АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ТРАВМАТИЧЕСКАЯ ОТСЛОЙКА СЕТЧАТКИ

Травматическая (вторичная) отслойка сетчатки может образоваться как после прободного ранения, так и после контузии глазного яблока. Патологоанатомическое исследование глаз, ослепших и энуклеированных после ранений, показало, что тракционная отслойка сетчатки обнаруживается в них очень часто. Большая частота отслоек после наиболее тяжелых травм глаза связана, несомненно, с образованием в таких глазах грубых рубцовых изменений в стекловидном теле.

Значительно реже образуется вторичная травматическая отслойка сетчатки после менее тяжелых прободных ранений, когда глазное яблоко удается сохранить с частичной или даже с полной остротой зрения. По-видимому, небольшие осколки, прободающие оболочки глаза, оставляют в сетчатке отверстие столь малых размеров, что оно в большинстве случаев склеивается с подлежащей сосудистой оболочкой, закрывается и благодаря этому не приводит к образованию отслойки сетчатки.

В тех случаях, когда после таких ранений глаз небольшими осколками отслойка сетчатки все же возникает, это наблюдают не в первые дни после ранения, а лишь спустя несколько недель, месяцев и даже лет. В стекловидном теле нередко обнаруживаются соединительнотканные или глиозные тяжи. Иногда удается заметить, что такой тяж спаян с сетчаткой. Сморщивание (ретракция) этих тяжей и является, по-видимому, ведущим фактором в патогенезе вторичной отслойки сетчатки после проникающих и сквозных ранений глазного яблока. Однако проследить офтальмоскопически нежные тяжи в стекловидном теле на всем их протяжении до отслоенного участка сетчатки удается не во всех случаях.

В сетчатке нередко образуется разрыв клапанной, щелевидной или круглой формы в том месте, где она была спаяна с тяжем. Дегенеративные изменения в этом участке сетчатки способствуют образованию разрыва. Разрыв обнаруживается не во всех случаях травматической отслойки. Следует полагать, что сморщивание стекловидного тела после ранения может привести к отслойке сетчатки и без образования разрыва в ней.

Момент возникновения травматической (вторичной) отслойки сетчатки обычно обращает на себя внимание раненого в связи с внезапным и резким ухудшением зрения, которое до этого частично сохранялось и даже улучшалось в процессе лечения. Исключение составляют случаи, когда отслойка образуется в нижнемотделе сетчатки, на периферии ее, и увеличивается кверху настолько медленно, что центральное зрение долго отстается незатронутым. Не замечают момента возникновения отслойки сетчатки и те лица, у которых предметное зрение и до этого отсутствовало из-за помутнения глазных сред после ранения.

Нередко появление посттравматической отслойки сетчатки можно связать со значительным физическим напряжением во время работы, с падением, ушибом головы, сильным толчком. Анатомические изменения внутри глаза, образовавшиеся в результате ранее перенесенного проникающего ранения, создают условия, предрасполагающие к развитию отслойки сетчатки даже при относительно несильной повторной травме (сотрясение головы и глаза и др.).

Офтальмоскопическая диагностика травматической отслойки сетчатки представляет иногда некоторые трудности в связи с необходимостью дифференцировать отслойку сетчатки от часто сопутствующих ей очаговых помутнений в стекловидном теле, имеющих вид пленок или тяжей и расположенных на различной глубине. Рекомендуется обращать внимание на типичный для сетчатки ход сосудов, которые всегда имеются и в отслоенном ее участке. В швартах стекловидного тела таких сосудов нет: сосуды глазного дна, подходя к шварте, скрываются под ней.

Наличие помутнений в средах глаза и, в особенности, в стекловидном теле значительно затрудняет поиски разрыва или отрыва сетчатки. Тем не менее, эти поиски должны быть настойчивыми, методичными и, в случае надобности, повторными. Иногда разрыв в сетчатке удается найти лишь после того, как раненый полежит несколько дней на спине и отслойка частично приляжет. Этому способствует иммобилизация глаз с помощью бинокулярной повязки или дырчатых очков. Однако в большинстве случаев травматическая (тракционная) отслойка сетчатки оказывается ригидной, малоподвижной и не прилегает в указанных условиях.

