АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЗАКРЫТИЯ ПРОНИКАЮЩИХ РАН

К истории вопроса. Более 100 лет продолжается дискуссия о методах хирургической обработки и закрытия проникающих ран роговицы и склеры. Предложенные очень давно швы на склеру (Baretti, 1833) и на роговицу (Diffenbach, 1848) встретили в дальнейшем серьезного конкурента в методе конъюнктивального покрытия роговичных и склеральных ран.

Метод конъюнктивального покрытия доминировал во всех зарубежных армиях как во время первой, так и в период второй мировой войны. Ему приписывались исключительные достоинства. Такая оценка этого метода вызвала сомнения и возражения со стороны ряда видных советских офтальмологов.

В. П. Страхов высказывался против конъюнктивального покрытия и рекомендовал ограничить обработку роговичной раны тщательным освобождением ее от выпавших частей, но не зашивать рану и вообще ничем не покрывать ее.

А. Б. Кацнельсон (1943), а также Э.Ф. Левкоева остро критиковали конъюнктивальное покрытие, считая его скорее вредным, чем полезным для хорошего заживления раны, поскольку конъюнктивальный лоскут не обеспечивает полного и правильного смыкания краев раны.

Исследуя патологоанатомически глаза, энуклеированные после конъюнктивального покрытия, Э. Ф. Левкоева (1942—1951) не редко обнаруживала наличие широкого или расширяющегося кзади рубца в роговице и склере, а также мощных шварт, врастающих в полость глаза из области рубца и могущих привести в последующем к сморщиванию и атрофии глазного яблока. Избежать этого, по мнению Э. Ф. Левкоевой, можно только путем плотного соединения краев роговичной (или склеральной) раны с помощью глубоких швов.

За наложение роговичных и склеральных швов высказались на основе своего клинического опыта в годы Великой Отечественной войны также А. Б. Кацнельсон, Г. Г. Логинов, А. М. Родигина, П. Е. Тихомиров, Е. А. Чечик-Кунина и др.

Вместе с тем в годы войны метод конъюнктивального покрытия проникающих ран также нашел в Советском Союзе весьма авторитетных защитников (акад. М. И. Авербах, акад. В. П. Филатов, А. Я. Самойлов, Ф. И. Юзефова, С. Ф. Кальфа и др.).

Экспериментальные исследования. В 1945 г. А. М. Родигина сообщила об опытах наложения роговичных и склеральных швов, проведенных ею на небольшом числе кроликов.

Более детальные экспериментальные исследования были произведены нами в 1944—1948 гг. Впервые в опытах на кроликах подверглась сравнению динамика заживления и качество рубца при различных способах обработки лоскутных зияющих ран роговицы, осложненных выпадением радужки. Биомикроскопические и патологоанатомические исследования, произведенные в сроки от 24 часов до 105 дней после ранения, значительно дополнили существующие представления о характере заживления таких ран.

Наши опыты показали следующее. После простого отсечения выпавшей радужки, когда рана оставалась хирургически не закрытой, передняя камера не восстанавливалась особенно долго (в среднем 3—4 дня, а иногда 5—8 дней).

Покрытие раны конъюнктивальным лоскутом значительно сокращало срок восстановления передней камеры, в среднем до 2 дней. Это обеспечивалось быстро наступавшим склеиванием конъюнктивального лоскута с краями раны и ее содержимым (фибрин, остатки выпавшей радужки). Конъюнктивальный лоскут изолировал рану от конъюнктивального мешка и, безусловно, участвовал в заживлении раны и в образовании рубца своими тканевыми элементами (рис. 21), в том числе и гистиоцитами. Таким образом эксперименты подтверждают защитную и пластическую роль конъюнктивального покрытия. Видимо, именно в этом и заключается сущность полезного действия конъюнктивального покрытия.

