АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ТЕЛАМИ В РОГОВИЦЕ И СКЛЕРЕ

Определить наличие инородных тел в роговице нетрудно с помощью фокального освещения и бинокулярной лупы. В ряде случаев большую помощь оказывает исследование в свете щелевой лампы (с узкой щелью). Оно имеет особенно важное значение в тех случаях, когда инородное тело расположено в глубоких слоях роговицы и необходимо уточнить, не проникло ли оно частично в переднюю камеру (рис. 17). От решения этого вопроса зависит выбор метода извлечения такого инородного тела.

В сомнительных случаях этого рода мы используем для диагностики также метод гониоскопии, позволяющий отчетливо видеть заднюю поверхность роговицы, благодаря чему легко проверить, выступает ли инородное тело из роговицы в переднюю камеру.

Иногда в свете щелевой лампы удается обнаружить небольшое инородное тело, укрытое под конъюнктивой в слоях склеры и трудно различимое при обычном исследовании

Рис. 17. Два инородных тела в глубоких слоях роговицы (биомикроскопия). Одно из них (1) выступает в переднюю камеру.

с помощью лупы.

Основным показанием к удалению инородных тел из роговицы является вызываемое ими раздражение глаза (боли, светобоязнь, слезотечение, перикорнеальная инъекция). Такая реакция характерна при инородных телах, расположенных в поверхностных слоях роговицы, которые особенно богаты нервными рецепторами. Поэтому поверхностно лежащие инородные тела подлежат обычно удалению в ранние сроки после ранения.

Из более глубоко лежащих инородных тел должны извлекаться лишь такие, которые легко окисляются (железо, медь, свинец) и вызывают образование воспалительного инфильтрата. Мельчайшие частицы угля, камня, стекла, песка, пороха могут оставаться в средних и глубоких слоях роговицы без видимой реакции и в этих случаях не подлежат извлечению.

Поверхностно лежащее на роговице мелкое инородное тело может быть осторожно удалено стерильным влажным шариком или банничком. Во многих случаях это удается сделать одним легким движением (даже без местной анестезии). Жалобы на засорение глаза и светобоязнь сразу же прекращаются, трудоспособность восстанавливается. Удалить инородное тело ваткой не удается, если оно находится под эпителием роговицы, в передних слоях ее стромы. В таких случаях извлечение производится с помощью специальной копьевидной иглы, иглы от шприца или предложенного для этой цели В. Л. Цветковым остроконечного пинцета (1956).

Это несложное, но деликатное вмешательство производится при хорошем фокальном освещении после 2—3-кратного закапывания 0,25% раствора дикаина, а также раствора альбуцида или левомицетина.

Если вокруг инородного тела (окалины) имеется ржавый ободок в ткани роговицы, его нужно удалить вслед за инородным телом и тем ускорить заживление. После извлечения инородного тела из роговицы в глаз закладывают левомицетиновую или альбуцидную мазь и накладывают повязку. При хорошем заживлении и отсутствии воспалительной реакции возвращение к труду обычно возможно через 2—4 дня.

С целью улучшить методику извлечения инородных тел из роговицы и сделать ее наиболее щадящей многие офтальмологи производят это вмешательство в настоящее время в свете щелевой лампы (И. Л. Ферфилфайн, 1958; А. А. Нестеров, 1961; А. А. Симонов, 19616; Н. Б. Шульпина, 1966; И. А. Кореневич, 1969; и др.). При наличии отличного хорошо фокусированного освещения, получаемого благодаря щелевой лампе, отпадает необходимость пользоваться помощью медицинской сестры. Увеличение микроскопа в 8 раз является вполне достаточным. Правая рука врача надежно фиксируется на специальном стержне, имеющемся на рамке головодержателя щелевой лампы. Голова пациента также фиксирована хорошо и в удобном для врача положении. Оптический срез дает возможность видеть глубину локализации инородного тела в слоях роговицы, что способствует более точному подходу к нему инструментом с минимальной травмой роговичной ткани.

По данным А. И. Ереминой (1967), сообщившей о результатах 1000 таких наблюдений, использование щелевой лампы значительно сократило средний срок нетрудоспособности после данного вмешательства.

То же стремление сделать извлечение мелких осколков из роговицы максимально щадящим привело к предложениям уменьшить размеры и улучшить форму применяемых при этом специальных инструментов (Л. X. Шоттер, 1960; А. А. Симонов, 19616, и др.).

