АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

РЕНТГЕНОЛОКАЛИЗАЦИЯ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ В ГЛАЗУ ПРИ СВЕЖИХ РАНЕНИЯХ С ЗИЯНИЕМ РАНЫ ИЛИ ХЕМОЗОМ

Индикация висмутовой кашицей или шпильками-индикаторами и свежих ранениях глаза наличие зияющей раны, а также хемоз нередко мешают наложению протеза-индикатора на раненый глаз. В этих условиях протез плохо присасывается и легко смещается время снимка, вследствие чего приходится обращаться к другим методам индикации лимба или центра роговицы. Наиболее известен метод индикации лимба на 6 и 12 часах висмутовой кашицей по Балтину.

В глазной клинике Военно-медицинской академии висмутовую кашицу приготовляют не на вазелине, а на рентгеноконтрастном препарате — йодолиполе* (* Предложение рентгенотехника М. С. Путровой: 1 часть порошка азотнокислого висмута тщательно растирается с 1 частью йодолипола.).

Кашица наносится с конца пуговчатого зонда при наложенном векорасширителе (лучше из пластмассы). Нужна предварительная тренировка раненого для сохранения неподвижности глаза во время снимка. Затем производятся снимки в двух проекциях, как обычно по методу Комберга — Балтина. На переднем снимке соединяют линией тени от висмутовых точек и, разделив эту линию пополам, находят проекцию центра или сагиттальной оси глаза. На боковом снимке линия, соединяющая тени висмутовых точек, соответствует проекции плоскости лимба.

Так как висмутовая кашица в области лимба на 12 и 6 часах довольно часто расползается по глазу, удобнее накладывать одну висмутовую точку на центр роговицы. Взор раненого при боковом снимке должен быть направлен параллельно верхнему краю кассеты. Это дает возможность провести линию лимба на боковом снимке параллельно переднему краю пленки, отступя на 2,5 мм кзади от тени висмутовой точки.

А. М. Водовозов (1954) предложил маркировку лимба с помощью сернокислого бария или висмута, предварительно смешанного с нитроклеем или коллодием. Небольшие количества этой смеси наносят на вырезанные из папиросной бумаги маленькие полудиски.

После высыхания контрастная масса оказывается хорошо фиксированной на бумаге. Автор отмечает, что такие индикаторы, наложенные пинцетом на область лимба (на 12 и на 6 часах), плотно прилипают к роговице, не размыкаются слезной жидкостью и не смещаются при движениях глазного яблока.

Можно также использовать для индикации лимба при свежих ранениях предложенные нами малые остроконечные шпильки-индикаторы из нержавеющей тонкой проволочки, по форме сходные с буквой Т (рис. 70). Длина шпильки-индикатора 6 мм, длина ее поперечной части 4 мм. Под местной капельной анестезией шпильки легко вводятся с помощью анатомического пинцета под конъюнктиву у лимба на 3 и 9 часах, причем длинник

Рис. 70. Шпильки-индикаторы Поляка, введенные под конъюнктиву у лимба на меридиане 3 и 9 часов.

шпильки направляется строго по горизонтальному меридиану (см. рис. 70). Введение и выведение этих шпилек возможно и без векорасширителя. По точности получаемых результатов этот метод не уступает методу рентгенографии с протезом Балтина и может заменить его в тех случаях, когда протез наложить невозможно, например при свежих ранениях или хемозе (рис. 71, 72, 73).

Маркировка глазного яблока висмутовой кашицей, индикаторами Водовозова и особенно нашими шпильками пригодна и для аксиального снимка; при этом расчет локализации инородных тел производится так же, как при аксиальном снимке по способу Абалихина — Пивоварова.

Рис. 71. Передний снимок с использованием шпилек-индикаторов.

Рис. 72. Боковой снимок с использованием шпилек-индикаторов.

Рис. 73. Аксиальный снимок с использованием шпилек-индикаторов.

На боковом снимке, сделанном с висмутовой кашицей или шпильками-индикато-рами, необходимо правильно обозначить направление сагиттальной оси глаза. В клинике Военно-медицинской академии используется для этой цели следующий простой прием (А. И. Горбань). При производстве бокового снимка взор фиксируется в направлении, параллельном верхнему краю кассеты. Соответственно этому на снимке сагиттальная ось глаза должна быть воспроизведена параллельно верхнему краю пленки (учитывается, что края пленки в кассете параллельны краям кассеты).

Сходное требование предъявляется и к аксиальным снимкам с индикаторами, которые не дают хотя бы двух точек на линии лимба (висмутовая точка на центре роговицы). При этом взор раненого должен ориентироваться строго перпендикулярно к переднему краю кассеты.

