АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ТАКТИКА ОФТАЛЬМОХИРУРГА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ РАНЕНИЯ

Магнитное инородное тело в глазу при наличии большой проникающей раны. Если входное отверстие, произведенное попавшим внутрь глаза осколком, зияет и нуждается в срочном хирургическом закрытии, первоочередной и главной задачей следует считать обработку и закрытие раны роговичными или склеральными швами.

В случае невозможности в районной больнице сразу же сделать точную рештенолокализацию осколка, следует ограничиться зашиванием зияющей раны и эвакуировать пострадавшего в более крупный стационар, где через несколько дней можно будет выполнить магнитную операцию с соблюдением всех предосторожностей современной диасклеральной методики.

Если же условия в районной больнице позволяют офтальмологу произвести точную рентгенолокализацию и магнитную операцию, он должен оказать раненому офтальмохирургическую помощь в полном объеме в один прием. При этом извлечение осколка через рану допустимо лишь в тех нечастых случаях, когда осколок лежит вблизи от ее краев. В остальных случаях рана должна быть обработана и тщательно зашита, а осколок осторожно выведен через разрез в склере на месте его локализации. Закрытие раны роговичными (или склеральными) швами не препятствует второму моменту операции — диасклеральному извлечению осколка.

Следует, впрочем, напомнить, что в преобладающем большинстве случаев внутриглазные осколки, подлежащие магнитному извлечению, имеют небольшие размеры (до 2 мм) и что при таких ранениях входное отверстие обычно невелико и не нуждается в срочном зашивании.

Множественные инородные тела в одном глазу. При наличии в одном глазу нескольких магнитных инородных тел задача представляется не менее сложной. Установив возможно точнее локализацию каждого из осколков, следует выбрать один из них (лучше — самый крупный) и извлечь его через склеральный разрез на месте его локализации. Иногда при этом магнит извлекает не один осколок, а оба (или несколько).

Если же извлечен был только один осколок, нет смысла в тот же прием делать новые разрезы в склере на месте дооперационной локализации внутриглазных осколков, так как вовремя операции они могли сместиться. В этих случаях целее образно в последующем повторить рентгенолокализацию и делать вторую диасклеральную операцию в соответствии с данными новых снимков.

Менее обоснованным является стремление одновременно вывести два осколка через разрез в склере, нанесенный на среднем расстоянии между ними. Наблюдались случаи, когда этот прием заканчивался полной неудачей.

Инородные тела в обоих глазах. При наличии магнитных инородных тел в обоих глазах вряд ли может быть предложено шаблонное решение о том, оперировать ли срочно оба глаза или ограничиться сперва извлечением осколка из одного глаза. Общий принцип возможно более срочного извлечения инородных тел из глаза остается, конечно, в силе и при этих сложных обстоятельствах. Поэтому, если локализация осколков в каждом глазу точно определена и если операция, сделанная на одном глазу, прошла с полным успехом и без всяких осложнений, можно сразу же перейти к операции на втором глазу.

Имея в виду такую задачу, нужно при извлечении осколка из первого глаза применять постоянный магнит, стремясь не нарушить уже установленной локализации осколка во втором глазу. Если же операция на первом глазу потребовала использования мощного электромагнита, а также в случаях, когда извлечение осколка из первого глаза вообще не удалось и нет полной уверенности в магнитных его свойствах, нужно временно отложить вмешательство на втором глазу. Индивидуальный подход с учетом всех особенностей случая является единственно правильным в решении таких вопросов.

Инородное тело в глазу с хорошим или отличным зрением. Наличие осколка в глазу с хорошим или отличным зрением возлагает на офтальмохирурга особо высокую ответственность за исход операции. Операция показана и в этих случаях, так как осторожное выведение магнитного осколка гораздо меньше угрожает глазу, чем оставление его в глазу, могущее в дальнейшем вызвать тяжелый иридоциклит или сидероз. Только в случаях, когда очень малый осколок (до 1 мм) находится в единственно зрячем и к тому же спокойном глазу, лучше не спешить с операцией, а оставить раненого под длительным наблюдением офтальмолога, не допуская, конечно, развития явле­ний сидероза (контроль за сумеречным зрением, электроретинография, периодическая биомикроскопия).

И. Ф. Воробьев (1948) провел в годы войны наблюдения над 129 ранеными с неудаленными внутриглазными осколками (в 18 случаях наблюдение продолжалось от 7 месяцев до 3 лет) и пришел к выводу, что точечные осколки в ряде случаев можно не удалять.

О появлении признаков металлоза (сидероза или халькоза) сетчатки можно судить по изменениям электроретинограммы, причем эти изменения позволяют различать обратимые и необратимые поражения сетчатки (Кагре, 1958; Schmoger, 1959). Р. А. Гундорова, Э. К. Лосева и А. И. Богословский (1968) пришли к выводу, что изменения электроретинограмм, свидетельствующие о начинающемся сидерозе сетчатки, могут появляться раньше, тем характерные для сидероза изменения в роговице или хрусталике, и являются в таких случаях основанием для перехода от выжидательной тактики к операции извлечения внутриглазного осколка.

Инородное тело в слепом глазу с явлениями циклита. При наличии осколка в слепом глазу с явлениями иридоциклита, если со времени ранения прошло более 10—14 дней, показана, как правило, профилактическая энуклеакция, а не извлечение осколка. Однако в более ранние сроки следует начать с попытки извлечения инородного тела и лишь в случае неудачи или если глаз после операции не успокаивается, его нужно энуклеировать.

В тех случаях, когда слепой и болящий глаз с осколком внутри его является единственным, абсолютно показаны самые настойчивые попытки извлечь осколок независимо от срока, прошедшего после ранения. Нередко успешная операция приводит в таких случаях к успокоению глаза и его сохранению, а иногда даже и к восстановлению некоторой части зрения после рассасывания гемофтальма и после оптических операций (травматической катаракты и др.).

Инородное тело в «пограничной зоне» (в оболочках или вне глаза?). Если невозможно уточнить, находится ли осколок в оболочках глаза или вне его, в ряде случаев сомнения успешно разрешаются с помощью «пробной» операции (Б. Л. Поляк, 1947, 1951). Обнажение склеры в соответствующем месте сразу же уточняет диагноз. При отсутствии осколка вне глаза он либо просвечивает в оболочках, либо лежит внутри глаза. В обоих случаях магнитная операция абсолютно показана и производится с разрезом склеры по обычной методике.

Если же осколок лежит вне глаза близ склеры, его легко извлекают оттуда пинцетом или магнитом, а выходное раневое от­верстие, если оно зияет, закрывают склеральным швом. Так же следует поступать в тех случаях, когда обнаруживают осколок, застрявший между краями выходной раны склеры («неполное сквозное ранение», по Н. И. Медведеву).

Магнитное инородное тело в глазу после безуспешной диасклеральной операции. После диасклеральной операции с отрицательным результатом целесообразно с целью контроля провести повторную рентгенолокализацию (И. Э. Барбель, 1943). Если в результате операции положение инородного тела в глазу окажется изменившимся, следует признать его магнитным и сделать повторную диасклеральную операцию.

Глава X

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 496 | Нарушение авторских прав