Если в роговице имеются множественные инородные тела, расположенные на разной глубине, не следует стремиться извлекать из роговицы много осколков в один сеанс, чтобы не нанести чрезмерно большой травмы при этом вмешательстве. Наиболее целесообразно и технически несложно извлечь в первую очередь те инородные тела, которые выступают над поверхностью роговицы и, царапая конъюнктиву, особенно беспокоят раненого. В дальнейшем нередко наблюдается постепенное «выталкивание» некоторых осколочков (медь, латунь и др.) из глубоких слоев роговицы в более поверхностные. При этом вновь появляются признаки раздражения глаза, служащие показанием к извлечению осколка. Такое расчлененное на несколько сеансов извлечение из роговицы множественных осколков является наиболее щадящим. Следует, однако, иметь в виду, что длительное оставление осколков железа в ткани глаза роговицы нежелательно, так как вокруг них образуется зона, окрашенная в ржавый цвет. Чтобы ускорить процесс выхождения инородных тел из стромы роговицы к ее поверхности, можно проводить «раздражающую» терапию дионином.

Извлечение инородного тела из глубоких слоев роговицы требует большой осторожности со стороны офтальмохирурга ввиду угрозы протолкнуть инородное тело из роговицы в переднюю камеру. Нужно убедиться с помощью биомикроскопии, что осколок не проникает хотя бы частично в переднюю камеру. Операцию можно производить в свете щелевой лампы, когда больной сидит перед ней. По нашему мнению, более удобно и безопасно выполнять ее при лежачем положении больного и с использованием операционного микроскопа, также имеющего собственный осветитель (Б. Л. Поляк, 19616; О. А. Джалиашвили, 1962). Техника вмешательства такова. После капельной и субконъюнктивальной анестезии глаз фиксируют пинцетом. Надрез слоев роговицы до плоскости локализации осколка производят весьма осторожно остроконечным линейным ножом. Длина такого послойного разреза должна немного превышать величину осколка. Осколок извлекают из разреза концом линейного ножа или копьевидной иглой.

Если осколок магнитный, следует попытаться извлечь его ручным магнитом или мощным электромагнитом, наконечник которого подводится вплотную к инородному телу. Следует при этом иметь в виду, что даже весьма мощным электромагнитом не удается без надреза ткани извлечь осколок, если он плотно вклинен в ткань роговицы. Извлечение удается легче, если ткань вокруг осколка размягчена инфильтратом.

Рис. 18 Инструменты для образования несквозного лоскута роговицы. 1 — круглый нож-скребец; 2 — трепан ФМ-5.

Заслуживает внимания способ извлечения немагнитных инородных тел из глубоких слоев роговицы, предложенный И. А. Вассерманом (1948). Производится повторное закапывание растворов дикаина и альбуцида (или левомицетина). Небольшое количество 2% раствора новокаина с адреналином вводится под конъюнктиву к месту прикрепления верхней и нижней прямых мышц. На эти мышцы накладывают уздечные швы. Трепаном Филатова — Марцинковского ФМ-5 (рис. 18), производится несквозная насечка в роговице на глубину 0,3 мм вокруг места залегания осколка. Сделав насечку, осторожно производят частичную отсепаровку несквозного диска в роговице. Для этого используется круглый нож-скребец, применяемый при послойной пересадке роговицы. При отсепаровке диска сохраняют мостик ткани (рис. 19). Приподнимая диск, обнажают инородное тело, извлекают его пинцетом или копьевидной иглой. После этого диск роговичной ткани укладывается на свое место и приглаживается шпателем. За веки вводится левомицетиновая или альбуцидная мазь и накладывается бинокулярная повязка. На следующий день эта повязка сменяется на монокулярную.

Рис. 19. Извлечение немагнитного инородного тела из глубоких слоев роговицы по И. А. Вассерману.

Операция в таком виде технически несложна. Частично отсепарованный диск роговицы приживает хорошо и остается прозрачным.

Наибольшие технические трудности представляет извлечение инородного тела из глубоких слоев роговицы, если одним концом оно выступает в переднюю камеру. При такой локализации магнитного инородного тела следует попытаться извлечь его через раневой канал ручным или мощным электромагнитом без предварительного надреза ножом, поскольку при производстве надреза осколок может ускользнуть в переднюю камеру.

