АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДИАСКЛЕРАЛЬНЫЙ МЕТОД (ИЗВЛЕЧЕНИЕ ИЗ ЦИЛИАРНОГО ТЕЛА И ИЗ ЗАДНЕГО ОТДЕЛА ГЛАЗА)

Сущность диасклерального метода заключается в том, что осколки, расположенные в заднем отделе глаза и в цилиарном теле, извлекаются через разрез в склере, сделанный в соответствии с данными рентгенолокализации (как правило, наиболее близко к месту залегания осколка, на месте его проекции на склеру).

Так как после диасклеральной операции больной должен находиться на строгом постельном режиме, предоперационная подготовка должна быть такой же, как перед операцией по поводу катаракты или отслойки сетчатки (общая ванна, очищение кишечника, сладкий чай вместо ужина накануне операции и вместо завтрака в день операции).

Операция производится под капельной и ретробульбарной анестезией. Кроме того, вводится небольшое количество 2% раствора новокаина с адреналином под конъюнктиву в секторе будущего разреза склеры, а также к сухожилиям двух ближайших прямых мышц. Рекомендуется акинезия век. При локализации инородного тела далеко за экватором или при глубоком положении глазного яблока в глазнице целесообразно сделать временную наружную кантотомию, чтобы облегчить доступ к операционному полю.

В качестве примера такой диасклеральной операции ниже описывается техника вмешательства при локализации осколка в заднем отделе глаза, т. е. позади зоны цилиарного тела.

На лимбе наносят точечную метку острием анилинового карандаша или ножкой циркуля, смоченной в растворе бриллиантовой зелени, или тушью (рис. 92). Эта метка

Рис. 92. Диасклеральное извлечение инородного тела. Определение места разреза. Метки на лимбе (1) и на склере (2). Швы-ассистенты (а) на конъюнктиве. Уздечный шов (б) на мышце.

ядолжна указывать возможно точнее меридиан, на котором расположено в глазу инородное тело (по данным рентгеновских снимков или периметрии).

Веки разводят возможно шире немагнитным векорасширителем. В том секторе, где лежит осколок, производят разрез конъюнктивы глазного яблока концентрично лимбу, отступя от него на 8— 10 мм, в зависимости от глубины залегания осколка. Длина разреза от 10 до 20 мм (чем дальше кзади лежит осколок, тем шире нужен доступ к нему). Конъюнктива отсепаровывается: через задний край ее проводят две шелковые нити, которыми с помощью кровоостанавливающих пинцетов («москитов») слегка оттягивают этот край кзади (рис. 92, а) и обнажают нужный участок склеры («швы-ассистенты»). Сухожилия двух ближайших прямых мышц захватывают уздечными швами, помогающими поворачивать и удерживать глазное яблоко в нужном положении.

Циркулем откладывают расстояние от метки на лимбе по меридиану, соответствующее рентгеновским (или периметрическим) данным о глубине залегания инородного тела. На склере отмечают второй меткой положение осколка (см. рис. 92). Если осколок лежит далеко за лимбом (дальше 12 мм), мы делим расстояние от лимба на две части. Например, при глубине 18 мм мы вначале циркулем откладываем по меридиану первую часть (10 мм) и здесь делаем метку на склере, а затем от этой метки откладываем циркулем дальше кзади остальное количество миллиметров и здесь делаем третью метку (рис. 93). Все три метки должны лежать строго по меридиану, т. е. по линии, проходящей через центр роговицы.

Рис. 93 .Метки на лимбе (1) и на склере (2, 3), а — швы-ассистенты; б — уздечный шов на сухожилии прямой мышцы; в — шов, удерживающий тенотомированную прямую мышцу; г — дополнительные уздечные швы на склере; д —временная кантотомия

Такое дробное откладывание нужного расстояния по склере производится офтальмохирургом значительно легче и точнее с помощью нескольких коротких хорд, чем однократное откладывание того же расстояния в ране широко открытым циркулем (15—20 мм и больше). Следует отметить, что суммарная длина двух-трех коротких хорд приближается к длине дуги по склере.