Рентгеноанатомический метод Майковой-Строгановой. Рентгенологом В. С. Майковой-Строгановой (1943—1945) был впервые разработан рентгеноанатомический метод определения локализации инородных тел в глазу и глазнице. Взамен протеза-индикатора при этом используются анатомические ориентиры на обзорных снимках (костные пункты и контуры мягких тканей).

По данным В. С. Майковой-Строгановой, на переднем снимке верхний край глазного яблока проецируется на уровне лобно-носового шва; глазное яблоко всегда располагается кнутри от margo zygomaticus*(* Термин предложен В. С. Майковой-Строгановой взамен «linea innonji-nata».) большого крыла основной кости. На боковом снимке положение заднего полюса глазного яблока соответствует примерно заднему краю proc. fronto-sphenoidalis скуловой кости. Задняя треть глазного яблока прикрыта этим отростком (следовательно, глазное яблоко выстоит кпереди от латерального края глазницы на две трети своей величины). Глазное яблоко располагается в глазнице чуть ближе к верхнему ее краю, чем к нижнему.

При чтении переднего обзорного снимка В. С. Майкова-Строганова прикладывает к нему на фоне глазницы целлулоидную переднюю схему-измеритель Балтика и, слегка децентрировав ее кверху, определяет меридиан, на котором лежит осколок, и отстояние его от сагиттальной оси глаза (рис. 74)** (** На рис. 74 и 75 показано положение на переднем и боковом снимках - измерителей Балтина — Поляка.).

Рис. 74. Ретгеноанатомический метод Майковой-Строгановой. Схема переднего снимка с наложенной измерительной сеткой.

К боковому снимку прикладывают боковую схему-измеритель Балтина так, чтобы изображение глаза на схеме своим задним краем совпало с задним краем proc. fronto-sphenoidalis скуловой кости (рис. 75). При этом нужно слегка децентрировать схему кверху, а сагиттальная ось ее должна быть направлена, согласно рекомендации автора, на проекцию planum sphenoidale. Установив схему, определяют глубину залегания инородного тела (отстояние его от плоскости лимба).

Рис. 75. Рентгеноанатомический метод. Схема бокового снимка.

Рентгеноанатомический метод анализа обзорных снимков по костным контурам может быть применен в том случае, если эти снимки вполне доброкачественны в смысле правильной укладки и четкости контуров (см. ниже).

Если наружные края обеих глазниц значительно расходятся на боковом снимке, пользоваться ими как ориентирами для обозначения заднего края глазного яблока невозможно (рис. 76). Небольшие расхождения теней (до 5 мм) часто имеют место. В этих случаях боковую схему следует прикладывать к снимку так, чтобы задний край схемы глазного яблока пришелся между задними краями ргос. fronto-sphenoidalis обеих скуловых костей (ближе к ориентиру прилежащей глазницы).

Рис. 76. Боковой снимок при неправильной укладке раненого (тени скуловых костей значительно разошлись).

На хороших снимках удается получить некоторые ориентиры и со стороны мягких тканей. На боковом снимке часто видна тень обоих век и глазная щель между ними.

Проверка рентгеновских данных при операциях (И. Э. Барбель, а также Б. Л. Поляк, Б. С. Бродский, М. И. Чичинадзе с соавт. и др.) позволяет дать положительную оценку рентгено-анатомическому методу, который находит применение при свежих ранениях, когда нельзя воспользоваться протезом Балтина (зияющая рана, хемоз и др.). Однако в том виде, который был разработан В. С. Майковой-Строгановой, рентгеноанатомический метод имеет ряд недостатков, могущих быть источником ошибочных заключений.

Для более точной рентгенолокализации внутриглазных инородных тел следовало улучшить технику снимков, производимых без индикации глазного яблока, пересмотреть относительную ценность ориентиров (костей и мягких тканей), разработать улучшенные методы контроля за направлением взора раненого в момент рентгенографии.

Необходимые для этого исследования были выполнены в послевоенные годы на кафедре Военно-медицинской академии (Б. Л. Поляк, А. И. Горбань).

С целью улучшения обзорных снимков глазниц и превращения их в «обзорно-локализационные», мы внесли в метод Майковой-Строгановой следующие изменения.

1. И передней, и боковой снимки мы производим при фокусном расстоянии в 60 см и центрируем трубку во время переднего снимка над поврежденной глазницей (как это предусмотрено в методе Комберга — Балтика).

