АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛИНИЧЕСКАЯ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Клинические методы диагностики ранений глазницы включают в себя тщательный осмотр не только области самой глазницы, но также лица, головы, шеи, а в части случаев и других частей тела.

Кровоизлияние под кожу век поврежденной глазницы иногда распространяется в сторону переносья и под кожу век противоположной стороны («симптом очков»). Если этот симптом обнаруживается в течение первых часов после ранения, он может быть свидетельством кровоизлияния в глазницу. Позднее появление «симптома очков» (через сутки и позже) является признаком перелома основания черепа.

Если рана в области глазницы зияет, в ней иногда можно увидеть повреждение костного края или обломки кости. Значительно чаще повреждение кости определяется при зондировании раны, которое должно производиться весьма осторожно, чтобы конец зонда не проник в полость черепа.

Бережная пальпация области раны иногда дает возможность обнаружить костную крепитацию. Если при ощупывании припухших век выявляют воздушную крепитацию, это указывает на нали­чие подкожной эмфиземы — признака перелома костных стенок придаточных пазух носа.

Поскольку при ранении глазницы сильно повреждаются, как правило, глазное яблоко, глазные мышцы и нервы, в том числе и зрительный нерв, во всех случаях необходимо клинически исследовать положение глазного яблока в глазнице (имеется ли экзофтальм или энофтальм), подвижность глазного яблока во всех направлениях, состояние глазных сред и глазного дна. Следует проверить чувствительность роговицы, а также кожную чувствительность век и окружающих частей.

Обнаружение экзофтальма указывает обычно на то, что в ретробульбарном пространстве имеется гематома. Наличие за глазом крупного осколка кости или инородного тела также может вызвать смещение глазного яблока кпереди и в других направлениях, в зависимости от локализации осколка.

Подвижность глаза может быть нарушена не только из-за наличия в глазнице механического препятствия, но и в результате повреждения наружных глазных мышц и соответствующих нервов.

Западение глазного яблока (энофтальм) наблюдается значительно реже и может быть следствием увеличения полости глазницы из-за расхождения или значительного дефекта ее костных стенок. В более поздние сроки после ранения причиной развивающегося энофтальма иногда являются значительная атрофия и рубцевание ретробульбарной клетчатки.

В случае повреждения области верхней глазничной щели обнаруживается характерный синдром: птоз, офтальмоплегия, потеря чувствительности роговицы и несколько позже — нейропаралитический кератит.

Повреждение зрительного нерва приводит обычно к мгновенно наступающей слепоте или резкому понижению зрения. При ранениях глазницы иногда имеют место частичные и полные разрывы зрительного нерва, кровоизлияния между оболочками зрительного нерва, сдавление нерва инородным телом или осколком кости в ретробульбарном пространстве или в канале зрительного нерва, если повреждены его костные стенки.

Однако резкое понижение зрения может быть вызвано также тяжелым ранением или контузией глазного яблока с внутриглазными кровоизлияниями и другими изменениями в глазу, столь часто сопровождающими ранения глазницы. Иногда при этих ранениях глазное яблоко оказывается разрушенным. Более редко наблюдали вывих глазного яблока (рис. 107).

Если ранение глазницы сочетается с повреждением черепа и мозга, раненый обычно теряет сознание. Головокружение, тошнота, рвота, обнаружение ликворреи и других признаков, характерных для повреждения мозга и его оболочек, указывают на необходимость срочного исследования и помощи нейрохирурга.

Рис. 107. Ранение глазницы. Частичный отрыв верхнего века у внутреннего угла. Вывих глазного яблока

В тех случаях, когда ранениям глазницы сопутствуют повреждения носа и придаточных пазух, челюстей и лица, большое значение имеет активное участие ЛОР-специ-алиста или челюстно-лицевого хирурга в комплексном исследовании и лечении пострадавшего.

При любом ранении глазницы (или подозрении на него) клиническое исследование необходимо дополнить рентгенографией. Обзорные снимки обеих глазниц и всего черепа производят в передней и боковой проекциях, а при необходимости также в аксиальной проекции. Как упоминалось, это дает возможность обнаружить повреждения костей, их локализацию и характер, выяснить вопрос о наличии и локализации инородных тел в глазнице и других отделах черепа.

Повреждения наружной стенки глазницы обнаруживаются при рентгенографии легче, чем повреждения других ее стенок. Особенно трудно выявить на снимках переломы внутренней, наиболее тонкой стенки глазницы.

Рис. 108. Повреждение нижней и наружной стенок правой глазницы.

1 — костные осколки.

Переломы костных стенок могут быть оскольчатыми (рис. 108) и дырчатыми, имеют различную протяженность. Иногда удается выявить на снимке лишь трещины в одной или нескольких стенках глазницы, в других случаях — значительные разрушения этих стенок (рис. 109).

Для детального исследования рекомендуется в нужных случаях производить прицельные снимки глазницы с использованием узкого тубуса. При этом легче выявляются трещины кости.

Особую ценность имеют прицельные снимки для исследования канала зрительного нерва. Наиболее удобна для этой цели модификация метода Резе — Гулвина. Раненого укладывают так, чтобы он касался кассеты носом, скуловой областью и подбородком. Центральный луч направляют вертикально через наружный край глазницы (рис. 110). Снимок глазницы делают на половине кассеты, а затем, не смещая носа и подбородка, осторожно поворачивают его голову на вторую половину кассеты и производят для сравнения снимок второй глазницы (рис. 111).

Рис. 109. Повреждение верхней стенки левой глазницы. Большой дефект чешуи лобной кости.

Рис. 110. Укладка раненого для рентгенографии правого зрительного канала.

Если укладка пострадавшего лицом вниз противопоказана по характеру ранения, рекомендуется пользоваться укладкой лицом вверх (Е. С. Вайнштейн, 1955, 1967). При этом голову поворачивают в сторону так, чтобы ее сагиттальная плоскость была под углом в 50—55° к плоскости кассеты, подбородок слегка поднимают.

При огнестрельных ранениях глазницы чаще, чем при Других ее ранениях, обнаруживают на обзорных снимках черепа инородные тела в глазнице (рис. 112 и 113) или за ее пределами (в придаточных пазухах, в мозгу и др.). По тени инородного тела в глазнице можно судить о его размерах, форме и примерной локализации.

Более точные сведения о локализации инородного тела по отношению к глазному яблоку получают при анализе снимков по Майковой-Строгановой (рентгеноанатомический метод, см. гл. VIII). Иногда нужны также добавочные снимки, сделанные с протезом Балтина или висмутовой кашицей, наложенной на центр роговицы или лимб. Следует использовать и другие уточняющие способы рентгеновского исследования (гл. VIII), если имеется подозрение, что осколок частично или полностью локализуется в глазу или его оболочках.

Рис. 111. Рентгенограммы зрительных каналов. 1 — перелом стенок левого зрительного канала; 2 — неповрежденный правый зрительный канал.

Рис. 112. Инородное тело в правой глазнице (передний снимок).

Рис. 113. Инородное тело в правой глазнице (боковой снимок).

Если в глазнице задерживается осколок дерева, его трудно или невозможно выявить на рентгеновских снимках. В ряде случаев это сильно затрудняет диагностику. Пребывание осколков дерева в глазнице обычно приводит к образованию длительно не заживающих свищей.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 944 | Нарушение авторских прав