Удобнее производить все измерения по склере не циркулем, а сконструированным нами простым и удобным инструментом — склерометром (рис. 94). Он позволяет откладывать линейные величины не по хорде, а по дуге. Склерометр состоит: а) из узкой стальной пластинки (2, 3), изогнутой по кривизне склеры и имеющей ширину 1 мм, толщину 0,7 мм и длину 18 мм, и б) рукоятки. Рукоятка прикреплена к пластинке так, что делит ее на две части: 12 и 6 мм. Более длинная часть, имеющая двух-миллиметровые деления, служит для наложения на склеру по нужному меридиану; при этом короткая часть ложится на роговицу (от лимба к центру). Рукоятка изогнута под углом, что делает склерометр особенно удобным в работе. Для наибольшей точности измерения рекомендуется укладывать дугу склерометра непосредственно на

Рис. 94. Склерометр Поляка. 1 — швы, оттягивающие края разреза конъюнктивы; 2 и 3 — склеральная и роговичная части дуги склерометра; 4 — рукоятка

склеру (а не на отсепарованную складку конъюнктивы). Для этого проводят дугу склерометра через прокол в конъюнктиве у лимба, сделанный на месте отметки нужного меридиана.

Можно ли откладывать по склере без всяких поправок ту величину глубины залегания осколка, которая была определена на боковой рентгенограмме? Это было бы неверно, так как на боковой рентгенограмме измеряется отстояние осколка от плоскости лимба по сагиттали (т. е. по перпендикуляру к плоскости лимба), а оно всегда меньше той же дистанции, измеренной по дуге склеры или короткой хорде (рис. 95).

Рис. 95. Расстояние от инородного тела (ин. т.) до плоскости; лимба по перпендикуляру (а), хорде (б) и по сумме двух хорд (б+в).

I. б>а; II. (б+а) >а

В связи с этим мы составили таблицу 11, в которой указаны величины отстояний от лимба по дуге склеры в мм, в зависимости от глубины расположения инородного тела от плоскости лимба(для глаз различного размера). На основании данных табл. 11 нетрудно определить место проекции внутриглазного осколка на склеру.

ТАБЛИЦА 11

Отстояние от лимба по склере (в мм) в зависимости от глубины расположения инородного тела от плоскости лимба (для глаз различного размера)

Если измерения производятся не склерометром (по дуге склеры), а циркулем (т. е. отложением одной или 2—3 коротких хорд, длиной не более 10 мм каждая), то следует уменьшать указанные в табл. 11 величины на 0,5—1 мм при глубине расположения осколка от плоскости лимба 6—14 мм; и на 1,5 мм — при более глубоком расположении инородного тела в глазу.

В ряде случаев может быть полезным производимое после отсепаровки конъюнктивы транссклеральное (или транспупиллярное) просвечивание глаза (см. стр. 138), дающее возможность увидеть на склере тень от инородного тела и уточнить место для разреза склеры.

Чтобы облегчить обнажение задних участков склеры и сделать их доступными для последующих манипуляций, нужно расширить глазную щель с помощью временной кантотомии и сильно повернуть глаз в противоположную сторону. Этот поворот облегчается следующим приемом (Г. Д. Поляк, 1935). По обе стороны от промежуточной метки на склере проводят через эписклеру по одной тонкой шелковой нити (отступя от метки на 4—5 мм). Концы их не завязывают, так как эти нити служат в качестве дополнительных уздечных швов, натягивая которые можно осуществить сильный поворот глазного яблока в нужную сторону (см. рис. 93, г).

В части случаев этот поворот облегчается путем временной тенотомии одной или двух прямых мышц. Сухожилие предварительно прошивается кетгутовой нитью на 2 иглах, отступя на 4 мм от прикрепления его к склере, после чего делается тенотомия. Остаток сухожилия на склере должен быть не меньше 2 мм. Через его основание проводится уздечный шов (в конце операции концы перерезанного сухожилия должны быть вновь соединены кетгутовым швом).

