АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ЭХОГРАФИЯ

Во время диасклеральной операции можно уточнить место проекции внутриглазного инородного тела на склеру. Для этой цели предложены различные методы. Они могут быть особенно полезны при извлечении немагнитных инородных тел, когда точная локализация особенно важна.

Локализационная диатермокоагуляция склеры (М. Е. Розенблюм, 1944б) производится шариковым электродом на месте предполагаемой проекции осколка, вычисленной при периметрии или при рентгенографии. Проверка с помощью офтальмоскопа показывает, совпал ли побелевший после коагуляции участок сетчатки с истинным положением осколка, и если имеется отклонение его, то в какую сторону и насколько (рис. 46). Это отклонение учитывается при производстве разреза в склере.

Рис. 46. Локализационная диатермокоагуляция по М.Е. Розенблюму.

На глазном дне вблизи от инородного тела виден беловатый очаг после коагуляции.

Метод трансиллюминации (Weve, Lindner) заключается в следующем. Обнажив склеру и повернув глаз пинцетом или уздечным швом в нужную сторону, оперирующий находит осколок на глазном дне с помощью офтальмоскопа. В этот момент в затемненной операционной можно увидеть на склере просвечивающее небольшое светлое пятно. Оно соответствует освещенному офтальмоскопом участку сетчатки вокруг осколка. В центре этого светлого пятна на склере ассистент ставит метку тушью или анилиновым карандашом.

Оба указанных метода имеют ограниченное применение, возможное только в случаях, когда внутриглазной осколок виден с помощью офтальмоскопа в оболочках глаза или вблизи от них и находится не слишком далеко кзади от экватора глаза.

Riebel (1966) сконструировал прибор, дающий возможность одновременно использовать обе описанные выше методики даже при локализации осколка в макулярной области. Прибор сконструирован по типу диасклеральной лампы, но заканчивается световодом, изогнутым по дуге (рис. 47). Это дает возможность приложить концевую площадку прибора (1) к любому месту склеры, в том числе и к заднему полюсу глаза. В центре площадки на конце световода имеется шаровидный диатермоэлектрод. Концевую площадку приставляют к склере на проекции инородного тела и невооруженным глазом (без офтальмоскопа) с 5—8 см смотрят в глаз, как при прямой офтальмоскопии. «Нащупывают»

Рис. 47. Прибор для просвечивания по Riebel.

Объяснение в тексте.

диафаноскопом место, где освещенный участок глазного дна совпадает с положением осколка, включают диатермоэлектрод и коагулируют склеру точно на месте проекции осколка.

В последние годы были рекомендованы другие методы просвечивания глаза, которые можно применить с успехом для диагностики внутриглазных инородных тел при непрозрачных средах глаза.

Метод транссклерального просвечивания детально разработан П. И. Лебеховым (1966, 1968в), который пользуется небольшой лампочкой на гибком стержне, предназначенной для освещения в глубине операционной раны (рис. 48)* (* Сходным методом пользуется Geinet (1965).). Исследование может быть ориентировочным или основным. Ориентировочное просвечивание глаза производится в тех случаях, когда клиническое и рентгенологическое исследование указывает на локализацию инородного тела впереди экватора глаза. В затемненной комнате вводят за веки анестезированного раненого глаза лампочку диаметром 2,4 мм со стороны, противоположной предполагаемому месту расположения внутриглазного осколка. При осмотре удается увидеть тень осколка даже через конъюнктиву, если он имеет достаточную величину и находится близко от оболочек глаза.

Рис. 48. Лампочка на гибком стержне.

Несравненно большее значение имеет основное исследование, которое производится уже во время диасклеральной операции. После широкого разреза конъюнктивы и обнажения склеры к ней подносят лампочку с противоположной стороны и выключают освещение в операционной. Тень внутриглазного осколка иногда обнаруживается на склере сразу или после нескольких поисковых смещений лампочки. Тень не видна в тех случаях, когда осколок отстоит от стенки глаза более, чем на 3—4 мм. Но если с помощью ручного или мощного магнита удается приблизить осколок к внутренним оболочкам глаза, появляется отчетливая тень осколка на склере.

Когда осколок (магнитный или немагнитный) расположен в глазу пристеночно, он дает отчетливую тень даже при малых его размерах (0,5—1 мм). Если осколок находится далеко от лимба (15—20 мм), рекомендуется при обнажении склеры производить временную тенотомию одной или двух прямых мышц.

П. И. Лебехов считает, что транссклеральное просвечивание, будучи простым по технике, позволяет точно определять проекцию осколка на склеру и место разреза при диасклеральной операции. Это особенно важно при удалении из глаза немагнитных инородных тел, а также очень малых осколков. Е. О. Ривкина (1968) дает весьма положительную оценку этому методу.

Просвечивание оболочек глаза можно производить также через зрачок. Метод транспупиллярного просвечивания для обнаружения пристеночно расположенных инородных тел был предложен Leopold (1959). Н. А. Ушаков (1968б) улучшил методику этого исследования. Он применяет насадку, изготовленную из диафаноскопического приспособления к электрическому офтальмоскопу.

Заостренная часть стеклянного конуса срезается так, чтобы насадка заканчивалась гладкой площадкой диаметром 10 мм. На нее надевают кольцо (муфту) из резиновой трубки длиной 10 мм с гладкими краями (рис. 49).

Рис. 49. Диафаноскопическая насадка (по Н. А. Ушакову ). 1 — стеклянный конус; 2 — отшлифованная площадка конуса; 3 — кольцо из резиновой трубки.