Обнаружение разрыва в сетчатке улучшает прогноз оперативного вмешательства. Впрочем, отсутствие разрыва или отрыва сетчатки не является абсолютным противопоказанием к операции по поводу травматической отслойки.

При ригидной отслойке сетчатки операция может быть эффективной, если она производится по принципу укорочения склеры и вдавления в области отслойки с целью приближения склеры и сосудистой оболочки к отслоенному участку сетчатки (Д. И. Бе-резинская, 1963; Т. И. Брошевский, 1965; В. Е. Шевалев и Ю. Д. Бабанина, 1965; М. М. Краснов, 1966, и др.). Укорочение и вдавление склеры целесообразно производить в зоне расположения разрыва, если его удается обнаружить, либо в зоне наибольшего выстояния отслоенной сетчатки. Операцию выполняют по методу частичной резекции, вдавления или рифления склеры. В наиболее трудных случаях можно использовать метод кольцевого вдавления (циркляж). Во время операции производят диатермокоагуляцию склеры с целью закрыть или отбаррикадировать место разрыва в сетчатке. Обычно выпускают субретинальную жидкость. Если после этого сетчатка остается отслоенной, рекомендуют дополнить операцию введением в стекловидное тело воздуха или консервированного стекловидного тела, что нередко содействует расправлению складок отслоенной сетчатки и ее более полному прилеганию.

С той же целью предлагают вводить в стекловидное тело раствор гиалуроновой кислоты (Hruby, 1961) или ее препарат луронит (Г. Г. Бордюгова, 1966), а также силиконовую жидкость (Armaly, 1962; Gibis с соавт., 1962; С. Н. Федоров, В. Я. Бедило и В. Д. Захаров, 1965; В. В. Волков и И. А. Завьялов, 1968, и др.). Нужны длительные наблюдения над эффективностью таких имплантаций. При наблюдении за больными в течение 3 лет Watzke (1967) отметил, что улучшение, которое наблюдают после имплантации силиконовой жидкости, иногда оказывается нестойким.

В. В. Волков и И. А. Завьялов (1967) рекомендуют вместо выпускания субретинальной жидкости производить ее отсасывание и обратное введение в глаз (в полость стекловидного тела) с помощью сконструированной ими системы шприца и двух игл.

После операции необходим строгий постельный режим с бинокулярной повязкой в течение 10—12 дней, а в дальнейшем — ношение дырчатых (иммобилизирующих) очков в течение месяца.

Добиться полного прилегания тракционной отслойки сетчатки, развивающейся после проникающего ранения глаза, удается лишь в части случаев. Р. А. Гундорова (1963) сообщает о прилегании такой отслойки сетчатки у 8 из 15 больных, Л. Я. Снисаренко (1968) — у 3 из 15 больных.

Для лечения травматической отслойки сетчатки с гигантским разрывом или отрывом сетчатки от зубчатой линии и с заворачиванием оторванного края в сторону стекловидного тела в последние годы в глазной клинике Военно-медицинской академии был предложен оригинальный метод операции — ретиненклейзис (В. В. Волков и И. А. Завьялов, 1968). После надреза склеры (1 — 1,5 мм) на месте проекции нормального положения завернувшегося края сетчатки и наложения провизорного шва прокалываются глубокие слои склеры и сосудистая оболочка. В отверстие вводится тупоконечная канюля или цанговый пинцет Горбаня. Под контролем офтальмоскопа инструмент подводится к краю оторвавшейся сетчатки, который присасывают канюлей или захватывают цанговым пинцетом, подводят к проколу в склере и ущемляют в нем. Завязывают провизорный шов и производят несквозную диатермокоагуляцию склеры или криопексию вокруг места ретиненклейзиса. Этот метод операции представляет интерес и заслуживает дальнейшего изучения.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1059 | Нарушение авторских прав