Наметив на склере место будущего разреза, производят вокруг этой метки 6—8 несквозных прижиганий склеры с помощью электрода для диатермокоагуляции (60 мА). При этом образуется кольцо светло-коричневых прижиганий радиусом 5—6 мм (рис. 96), которое должно служить для профилактики возможной после операции отслойки сетчатки (М. Е. Розенблюм, 1937, 1941). При локализации разреза склеры между экватором глаза и зубчатой линией, линия коагулятов должна иметь форму полукольцаили дуги, концы которой отстоят на 7—8 мм от лимба. Если осколок извлекают из цилиарного тела, профилактическая диатермокоагуляция склеры вообще не нужна.

Рис. 96. Диатермокоагуляция склеры (д.-к.) вокруг места предстоящего разреза (прочие обозначения как на рис. 93)

Чтобы предупредить зияние разреза в склере, следует заготовить до разреза тонкий кетгутовый или шелковый матрацный шов, который проводится через поверхностные слои склеры по обе стороны от линии будущего разреза, но не затягивается до конца операции (рис. 97).

При локализации разрыва далеко за экватором глаза иногда приходится отказываться от наложения шва (из-за технических трудностей).

Разрез в склере производят острым концом (или брюшком) малого скальпеля послойно, пока не покажется темная ткань сосудистой оболочки. Направление разреза — меридиональное. Длина его зависит от размеров удаляемого осколка и обычно колеблется в пределах 2—5 мм.

Рис. 97. Провизорный матрацный шов на склеру. Обозначения как на рис. 92

Для диасклерального выведения осколка из глаза к разрезу подносят наконечник магнита. Выше упоминалось, что в преобладающем большинстве случаев ферромагнит-ныи осколок удается извлечь из глаза с помощью постоянного магнита. В тех нечастых случаях, когда мощность постоянного магнита оказывается недостаточной, следует использовать внутриполюсный электромагнит. При этом нужно начинать с применения самого тонкого якоря и самого слабого тока электромагнита, включаемого через реостат. Такая осторожность необходима во избежание слишком резкого смещения осколка и избыточного повреждения тканей сетчатки и сосудистой оболочки при его выведении. В случае надобности ток постепенно усиливают и тонкий якорь магнита сменяют на более толстый, увеличивая притягивающую силу магнита до момента, пока осколок не покажется в ране.

При подведении магнита следует придавать ему такое положение, чтобы направление оси магнита совпадало с прямой линией, идущей от разреза в склере к инородному телу. Если магнит подводится неправильно, инородное тело может переместиться не к концу его, а в сторону корпуса магнита (Б. С. Бродский, 1954, 1963, и др.), т. е. не выйдет в разрез склеры, а передвинется внутри глаза и может при этом повредить его внутренние оболочки. Поэтому не следует продвигать магнит вдоль склеры к разрезу, расположенному за экватором глаза, а, наоборот, нужно до подведения магнита повернуть глазное яблоко таким образом, чтобы разрез в склере был доступен для правильного подведения к нему магнита. Рекомендуется заранее наметить, в каком положении следует держать магнит при поднесении его к глазному яблоку.

Экспериментальными исследованиями показано следующее. При приближении магнита к глазу продолговатый осколок, находящийся в стекловидном теле, устанавливается в таком направлении, что его длинная ось совпадает с направлением оси магнита. Вслед за этим осколок притягивается к наконечнику магнита. Постоянный магнит «Магнико» обладает наибольшей силой притяжения осколка при использовании более толстого (тупого) наконечника из имеющихся в комплекте (Б. С. Бродский, 1963).

При значительной длине осколка разрез в склере лучше делать в месте, соответствующем концу осколка, а не его середине. Если осколок имеет неодинаковую массу на концах, он может повернуться внутри глаза к магниту более массивным концом. Поэтому, во избежание излишней травмы, Г. А. Дугельный (1957) рекомендует делать разрез в склере, по возможности на проекции конца осколка, имеющего большую массу.