2. Чтобы обеспечить правильную реконструкцию сагиттальной оси глаза на боковом снимке, взор раненого во время снимка фиксируется параллельно верхнему краю кассеты; в последующем линия оси проводится параллельно верхнему краю пленки.

3. Пользуясь столиком Горбаня или приспособлением для снимков в сидячем положении, мы имеем возможность следить за направлением взора раненого в момент переднего снимка.

4. Для облегчения анализа снимков нами было предложено производить их расчерчивание (как в методе Комберга — Балтина). Весьма целесообразно также еще до расчетов пометить карандашом те из костных ориентиров, которые иногда плохо контурируются на рентгенограммах (на боковом снимке — дно глазницы, крышу ее и задний край лобно-скулового отростка, прилегавшего к кассете; на переднем снимке — внутреннюю и нижнюю стенки глазницы).

5. Поскольку в ряде случаев костные ориентиры являются недостаточно надежными, следует уделить особое внимание анализу ориентиров мягких тканей. В тех нередких случаях, когда на боковом снимке видна тень век и глазной щели, всегда может быть обнаружен и дугообразный контур роговицы, располагающийся впереди угла Глазной щели (или на 2—2,5 мм, кзади от переднего края тени век). Контур тени роговицы полезно пометить карандашом. Правильно «вписывая» передний контур боковой схемы-измерителя в контур роговицы на снимке, можно получить точные цифры отстояния инородного тела от плоскости лимба.

6. Имеется возможность проверить, было ли направление взора раненого правильным при переднем снимке. А. И. Горбань обнаружил слабые контуры глазной щели на большинстве передних снимков глазниц, причем оказалось, что форма глазной щели на рентгенограмме зависит от положения глаз во время снимка (рис. 77). Если раненый смотрит правильно (перпендикулярно к пленке), глазные щели контурируются в средней зоне глазниц в виде более темных участков веретенообразной формы (длиной около 24 мм и высотой от 4 до 10 мм). Такой контур глазной щели располагается почти горизонтально. Край верхнего века изогнут при этом несколько больше, чем край нижнего века (рис. 77, А).

Рис. 77. Форма контуров глазной щели на передней рентгенограмме глазниц при различном направлении взора исследуемого. Схемы А, Б, В, Г — пояснения в тексте.

Если контур нижнего века уплощается (рис. 77, Б) или изгибается дугой кверху (рис. 77, В), таким передним снимком нельзя пользоваться для точного расчета локализаций инородного тела, так как это свидетельствует об отклонении глаз кверху. Не рекомендуется пользоваться и таким снимком, на котором глазные щели проецируются в виде узких полосок (рис. 77, Г). В таких случаях нельзя с уверенностью решить, был ли взор правильно фиксирован во время снимка или имело место отклонение глазных яблок кверху вследствие полного смыкания век.

7. Анализ контуров глазной щели на переднем снимке не только помогает обнаружить непригодность рентгенограмм для расчета, но и дает некоторые ориентиры для более точного нанесения проекции центра глаза на снимок: сагиттальная ось глаза проецируется на правильный передний снимок примерно на 1—2 мм выше середины линии, соединяющей углы контуров глазной щели.

Необходимым условием для получения контуров глазной щели на обоих снимках является полная неподвижность век при рентгенографии (раненого следует инструктировать и тренировать).

8. Тень переднего отдела глазного яблока (и верхнего века) удается получить и на аксиальных снимках при достаточной пневматизации лобных пазух. Этим в отдельных случаях можно воспользоваться для расчета локализации инородных тел по боковому и аксиальному обзорным снимкам путем «вписывания» контуров соответствующих схем-измерителей в контуры роговицы на обоих снимках (А. И. Горбань). Дополнительным требованием к такому аксиальному снимку является ориентировка взора раненого во время снимка не только горизонтально, но еще и параллельно боковому краю кассеты. Это облегчает правильную реконструкцию направления сагиттальной оси на аксиальном снимке: ось пойдет параллельно боковому краю пленки.

Мы считаем нужным повторно подчеркнуть, что, применяя рентгеноанатомический метод локализации инородных тел в глазу, необходимо во время снимка особенно тщательно следить за направлением и фиксацией взора исследуемого. В записи рентгенолога должно быть особо отмечено, хорошо ли исследуемый фиксировал взор во время снимков.

Таким образом, для случаев свежих ранений с хемозом, зиянием раны и др. можно рекомендовать сейчас три метода рентгенолокализации, разработанных советскими авторами:

1. метод Балтина с отметкой лимба (или вершины роговицы) висмутовой кашицей;

2. отметки лимба шпильками-индикаторами Поляка и

3. рентгеноанатомический метод Майковой-Строгановой с указанными выше изменениями.

