АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ВПРАВЛЕНИЕ ИЛИ ИССЕЧЕНИЕ ВЫПАВШИХ В РАНУ ТКАНЕЙ

При выпадении радужной оболочки в рану роговицы хирургическая обработка раны начинается обычно с вправления или иссечения выпавшей ткани. Оставлять ее в ране не следует, так как она задерживает заживление раны и способствует образованию чрезмерно широкого и грубого рубца, сращенного с радужкой. К тому же передние синехии нередко являются причиной длительно не затихающего иридоциклита, приводящего к профилактической энуклеации из-за угрозы симпатической офтальмии. В других случаях наличие передних синехии приводит к развитию вторичной глаукомы.

До недавнего времени вправление выпавшей радужки производилось нечасто. Считалось общепринятым, что лишь в первые часы после ранения, если выпавшая ткань радужки не повреждена, сохраняет свой обычный вид и свободна от экссудата, можно решиться на попытку вправить ее обратно в переднюю камеру. Однако в последние годы была установлена в эксперименте и в клинике возможность и целесообразность значительно расширить показания к вправлению радужной оболочки, выпавшей в рану (В. В. Глушенков, 1960; М.М. Краснов, 1960; Д. С. Кроль, 1963; В. И. Морозов, 1964; Д. В. Волошинов, 1965; В. И. Кокряцкая, 1965; Л. В. Шурмелева, 1965, и др.).

Техника этого способа хирургической обработки раны такова. Производится местная капельная анестезия 0,25% раствором дикаина с добавлением адреналина 1% для лучшей анемизации радужки. Нужны также ретробульбарная анестезия 2% раствором новокаина, акинезия круговой мышцы век и уздечный шов на верхнюю прямую мышцу глаза. В отдельных случаях уздечные швы целесообразно наложить на две прямые мышцы.

Выпавшую радужку следует обильно обмыть из шприца с тонкой канюлей раствором левомицетина или смеси растворов пенициллина и стрептомицина. Затем тонким шпателем осторожно отделяют всю выпавшую ткань от краев роговичной раны, стараясь не повредить разделяемые ткани. В случае полного разделения сращений радужку легко удается погрузить (репонировать) в переднюю камеру. Это можно сделать даже спустя несколько суток после ранения. Однако следует иметь в виду, что чем позже, тем труднее произвести полное разделение сращений, а без этого невозможно успешно репонировать выпавшую радужку.

Если вправление удается, накладывают роговичные швы и вводят в переднюю камеру стерильный воздух с целью отделить переднюю поверхность радужки от раны в роговице и предупредить развитие передних синехии. Рекомендуется ввести раствор антибиотика под конъюнктиву, закапать в глаз пилокарпин или атропин (в зависимости от локализации раны — на периферии или в центре роговицы). Бинокулярная повязка или заклейка и строгий постельный режим.

Опыт показал, что при указанной методике успешное вправление выпавшей радужной оболочки не угрожает более частым развитием травматического иридоциклита, внутриглазной инфекции или передних синехий, по сравнению с такими же осложнениями после иссечения радужки. Преимуществом вправления радужки является возможность сохранения круглого зрачка, что имеет иногда немаловажное значение для зрительного и косметического исхода повреждения.

Противопоказанием к вправлению выпавшей радужки является существенное повреждение ее ткани (разрывы, размозжение), если оно произошло при травме или при попытке отделения от краев раны. Вправление противопоказано также, если рана инфицирована или осложнена травматической набухающей катарактой.

В тех нередких случаях, когда вправлять выпавшую радужку не следует, необходимо производить ее иссечение. Эта операция производится при такой же анестезии и акинезии, как и вышеописанное вправление. Между выпавшей тканью и краем раны мы вводим тонкую изогнутую тупоконечную канюлю, надетую на шприц со смесью из равных частей 3% кокаина с 1°/0 адреналином. 2—3 капли этой смеси вводят в переднюю камеру, что обеспечивает хорошую анемизацию радужки и предупреждает кровотечение в камеру. Спустя 1—2 минуты выпавшая радужка захватывается ириспинцетом, слегка вытягивается из раны и отсекается ножницами после разделения шпателем всех ее сращений с краями раны.

Если выпавшая в рану радужка состоит из нескольких лоскутов, приходится захватывать, отделять и иссекать каждый из них, добиваясь по мере возможности полного «очищения» краев раны. Такое освобождение краев раны от остатков выпавшей ткани легче удается при небольших ранах роговицы, расположенных радиарно. Оно сопряжено с наибольшими трудностями, если рана расположена на периферии роговицы концентрично лимбу и если с момента ранения прошло более суток.

В случае обнаружения хрусталиковых масс в передней камере или в ране они должны быть тщательно удалены шпателями и осторожным промыванием 0,2% раствором левомицетина. Выпавшее стекловидное тело отсекается ножницами. Небольшие линейные раны роговицы, края которых после иссечения выпавших тканей адаптированы и сомкнуты, хорошо заживают и без швов (под бинокулярной повязкой или заклейкой и при строгом постельном режиме). В случае зияния раны она подлежит хирургическому закрытию сразу же после иссечения выпавших тканей (см. ниже).

При роговично-склеральных ранениях и при ранениях склеры необходимо тщательно проверить, нет ли выпадения в рану частей цилиарного тела, сосудистой оболочки, сетчатки и стекловидного тела.

Выше уже отмечалось, что не всегда легко выяснить, имеется ли проникающее ранение склеры, если область раны прикрыта конъюнктивой. Косвенными признаками проникающего ранения склеры могут служить: 1) значительный хемоз и кровоизлияние под конъюнктивой в области предполагаемой раны, если она расположена не далее экватора; 2) значительная гипотония вследствие истечения стекловидного тела через рану в заднем отделе склеры; 3) чрезмерно глубокая передняя камера. Иногда передняя камера наиболее глубока в одном из секторов, что может указывать меридиан, на котором расположена рана в склере. Чтобы правильно оценить форму и величину раны в склере и состояние выпавших тканей, нужно отсепаровать конъюнктиву вокруг раны. Если рана расположена в области экватора или дальше кзади, для ее осмотра необходимо в ряде случаев произвести временное расширение глазной щели с помощью наружной кантотомии. Иногда нужна также временная тенотомия одной или двух ближайших к ране глазных мышц. Перерезанные мышцы удерживаются кетгутовыми нитями, а по окончании хирургической обработки раны склеры подшиваются к месту своего прикрепления. Поворот глазного яблока в сторону, нужную для осмотра раны в склере, производится уздечными швами, проведенными через место прикрепления глазных мышц.

Выпавшие в рану части цилиарного тела и сосудистой оболочки следует по возможности сохранить не отсекая (заправить в рану шпателем в момент наложения швов на склеру). Экономному отсечению подлежат лишь явно поврежденные или покрытые гнойным налетом ткани.

Почти все раны корнеосклеральной области и склеры остаются после отсечения зияющими. Поэтому вправление или отсечение выпавших частей сочетается здесь, как правило, с хирургическим закрытием раны. В случае значительного выпадения стекловидного тела необходимо произвести его замещение сразу же вслед за закрытием раны.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 637 | Нарушение авторских прав