По данным Л. X. Шоттера, осколок хорошо притягивается к наконечнику магнита не только по направлению оси наконечника, но также в зоне «осевого пучка», т. е. узкого конического участка на продолжении оси магнита, в пределах которого линии магнитного притяжения сходятся к острию наконечника. Заслуживают внимания карты «хирургической топографии», разработанные Л. X. Шоттером (1968) для различных наконечников магнитов.

Для выведения осколка обычно нет надобности разрезать сосудистую и сетчатую оболочки: они настолько тонки, что в преобладающем большинстве случаев осколок сам легко прорезает их при выходе в рану. Лишь в отдельных случаях, когда крючковатый осколок запутывается в этих оболочках и тянет их за собой в разрез склеры, нужно с помощью шпателя и острия линейного скальпеля осторожно помочь выведению такого осколка (не убирая магнита).

Удалив осколок, затягивают нити провизорного матрацного шва и тем самым закрывают разрез в склере и прекращают истечение стекловидного тела, если оно появилось в ране. Затем снимают уздечные швы, затягивают шов на сухожилии мышцы (если была сделана тенотомия) и накладывают швы на конъюнктиву. В глаз впускают капли раствора альбуцида или левомицетина, а также раствор атропина и накладывают бинокулярную повязку. Первая перевязка нужна обычно через сутки.

Послеоперационный период в большинстве случаев протекает без выраженных обострений. Особенно спокойным он бывает, когда операция производится на невоспаленных глазах и при сохранившемся зрении.

После диасклеральной операции необходим строгий постельный режим в течение 7—10 дней с тем, чтобы предупредить развитие отслойки сетчатки. Швы с конъюнктивы снимаются через 5—6 дней. Бинокулярную повязку заменяют через 10 суток дырчатыми очками (рис. 98 и 99), которыми больной должен пользоваться не менее месяца (как после операции по поводу отслойки сетчатки). Лечение в стационаре должно продолжаться не менее 1 месяца. Возвращение к работе нельзя допускать раньше чем через 3 месяца после операции. Соблюдение этих условий важно для предупреждения послеоперационной отслойки сетчатки.

Рuc. 98. Дырчатые очки.

Рис. 99. Дырчатые очки по Горбато. На схеме — заготовка из картона

Описанная выше техника операции не представляет особых трудностей и легко осваивается офтальмохирургами. Технические трудности операции несколько увеличиваются, если осколок расположен далеко за экватором (больше 20 мм от лимба).

При большой величине осколков выведение их через меридиональный разрез может быть затруднено. В этих случаях рекомендуется сделать разрез в виде буквы Г (углом) или буквы П.

На рис. 100 видно, что при этом разрез получается лоскутный, а также показаны места вкола и выкола для проведения несквозных провизорных швов, накладываемых на склеру. При Г- и П-образных разрезах нужно сделать сперва несквозные надрезы склеры и провести провизорные швы в углах лоскутов, после чего разрезы склеры углубляются послойно и доходят до сосудистой оболочки.

Были предложены и другие формы разрезов склеры, в том числе в виде угла 30—60° (А. Я. Самойлов, 1947), а также разрез трепаном ФМ-Ш, имеющим 2—3 мм в диаметре (Б. С. Бродский, 1944).

Рис. 100. Схема лоскутных разрезов склеры. 1 — Г-образный; 2 — П-образный. Точками обозначено положение швов.

Профилактическую диатермокоагуляцию можно заменить осторожной гальвано- или термокаутеризацией краев склерального разреза после выведения осколка (по Н. И. Медведеву, 1940). По данным Т. И. Ерошевского (1954), а также И. А. Шарковского и В. А. Ефет (1960), хороший эффект дает также профилактическое прижигание места разреза на склере едким калием с последующей нейтрализацией 0,25% раствором уксусной кислоты.

Meyer-Schickerath (1959), Ullerich и Kamman (1970) и др. применяли с успехом фотокоагуляцию глазного дна в участках вокруг инородного тела.