Рекомендуется иметь достаточно яркую лампочку в электрическом офтальмоскопе. Просвечивание производится в темной комнате. Насадку, конец которой смягчен резиновым кольцом, помещают на лимб. Свет от лампочки проникает через расширенный зрачок внутрь глаза, оболочки глаза хорошо просвечиваются до зоны экватора. На операционном столе (после обнажения склеры и отведения глазного яблока) удается осмотреть просвечивающую область склеры в различных отделах глаза до 14—18 мм от лимба. Н. А. Ушаков отмечает, что транспупиллярное просвечивание дает яркое свечение оболочек глаза, благодаря чему хорошо видны мелкие инородные тела, расположенные в переднем отделе глаза у его оболочек.

А. И. Михайлов (1970) отмечает, что если осколок находится в оболочках глаза или плотно прилежит к ним, наиболее эффективным является транскорнеальное просвечивание. При некотором отстоянии осколка от оболочек глаза необходимо контрлатеральное просвечивание: транскорнеальное — при расположении осколка за экватором, транссклеральное — при локализации его в преэкваториальной области.

На кафедрах офтальмологии и физики Военно-медицинской академии был сконструирован инфракрасный диагностический прибор, а также приспособления к щелевой лампе ЩЛ-56 (рис. 50) для инфракрасной биомикроскопии (Я. М. Барановский, Б. Л. Поляк и В. Г. Шиляев). С помощью этих приборов оказалось возможным обнаружить в инфракрасных лучах инородные тела в мутном хрусталике, а также в передней камере при мутной роговице (В. С. Красновидов, Я. М. Барановский, В. В. Ильин, 1966). Исследование в инфракрасных лучах проводится в сильно затемненном помещении. В этих условиях зрачки оказываются естественно расширенными, а светобоязнь и блефароспазм исчезают. Для обнаружения и локализации внутриглазных инородных тел в последние годы испытывается также метод ультразвуковой эхографии (Mundt, Hughes, 1956; Oksala, Lehtinen, 1957—1964; Ф. Е. Фридман, 1965; Л. Л. Устименко, 1965,1967а, б; Р. К. Мармур и 3. М. Скрипниченко, 1968, и др.).

Для применения в офтальмологии ультразвукового излучателя нужно специальное приспособление, с помощью которого можно получить запись эхограммы. На ней хорошо видны в виде пиков импульсы отражений ультразвуковых вола от различных тканей и сред глаза. Пики на эхограмме соответствуют границам сред глаза, имеющих различную плотность: роговой оболочки, передней и задней поверхности хрусталика, а также задней

Рис. 50. Приспособления к щелевой лампе для инфракрасной биомикроскопии. 1 — бинокулярный микроскоп; 2 — бинокледержатель; 3 —электроннооптический преобразователь; 4 — инфракрасный фильтр.

стенки глаза (глазного дна). При наличии внутри глаза опухоли, отслойки сетчатки, кровоизлияния, различных инородных тел можно обнаружить на эхограмме дополнительные пики. Установлено, что с помощью ультразвуковой диагностики удается обнаружить внутри глаза и такие инородные тела, которые не дают тени на рентгенограммах (осколки стекла, камня, дерева, алюминия, пластмасс). Наличие патологического пика на эхограмме дает представление о величине и глубине залегания осколка в глазу. Это особенно важно при помутнении сред глаза, когда осколки, невидимые на рентгенограммах, не могут быть обнаружены также с помощью обычных клинических методов исследования.

Ультразвуковая диагностика небольших внутриглазных инородных тел представляет иногда большие трудности. Поиски дополнительных эхо-пиков необходимо проводить очень тщательно, направляя излучение в глаз со многих точек и при различных углах наклона излучателя. Эхо-пик инородного тела исчезает даже при незначительном изменении положения излучателя. Инородное тело не удается выявить, если оно меньше 0,5—1 мм, а также в тех случаях, когда оно расположено близко (1—1,5 мм) от глазного дна или поверхностей хрусталика, с эхо-пиками которых сливается в таких случаях эхо-пик инородного тела. Иногда мешает ультразвуковой диагностике внутриглазных инородных тел наличие в глазу кровоизлияния или экссудата, также дающих добавочные эхо-пики.

Ультразвуковой метод не может заменить рентгенодиагностику внутриглазных инородных тел (Runyan, Penner, 1969; Cowden, Ru-nyan, 1969, и др.). Он рекомендуется в настоящее время как дополнение к другим (клиническим и рентгенологическим) методам диагностики локализации инородных тел в глазу.

А. М. Водовозов, И. А. Куликов и Г. Е. Шевяков (1966) используют ультразвуковую методику не только до операции, но также во время диасклерального извлечения внутриглазного инородного тела. Предварительно выясняется район локализации инородного тела с помощью рентгенографии и ультразвукового определения размеров глаза. После обнажения склеры на ней отмечают краской точку, соответствующую рассчитанным координатам локализации осколка. К обильно смоченной физиологическим раствором склере приставляют щуп ультразвукового прибора. Медленно перемещая щуп по склере к ранее окрашенной точке с разных сторон, определяют место на склере, с которого получают эхо-пик. Таким образом уточняют местоположение инородного тела и глубину его отстояния от склеры на месте предстоящего разреза склеры. Авторы назвали этот метод исследования ультразвуковой локацией (в отличие от описанного выше метода ультразвуковой локализации внутриглазных инородных тел). Иногда метод локации может, по мнению авторов, существенно уточнить местонахождение инородного тела. По сравнению с тем, что было определено до операции, разница в отдельных случаях достигала 4—5 мм.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 652 | Нарушение авторских прав