Однако конъюнктивальное покрытие отнюдь не является столь идеальным методом хирургической обработки раны, как об этом писали Kuhnt, Wagenmann, Axenield и др. Конъюнктивальный лоскут в эксперименте несколько сближает края зияющей раны, но не смыкает и не адаптирует их. В этом отношении повторные высказывания Kuhnt и других, сделанные на основе только клинических впечатлений, не были подтверждены в эксперименте. После покрытия раны конъюнктивальным лоскутом в дальнейшем постепенно формируется широкий рубец с обширным участием ткани радужной оболочки и с замедленной эпителизацией.

Значительно более выгодным оказалось в эксперименте закрытие зияющих ран роговичными швами. Они почти всегда хорошо адаптируют края раны, после чего передняя камера уже на следующий день оказывается обычно восстановленной. И клинически, и анатомически заживление раны в этих случаях идет лучше, чем после конъюнктивального покрытия, рубец оказывается гораздо уже и раньше покрывается хорошим эпителиальным пластом* (* Эти данные в последующем были подтверждены в аналогичных опытах на кроликах К. Г. Вайнер (1950), Л. И. Томиловой (1953), Е. А. Чечик-Куниной (1954) и др.). Но и роговичные швы при осложненных передними синехиями ранах не всегда обеспечивают первичное заживление с образованием линейного рубца во всю толщу роговицы. На серийных патологоанатомических срезах нами было обнаружено, что даже при сквозных швах пружинящие концы десцеметовой оболочки, сильно оттянутые в сторону от раны, не всегда попадают в шов (рис. 37), и края раны в заднем ее отделе нередко остаются нестянутыми. Этим объясняется образование рубца, узкого в переднем отделе и расширяющегося кзади (сходно с тем, что описывалось Э. Ф. Левкоевой как характерная картина после конъюнктивального покрытия). В то же время была выяснена полная безопасность наложения сквозных швов: ни в одном из наших опытов не наблюдалось инфицирования или врастания эпителия через каналы шва в переднюю камеру, не было также истечения камерной влаги через эти каналы. Опасения этого рода высказывались неоднократно, но всегда без прямых доказательств (Czermak, 1904; Hertel, 1938; Р. А. Гаркави, 1947, и др.).

Как после конъюнктивального покрытия, так и после наложения роговичных швов в эксперименте обнаруживался рост небольших шварт из области рубца. Длина их варьировала в пределах от 0,5 до 2—3 мм, толщина не превышала 0,3—0,4 мм, причем после наложения швов шварты были несколько меньших размеров, чем после конъюнктивального покрытия. Обычно они имели вид тонких соединительнотканных пленок или тяжей, спаянных с прилежащей к рубцу десцеметовой оболочкой, с остатками радужки или с сумкой хрусталика.

Аналогичные результаты были получены в нашей клинике при экспериментальном изучении заживления больших проникающих ран роговично-склеральной области и склеры у кроликов (Б. Л. Поляк, Н. А. Волжинская, и В. И. Кузьминых, 1950,1952; П. В. Преображенский, 1950 и др.). Ни в одном из многочисленных опытов (свыше 500) мы не наблюдали мощного развития шварт, которое привело бы к сморщиванию и гибели глаза. То же отмечено в более поздних исследованиях 3. И. Платовой (1964).

Рис. 37 Сквозной шелковый шов (1), стягивающий края проникающей раны роговицы (4 дня после операции). Края десцеметовой оболочки (2, 3) не захвачены швом. Микропрепарат Б. Л. Поляка.

В глазах, энуклеированных после тяжелых боевых и промышленных ранений, мы обнаруживали иногда грубые соединительнотканные тяжи (шварты), сходные с теми, которые описывались Э. Ф. Левкоевой, А. А. Бугаевым (1949) и еще раньше Wagenmann (1921), Hertel (1938) и др. Нередко эти тяжи были связаны с рубцом в оболочках глаза. При глубоких и сквозных ранениях глаза они тянулись по направлению раневого канала. При сквозных ранениях глаза они как бы указывали направление бывшего здесь раневого канала между входным и выходным раневыми отверстиями.

В отличие от этого в условиях эксперимента, когда рана умышленно ограничивалась только оболочками глаза и глубокого раневого канала в полости глаза не было, мы ни разу не видели развития таких грубых тяжей (шварт), несмотря на то, что в части опытов зияние раны было отчетливо выражено.