В течение нескольких десятилетий до Великой Отечественной войны сторонники метода «переднего пути» отказывались от диасклерального метода и подчеркивали ряд серьезных его недостатков. К их числу относили обычно большую вероятность внутриглазных кровоизлияний и гнойного инфицирования стекловидного тела; возможность ущемления внутренних оболочек и стекловидного тела в склеральной ране; большую опасность развития вторичной отслойки сетчатки в результате повреждения ее во время операции, а также вследствие более сильной травматизации стекловидного тела и его сморщивания в дальнейшем.

Все эти возражения против диасклерального метода имели несомненное значение тогда, когда диасклеральная операция производилась по методу Hirschberg (1879), т. е. путем разреза всех оболочек глаза и введения наконечника слабого ручного магнита в глубь стекловидного тела.

Однако в последующем техника этой операций значительно и принципиально изменилась. Благодаря успехам рентгенодиагностики появилась возможность производить операцию точно на месте локализации осколка. При этом, как упоминалось, в большинстве случаев ограничиваются разрезом только склеры и подведением наконечника магнита к разрезу.

Инородное тело выводится чаще через неразрезанные сетчатую и сосудистую оболочки, которые, как и стекловидное тело, получают при этом несравненно меньшую травму, чем при выведении того же инородного тела из заднего отдела «длинным путем» (в переднюю камеру).

При тщательной асептике и осторожной технике операции опасность заноса инфекции внутрь глаза в настоящее время также потеряла свое значение. Если операция производится при хорошем зрении (0,8—1,0), оно, как правило, не снижается в связи с диасклеральной операцией.

Наиболее существенным возражением против диасклерального метода было то, что он чаще сопровождается отслойкой сетчатки после операции, чем метод «переднего пути». Это возражение в настоящее время также не оправдывается на практике.

Развитие отслойки сетчатки связано, насколько известно, либо с образованием тяжей в стекловидном теле и его сморщиванием, либо с разрывом ткани сетчатки. Однако изменения в стекловидном теле больше связаны с самим ранением и с пребыванием в глазу инородного тела, чем с диасклеральной операцией.

Что же касается разрыва или отверстия в сетчатке, которое образуется при выведении через нее инородного тела, то, как упоминалось выше, его в настоящее время обычно «изолируют» путем диатермокоагуляционного окружения или «закрывают» с помощью гальванокаутеризации краев склерального разреза. Оба способа предназначены для профилактики отслойки сетчатки. Применение антибиотиков за день до диасклеральной операции и затем в течение нескольких дней после операции оказывает хорошее влияние на течение иридоциклита, связанного с ранением и наличием в глазу инородного тела. Вместе с тем улучшается послеоперационное течение и исход операции.

Диасклеральный метод извлечения магнитных инородных тел из заднего отдела глаза является в нашей стране общепринятым примерно с 1944 г. По данным Thorpe (1963), то же имеет место в настоящее время в США.

Какова должна быть тактика офтальмохирурга при локализации магнитного осколка в цилиарном теле? В течение многих десятилетий ранения цилиарного тела при наличии в них осколка признавались наиболее тяжелыми (Lagrange и др.). Я. К. Варшавский писал (1934), что такие глаза обречены на гибель, что они угрожают развитием симпатического воспаления во втором глазу и что извлечение осколков из цилиарного тела «представляет большие трудности».

Однако незадолго до Великой Отечественной войны, во время и после войны советские офтальмологи заново изучили этот вопрос и пришли к противоположному выводу — не только о возможности, но и о полной целесообразности активного хирургического вмешательства при наличии инородных тел в цилиарном теле (М. Е. Розенблюм, 1940; А. А. Колен, 1942; Н. К. Иванов, 1944; И. Ф. Копп, 1944; И. В. Сергеев, 1946; В. А. Аврутова, 1950; Г. И. Колесникова, 1958; П. Г. Красников, 1958; Л. Л. Ус-тименко, 1966; И. А. Мустаев, 1967, и др.).

