшего травму глаза, к предстоящей операции, предупреждает повышение общего кровяного давления во время операции, иногда приводит к дремотному полусонному состоянию перед и во время операции. Качество обезболивания улучшается, что значительно облегчает проведение офтальмохирургического вмешательства. Действие литической смеси обычно уменьшает послеоперационные боли и сокращает их продолжительность, улучшает сон в первые сутки после операции (М. Л. Краснов, 1959; Е. Н. Индейкин, 1961, 1962, и др.).

Иногда с целью премедикации вводят в мышцу смесь растворов димедрола и промедола (без аминазина). Применение аминазина противопоказано при острых заболеваниях печени, почек, болезнях крови, сердечно-сосудистой недостаточности III степени, выраженной гипотонии.

Общее обезболивание (наркоз) необходимо использовать у взрослых в нечастых случаях, когда местная анестезия может оказаться недостаточной (например, при некоторых ранениях глазницы), а также как исключение, если раненый настойчиво отказывается от операции под местной анестезией.

Применение наркозной маски неудобно, так как ее наличие вблизи операционного поля стесняет действия офтальмохирурга. Значительные преимущества имеет эндотрахеальный наркоз (В. Г. Гадзаов, 1959; 3. В. Бровкина, 1964, и др.). При этом виде наркоза с успехом используют закись азота с кислородом, фторотан, эфир и другие средства для наркоза, а также и мышечные релаксанты.

Эндотрахеальный наркоз проводят, как правило, при участии специалиста-анесте-зиолога. Если нельзя организовать этот вид наркоза в глазном стационаре, иногда производят офтальмохирургические операции в соседнем хирургическом отделении, в котором имеются необходимые условия для производства эндотрахеального наркоза.

При травмах глаз у детей приходится применять наркоз значительно чаще, чем у взрослых. Разработаны различные схемы пентоталового (тиопенталового) и комбинированного наркоза при глазных операциях у детей (А. И. Прокофьева, 1959; Б. А. Токарева, 1959, и др.).

А. Н. Ермохин и В. С. Ротачев (1964) применяют при глазных операциях у детей эндотрахеальный наркоз закисью азота с кислородом в отношениях 3: 1, 2,5: 1 и 2: 1. С целью премедикации используются инъекции атропина и промедола за 30— 40 минут до операции, а после наступления сна вводится мышечный релаксант (дитилин или листенон). Авторы считают, что поверхностный эндотрахеальный наркоз, проводимый по полуоткрытому способу, может быть методом выбора в детской офтальмохирургии. Описаны также другие схемы эндотрахеального наркоза у детей (А. В. Свирин, Е. И. Ковалевский, А. 3. Маневич, 1968, и др.).

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 603 | Нарушение авторских прав