Заслуживает внимания предложение И. Н. Шевелева (1955) производить разрез передних слоев роговицы ножом специальной конструкции, имеющим массивную ручку из мягкого железа. При этом голова больного должна находиться в магнитном поле включенного внутриполюсного электромагнита. Нож-магнит, притягивая инородное тело, не дает ему возможности уйти в переднюю камеру.

Если осколок является немагнитным или, будучи магнитным, не извлекается даже мощным электромагнитом, приходится производить более сложную операцию со вскрытием глазного яблока. Предложено несколько способов извлечения таких осколков. Во всех случаях необходимы хорошая анестезия и хорошая фиксация глаза, так как операция производится со вскрытием глазного яблока.

За полчаса до операции впускают в глаз пилокарпин, чтобы сузить зрачок. Анестезия производится капельная и субконъюнктивальная (в области прикрепления верхней и нижней прямых мышц). Кроме того, с помощью ретробульбарной анестезии обезболивается радужная оболочка. Производят акинезию век. Одну или две прямые мышцы фиксируют уздечными швами. Операцию производят при хорошем фокальном освещении.

Копьевидный нож вводят в переднюю камеру, производя разрез в области лимба в меридиане залегания инородного тела. Не извлекая ножа, прижимают его к задней поверхности роговицы с целью предупреждения выпадения инородного тела в переднюю камеру. В то же время острием линейного ножа осторожно надрезают ткань роговицы над инородным телом и извлекают осколок концом того же ножа, копьевидной иглой, пинцетом (или магнитом, если осколок обладает магнитными свойствами). Только после этого копьевидный нож выводят из передней камеры. Если радужная оболочка выпадает или ущемляется в разрезе, ее вправляют шпателем в переднюю камеру. Снимают уздечные швы и закапывают в глаз 30% раствор альбуцида или 0,2% раствор левомицетина. Кроме того следует закапать атропин, если раневой канал инородного тела расположен в зрачковой области роговицы. При локализации его в периферической зоне роговицы закапывают пилокарпин. Накладывают повязку на оба глаза и назначают постельный режим на 1—2 дня, до восстановления передней камеры. Иммобилизация оперированного глаза и постельный режим могут предупредить образование фистулы роговицы на месте, где был раневой канал инородного тела. В дальнейшем нужна монокулярная повязка, ежедневно сменяемая в течение 5—7 дней

Этот способ операции не лишен отрицательных сторон. Копьевидный нож можно удерживать в передней камере лишь до тех пор пока она не опорожнилась. Если же это произошло раньше, чем удалось извлечь инородное тело из роговицы, оставление ножа в камере небезопасно для радужки и для хрусталика. В этом отношении некоторые преимущества имеет введение в камеру длинного копьевидного ножа ФМ (рис. 20), который проводят под осколком и затем концом его делают выкол в роговице с противоположной стороны (способ Кунта). Однако и при этом способе далеко не всегда возможно избежать во время операции проталкивания инородного тела из роговицы в переднюю камеру, на плоскость ножа. В этих случаях извлечь немагнитный осколок вместе с ножом довольно трудно.

Рис. 20. Схема двойного прокола роговицы длинным копьевидным ножом ФМ

Более щадящим представляется другой способ операции (Arlt, 1875), при котором обычный копьевидный нож после разреза извлекают и в переднюю камеру под инородное тело вводят плоскую катарактальную ложечку. Если при попытке удаления инородного тела иглой оно ускользнет в камеру и попадет в углубление ложечки, его легко можно извлечь из глаза вместе с ложечкой (Я. К. Варшавский, 1934).

Применяют также введение в переднюю камеру катарактального шпателя, который прижимается к инородному телу сзади при извлечении его иглой спереди (П. Е. Тихомиров, 1943; В. Д. Клейбс, 1945; А. Л. Клыкова, 1954; Duke-Elder, 1954). Преимуществом этого способа является то, что для введения шпателя можно ограничиться очень небольшим разрезом по лимбу. Такой способ операции более надежен в тех случаях, когда почти все инородное тело находится в глубоких слоях роговицы, а в камеру выступает лишь малая его часть. С помощью биомикроскопии (рис. 17) и гониоскопии это легко уточнить до операции.

Если же в камеру выстоит значительная часть осколка, вряд ли можно удержать его шпателем. В этих случаях более целесообразно сделать по лимбу разрез длиной 4—5 мм, что дает возможность ввести в переднюю камеру шпателевидный наконечник магнита или в случае надобности катарактальную ложечку (при немагнитном осколке).