Диасклеральный метод извлечения осколков оказался наиболее щадящим и эффективным и при этой их локализации. Техника диасклерального извлечения магнитных осколков из цилиарного тела такая же, как и из отделов глаза, расположенных дальше кзади. Отличием является лишь то, что в области цилиарного тела нет нужды применять диатермокоагуляцию (или термокаустику) для профилактики отслойки сетчатки. Разрез конъюнктивы делают концентрично лимбу, отступя от него на 7—10 мм, отсепаровывают ее до лимба, накладывают провизорный матрацный шов на склеру, делают меридиональный разрез в склере на месте проекции залегания осколка. Остальной ход операции изложен выше.

Ввиду сложных анатомических отношений на границе переднего и заднего отделов глаза И. Н. Шевелев (1968) рекомендует выделить локализацию инородных тел, расположенных не далее 4 мм кзади от лимба, под названием «передней пограничной локализации» (имеется в виду граница между задним и передним отделами глаза). В таких случаях он уточняет рентгенолокализацию инородного тела на снимках, сделанных с пришиванием к склере свинцовой бирки и извлекает инородное тело через разрез склеры на месте, соответствующем кратчайшему геометрическому расстоянию от осколка. И. Н. Шевелев считает, что при «передней пограничной локализации» такой разрез склеры следует предпочесть разрезу соответственно проекции координат. Этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении.

Наилучшие результаты дает раннее извлечение осколков из цилиарного тела. Нужна максимальная точность их рентгенолокализации. В трудных случаях рекомендуется несколько расширить разрез в склере и сделать осторожную циклотомию с целью приближения наконечника магнита к осколку.

Если осколок извлекается в поздние сроки, иногда приходится рассекать окружающую его капсулу, что меньше травмирует ткани цилиарного тела, чем извлечение осколка вместе с капсулой. Рекомендуется иметь в виду, что при позднем извлечении осколков из цилиарного тела и, особенно, при малой их величине мощность постоянного магнита нередко оказывается недостаточной. Поэтому такие операции следует производить при наличии в операционной не только постоянного магнита, но и мощного электромагнита.

Результаты большого числа операций, произведенных в ряде отечественных клиник, показывают, что магнитные осколки удается извлечь из цилиарного тела в 90—96% случаев. По частоте непосредственного успеха операции и по визуальным его исходам извлечение магнитных осколков из цилиарного тела не уступает извлечению таких осколков из заднего отдела глаза.

Иногда (чаще при свежих ранениях) магнитное инородное тело находится в стекловидном теле в нефиксированном состоянии и легко в нем смещается при движении глаз. В этом можно убедиться путем офтальмоскопического просвечивания, если среды глаза достаточно прозрачны. При непрозрачных средах подвижность инородного тела можно установить с помощью дополнительных рентгеновских снимков.

Так как подвижный осколок не имеет стабильной локализации, целесообразно извлекать его магнитом через разрез в склере, сделанный в зоне наибольшего приближения осколка к ога serrata. Эта зона выявляется заранее при офтальмоскопии, произведенной при направлении взора возможно более книзу, или же с помощью рентгенографии (на боковом снимке, сделанном при аналогичных условиях).

Особого внимания заслуживает вопрос о том, как следует извлекать магнитный осколок, если он находится в задней труднодоступной области (дальше 19—20 мм от плоскости лимба), лежит пристеночно и неподвижен, т. е. не смещается в стекловидное тело при разных положениях головы и глаза. В таких случаях обычно нет возможности правильно поднести магнит к разрезу склеры, если сделать его на месте проекции инородного тела. Нельзя также перенести место разреза немного кпереди, что допустимо только при условии, если осколок находится в стекловидном теле (рис. 101, а), а не пристеночно. В последнем случае небольшое перемещение осколка к наконечнику магнита по короткой хорде неизбежно повредит на своем пути сетчатку и сосудистую оболочку (рис. 101, б).