Они удачно дополняют друг друга. Рентгеноанатомический метод оказывается необходимым, если большое зияние раны не Дает возможности использовать первые два метода с индикацией лимба.

Для той же цели могли бы служить различные бесконтактные методики, не требующие наложения на глаз индикатора (Sweet, 1909; С. Н. Смирнов, 1956; Р. М. Маткович, 1958, и др.). Однако точность исследования с помощью бесконтактных методик является недостаточной (А. И. Горбань, 1960, и др.).

«ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ» И КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ

В тех случаях, когда тень инородного тела лежит на снимке близко от пределов глаза, нельзя быть уверенным в том, находится ли оно внутри глаза или вне его. Нередко удается разрешить сомнения с помощью так называемых снимков с движениями глаз («физиологические» методы), при которых проверяют, смещается ли тень инородного тела при перемене положения глаза.

Наиболее популярным из этих методов был до недавнего времени метод Головина — Келера. Однако он нередко приводит к ошибочным выводам. Были предложены другие «физиологические» методы (Б. И. Фарберов, И. А. Кореневич), а также методы комбинированные, при которых перемена положения глаза сочетается с применением тех или иных индикаторов глазного яблока. Таковы методы, предложенные Л. В. Фунштейном и Ф. Ф. Сорокиным (1941); Н. И. Медведевым (19416); Л. Ф. Парадоксовым (1941); Б. В. Протопоповым (1945); Д. Я. Богатиным (1946).

Из них наиболее удобным и точным является, по-видимому, метод Фунштейна — Сорокина. Производятся два боковых снимка с протезом Балтика, причем голова исследуемого укладывается на туннельную кассету и может сохранять благодаря этому неподвижное положение во время производства обоих снимков. Первый боковой снимок производится при взгляде кверху на 30— 40°, затем кассета в туннеле сменяется и сразу же производится второй снимок, но уже при взгляде книзу на 30—40°. Плотно присосавшийся к глазу протез перемещается при этом движении вместе с глазом (рис. 78 и 79). Нужно следить, чтобы сагиттальная (вертикальная) плоскость глаза смещалась параллельно плоскости кассеты.

Если инородное тело фиксировано внутри глаза или в его оболочках, то оно перемещается в полном соответствии с тем поворотом, которое сделали глазное яблоко и протез. Чтобы убедиться в этом, нужно на фоне негатоскопа (или открытой лампы) наложить второй боковой снимок на первый таким образом, чтобы тени обоих протезов совместились. При этом две тени одного и того же инородного тела также совмещаются или расходятся всего на 1—2 мм.

Если тени инородного тела при совмещении теней протеза расходятся значительно, осколок располагается вне глаза. В таких случаях желательно выяснить, находится ли осколок в подвижных тканях глазницы (в мышцах и т. д.) или в неподвижных структурах. С

Рис. 78. Боковой снимок с Рис. 79. Боковой снимок с протезом -

протезом-индикатором при -индикатором при взгляде книзу.

взгляде кверху. 1, 2 — тени Тень осколка (2) сместилась в точном

осколков. соответствии со смещением протеза; тень

осколка (1) почти не сместилась (этот осколок находится вне глаза).

этой целью следует повторно совместить оба снимка, но уже так, чтобы совпали костные контуры (наружные края глазницы, лобные пазухи и т. д.). Если при этом тени инородного тела совпадут — значит, оно оставалось совершенно неподвижным при повороте глаза. В противном случае делается вывод о расположении инородного тела в подвижных внеглазных структурах глазницы, связанных с глазным яблоком. Такие инородные тела смещаются при повороте глаза, но не столь закономерно, как внутриглазные осколки.

Если инородное тело локализуется близко к меридиану 3—9 часов, целесообразно изменить метод Фунштейна — Сорокина и делать два аксиальных снимка с протезом Балтика на туннельной кассете: первый — при взгляде кнаружи, второй — при взгляде к носу (А. И. Горбань).

При свежих ранениях, когда наложение протеза Балтина возможно, рекомендуется использовать наши шпильки-индикаторы, которыми отмечается область лимба на 12 и 6 часах, после чего производятся два боковых снимка на туннельной кассете.

Метод Фунштейна — Сорокина особенно ценен при ранениях с множественными осколками в глазу и в глазнице, так как он в ряде случаев сразу же позволяет дифференцировать осколки внутриглазные от расположенных вне глаза (Б. Л. Поляк, 1941; С. В. Виноградов, 1943; Н. С. Рохлин, 1945).

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 553 | Нарушение авторских прав