Следует отметить, что хотя все такие ранения роговицы принято считать непрободными, правильнее было бы относить их к прободным ранениям, поскольку при этом раневой канал проходит насквозь через все слои роговицы.

Показания к извлечению инородных тел из склеры примерно такие же, как при инородных телах в роговице. Очень малые частицы камня, стекла, угля или пороха извлекать не следует, если они не вызывают воспалительной реакции. Осколки большого размера, вызывающие неприятные ощущения у больных и поддерживающие воспалительную реакцию, подлежат извлечению. То же относится к металлическим осколкам, легко окисляющимся (железо, медь и др.).

Извлечение инородных тел, фиксированных в эписклере и склере, производится следующим образом. Под конъюнктиву вводят 0,2—0,3 мл 1% раствора новокаина с адреналином. После небольшого разреза конъюнктивы склера обнажается, и инородное тело удаляется из эписклеры пинцетом. Осколки железа и стали извлекаются ручным магнитом или мощным электромагнитом.

Если инородное тело лежит в толще склеры, следует сделать над ним насечку в склере и, обнажив осколок, осторожно извлечь его. При этом может оказаться, что ранение склеры, диагносцированное как непрободное, является прободным: осколок, фиксированный в склере, внутренним концом прорезает сосудистую оболочку и сетчатку. Извлечение такого осколка иногда сопровождается появлением в ране стекловидного тела и внутренних оболочек глаза. Осторожно заправив оболочки в рану склеры, следует в случае ее зияния сразу же наложить на нее шов и произвести профилактическую диатермокоагуляцию склеры вокруг раны, чтобы предупредить возможное развитие отслойки сетчатки. Диатермокоагуляция не нужна, если рана в склере расположена впереди от ога serrata.

После извлечения инородного тела из склеры следует припудрить рану порошком растворимого альбуцида, наложить шов наконъюнктиву и закрыть глаз повязкой. Шов снимается через 4—5 дней, после чего раненый не нуждается в стационарном лечении. Если же рана в склере оказалась прободной, нужны бинокулярная повязка и строгий постельный режим в течение 7—10 дней (с целью профилактики отслойки сетчатки).

Исходы непрободных ранений роговицы и склеры как без инородных тел, так и при наличии их в большинстве случаев благоприятны. С остротой зрения выше 0,5 выписывается 60—85% больных (П. Е. Тихомиров, 1951; А. Г. Кроль, 1962). Исходы значительно ухудшаются, если ранение осложняется развитием гнойного кератита.

Заслуживают отдельного описания непрободные повреждения глазного яблока, вызываемые жалом пчелы или осы. При укусе пчелы или осы жало чаще проникает через веко и повреждает роговицу (или конъюнктиву и склеру), но может быть повреждение жалом непосредственно глазного яблока (Duke-Elder, 1954; и др.). Повреждение вызывает, как правило, очень сильную реакцию (хемоз, десквамацию эпителия роговицы, значительное помутнение и даже некроз стромы роговицы, иногда также иридоциклит, гипопион, образование передней полярной катаракты, вторичную глаукому). Лишь изредка описывались случаи сравнительно слабой реакции в виде ограниченного помутнения роговицы вокруг жала.

В. Л. Цветков и 3. В. Горлевская (1965) наблюдали за 2 года 8 случаев повреждений глазного яблока жалом пчелы. У нескольких больных было ужалено веко, но спустя 4—8 дней жало, пройдя через толщу века, повреждало роговицу и вызывало кератит. Зазубрины жала, обращенные остриями назад (т. е. к передней поверхности роговицы), затрудняли извлечение. Последнее удавалось произвести с помощью остроконечного пинцета Цветкова, после чего отек века и помутнение роговицы быстро исчезали. У больного, у которого была ужалена непосредственно роговица, развился ее абсцесс, а жало проникло частично в переднюю камеру. Его пришлось удалять не только из роговицы, но также ложечкой из передней камеры. Показано возможно более раннее извлечение жала. Это приводит к быстрому стиханию воспалительной реакции тканей глаза.

Н. К. Хачатурова (1960) обращает внимание на то, что в жале пчелы имеются два стилета (волоска), располагающиеся рядом друг с другом. У ее больного они выступали в переднюю камеру и были удалены через последнюю. После лоскутного разреза узким ножом Грефе лоскут был отвернут и оба стилета извлечены с задней поверхности роговицы плоским капсульным пинцетом. Наложен 1 шов на вершину лоскута.

Глава V

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 729 | Нарушение авторских прав