Если осколок расположен пристеночно в задней труднодоступной области (к которой относится и папилломакулярная область), показан двухэтапный метод вмешательства (Б. Л. Поляк, 1951, 1957). На первом этапе следует перевести осколок с помощью якоря внутриполюсного электромагнита вперед, к зубчатой линии (рис. 101, в и г). При этом

Рис. 101. Выбор места разреза склеры при локализации осколка в труднодоступной области глаза. 1 — осколок; 2 и 3 — места разрезов склеры, а — осколок в стекловидном теле; б — осколок пристеночный, место разреза склеры (2) выбрано неправильно; в и г — такой же осколок, но место разреза (2) выбрано правильно.

этом осколок проходит не по короткой, а по длинной хорде, т. е. через стекловидное тело, без избыточного повреждения внутренних оболочек глаза. На втором этапе осколок легко извлекается через разрез склеры на месте новой локализации осколка в области зубчатой линии.

Если осколок виден на глазном дне, силу тока, необходимую для смещения его к зубчатой линии, легко дозировать. Осторожно «раскачивая» осколок под контролем офтальмоскопа, постепенно добиваются выведения его на новое место.

При невидимом осколке проверяют с помощью рентгеновских снимков, удалось ли сместить осколок вперед. Мы рекомендуем использовать для контроля в первую очередь транссклеральное (или транскорнеальное) просвечивание того участка ora serrata, к которому перемещали осколок.

Зная новую локализацию осколка, следует перейти ко второму этапу вмешательства — извлечению осколка через разрез склеры в области зубчатой линии.

Клиническая ценность такого двухэтапного метода вмешательства была подтверждена многолетними наблюдениями в клинике глазных болезней Военно-медицинской академии (А. И. Горбань и О. А. Джалиашвили, 1963; А. И. Михайлов, 1970).

Задача значительно осложняется в тех случаях, когда осколок, находящийся вблизи от заднего полюса глаза, так прочно удерживается окружающими тканями, что многократные попытки «раскачать» его и перевести вперед к зубчатой линии оказываются безуспешными. В последние годы появились предложения извлекать такие осколки с помощью специальных (внутриглазных) наконечников магнитов.

П. С. Плитас (1966) применил наконечник длиной 26 мм и диаметром 2,5 мм, приставляя его к мощному стержневому электромагниту Фолькмана и вводя в глаз через стекловидное тело почти до полного соприкосновения с осколком на дне глаза. При этом удалось извлечь 8 из 18 таких осколков.

В. В. Волков (1967, 1968) сконструировал интраокулярные удлиненные наконечники к постоянному магниту. Длина наконечников 20 мм, форма шпателевидная или цилиндрическая, диаметр от 0,5 до 3 мм. Автор вводит наконечник через небольшой разрез всех оболочек глаза в области плоской части цилиарного тела. Под офтальмоскопическим контролем наконечник проводится через стекловидное тело до прямого контакта с осколком. Важные условия для успеха операции — прозрачность глазных сред и возможность расширить зрачок. В глазной клинике ВМА им. С. М. Кирова внутриглазные осколки были извлечены таким способом из области заднего полюса глаза в 4 случаях из 7 (А. И. Михайлов, 1970), причем острота зрения у 2 больных повысилась и у одного — осталась без изменений (1,0).

В одном случае с помощью такого же удлиненного наконечника удалось извлечь осколок, пробивший хрусталик и задержавшийся у его заднего полюса. Ранее предпринятые попытки удаления этого осколка другими способами были безуспешными. И в этом случае острота зрения через 6 месяцев оставалась полной.

Экспериментальные исследования А. И. Михайлова (1968, 1970) показали, что постоянный магнит с внутриглазным наконечником В. В. Волкова, приближенный вплотную к небольшому осколку, притягивает его значительно сильнее, чем самый сильный якорь внутриполюсного электромагнита, если его конец отстоит от осколка на 20 мм (на длину внутриглазного наконечника).

Предлагаемая В. В. Волковым методика использования интраокулярных удлиненных магнитных наконечников безусловно заслуживает внимания и дальнейшего изучения при соответствующих показаниях.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1436 | Нарушение авторских прав