Следует согласиться с А. И. Покровским (1947), Н. Е. Браунштейном (1950, 1952) и В. Н. Архангельским (1953), которые особо подчеркивают, что образование грубых шварт внутри глаза после проникающих ранений нельзя связывать только с зиянием раны роговицы или склеры. А. И. Покровский (1947) писал: «Для проявления такого разрастания в патологических формах, очевидно, должны быть в наличии и другие как местные, так и общие факторы». К ним относятся глубокий раневой канал в полости глаза, значительные разрушения внутриглазных оболочек и сред, массивное кровоизлияние в полость глаза, особая реактивность организма (Б. Л. Поляк, 1957; М. Г. Сергиева, 1961, и др.).

В. Я Бакурская и А. Ф. Корнилова (1963), а также А. В. Хватова (1967) не наблюдали швартообразования вследствие гиперпродукции роговичной ткани в глазах детей, энуклеированных в результате тяжелых проникающих ран.

Клинические наблюдения. А. Г. Кроль (1949) сообщил о том, что при проникающих ранениях исходы лечения были значительно лучше после конъюнктивального покрытия ран (341 человек), чем после консервативного лечения (280 человек).

По данным Е. А. Чечик-Куниной (1954), исходы после наложения роговичных и склеральных швов (127 случаев) были лучше, чем исходы после конъюнктивального покрытия (261 случай).

И. Ф. Копп (1956) поделился положительными результатами наблюдений над 512 больными, которым были наложены швы на роговицу и склеру. По данным Ц. М. Лангер (1956а), у 100 больных швы были наложены в поздние сроки (спустя 3—25 дней после ранения), и, тем не менее, эффект операции был вполне удовлетворительным. Л. И. Томилова (1953), анализируя 100 случаев наложения роговичных и склеральных швов, также пришла к выводу, что этот способ хирургической обработки проникающих ран следует применять не только в ранние, но и в поздние сроки после ранения, если выпавшие оболочки препятствуют заживлению раны.

По данным А. Б. Кацнельсона и В. О. Мазиной (1955), клинические исходы ранений были несколько лучше после наложения сквозных швов на роговицу и склеру, чем после наложения несквозных швов. Количество больных в той и другой группах было достаточно большим и примерно равным (120 и 115).

П. Г. Красников (1956) сообщил о ближайших и отдаленных исходах при 455 прободных ранениях области цилиарного тела, подвергшихся хирургической обработке (вправление цилиарного тела и закрытие раны склеральными швами). Исходы хирургической обработки при такой локализации ранения были не хуже, чем при прочих прободных ранениях глаза. Ни у одного из 70 больных, прослеженных от 3 до 10 лет, не было показаний к энуклеации и не развилась симпатическая офтальмия.

Этот практически важный вывод был подтвержден и другими авторами.

На основании клинических наблюдений над 253 больными с проникающими ранениями глаз в области цилиарного тела Г. И. Колесникова (1960) пришла к выводу, что при правильной их хирургической обработке с глухим ушиванием раны исходы таких ранений не хуже исходов проникающих ран роговицы. После неосложненных ранений цилиарного тела визуальные исходы были даже лучше, чем после проникающих ранений роговицы.

Е. О. Ривкина, Н. А. Хомич и М. А. Лукина (1963) изучили исходы проникающих ранений глаза после наложения сквозных роговичных и склеральных швов у 120 больных, из коих в 70% случаев ранения были в области цилиарного тела. При такой локализации течение и исходы ранений были после наложения швов не менее благоприятными, чем при других локализациях. То же было отмечено Т. П. Лисичкиной (1964) и др.

Многие офтальмохирурги подчеркивают целесообразность хирургической обработки с наложением швов на проникающие раны роговицы и склеры даже в тех случаях, когда размеры раны очень велики (15—20 мм и более), а зрение при первом исследовании равно нулю или неправильной проекции света. Хоро­шая герметизация раны, замещение выпавшего стекловидного тела и последующее настойчивое лечение нередко дают возможность восстановить не только форму глаза, но частично также зрительные функции.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 643 | Нарушение авторских прав