АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОСОБЕННОСТИ СКВОЗНЫХ РАНЕНИЙ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

При сквозном ранении глазного яблока всегда имеются входное и выходное раневые отверстия в оболочках глаза, причем выходное отверстие имеет обычно большие размеры, чем входное. Наличие второго раневого отверстия нередко придает сквозным ранениям глазного яблока особо тяжелый характер (Н. И. Медведев, 1941а, и др.).

Сквозные ранения глаза при травмах мирного времени составляют 3—5% от общего числа прободных его ранений (Т. К. Анисерова, 1952; Н. М. Блинова и Р. И. Шатилова, 1963). При боевых травмах в Великую Отечественную войну частота сквозных ранений была значительно больше и составляла примерно 10% от общего числа прободных ранений глаз.

Входное и выходное отверстия могут находиться близко друг от друга, если раневой канал проходит внутри глаза по короткой хорде, но могут располагаться и на значительном расстоянии (при диаметральном ходе раневого канала). Чаще одно из раневых отверстий расположено в переднем отделе глаза, а второе — в заднем отделе. Однако иногда обе раны расположены в переднем отделе. Реже и труднее диагносцируются сквозные ранения с локализацией входной и выходной ран позади экватора глаза.

Нам пришлось наблюдать случай сквозного ранения, при котором оба раневых отверстия были обнаружены в роговице (прокол писчим пером при бытовой травме).

Диагностика сквозных ранений глаза представляет в ряде случаев нелегкую задачу. Увидеть второе раневое отверстие, если оно расположено в заднем отделе глаза, можно только при прозрачных средах (с помощью офтальмоскопа) или при операции, обнажающей склеру на соответствующем участке.

Значительно чаще диагноз выясняется после рентгенографии. Если в переднем отделе глазного яблока имеется входное раневое отверстие, а на рентгенограммах обнаруживается осколок соответствующего размера, лежащий за глазом, на некотором расстоянии от него (в глазнице, в мозгу или в придаточных пазухах носа), можно уточнить диагноз сквозного ранения, определить направление раневого канала и примерную локализацию выходного раневого отверстия в оболочках глаза.

Значительно труднее поставить диагноз сквозного ранения в тех случаях, когда осколок, выйдя из глаза, остается очень близко от склеры или задерживается в самой выходной ране (между ее краями), выступая частично в глазницу, а иногда также в полость глаза (неполное сквозное ранение по классификации Н. И. Медведева). Локализация осколка в самой склере или за склерой, но в непосредственной близости от нее может привести к ошибочному предположению о том, что осколок остался внутри глаза и что ранение глаза является проникающим, а не сквозным. В таких случаях важно определить длину оси глаза данного больного, что позволяет выяснить, находится ли осколок внутри или вне глаза (см. гл. VIII), и уточнить диагноз.

Общее правило о необходимости хирургической обработки и закрытия зияющих ран в оболочках глаза следует отнести при сквозном ранении не только к входной, но и к выходной ране, часто имеющей неправильную форму и рваные края с ущемлением в ране оболочек глаза и стекловидного тела. Оставление такой раны без хирургической обработки может привести к тяжелому увеиту, к образованию грубого рубца, к отслойке сетчатки и к гибели глаза даже при условии хорошего заживления обработанной входной раны.

Небольшие размеры осколка, обнаруженного за глазом при рентгенографии, позволяют предположить, что выходная рана в склере также невелика. В этих случаях обнажение и хирургическая обработка такой раны не обязательны.

Иное отношение должно быть к выходному раневому отверстию в склере, если есть основание предполагать, что оно имеет размеры более 3—4 мм и если имеются признаки его зияния (гипотония, глубокая передняя камера). Целесообразно обнажить область такой раны в склере, если рана расположена не слишком далеко сзади, отсечь или репонировать выпавшие в рану ткани, придать краям ее правильное положение и наложить сквозные склеральные швы. Рекомендуется также «отбаррикадировать» область раны поверхностными диатермокоагуляционными прижиганиями склеры с целью профилактики отслойки сетчатки.

Заслуживает внимания сообщение Т. И. Туминой (1964) об отдаленных результатах лечения 76 больных со сквозными ранениями глаза. У 26 из них была произведена хирургическая обработка не только входного, но и выходного раневого отверстия. Выходную рану не обрабатывали, если больные поступали позже 4 суток, если рана была расположена слишком далеко кзади (возле зрительного нерва) или имела размеры меньше 2 мм, причем не было подозрений на отслойку сетчатки или ущемление инородного тела в ране. Больные первой группы (выходная рана подвергалась операции) были при поступлении более тяжелыми, ранение у них чаще было осложнено гемофтальмом и травматической катарактой, чем у больных второй группы. Тем не менее анатомические и функциональные исходы в отдаленные сроки оказались значительно лучшими у больных первой группы. Острота зрения 0,2—1,0 оказалась у 11 из 26 больных этой группы (42%), а в группе больных без хирургической обработки выходного отверстия — лишь у 7 из 50 человек (14%). У больных первой группы пришлось в дальнейшем энуклеировать глаз в 11,6% случаев, а во второй группе — в 20%.

Особенно важно провести тщательную хирургическую обработку и входного, и выходного раневых отверстий в тех случаях, когда ранен единственный (последний) глаз. При этом, однако, следует иметь в виду большие трудности в подходе к ране в заднем отделе склеры и необходимость строгой индивидуализации тактики офтальмохирурга в каждом случае таких ранений.

Некоторые клинические особенности наблюдаются в тех случаях, когда осколок, пройдя через глазное яблоко, задерживается на соске зрительного нерва или внедряется в начальную часть нерва. За 6 лет мы наблюдали в глазной клинике Военно-медицинской академии 7 больных с такой травмой* (* Описаны в статьях В. А. Захарова (1960) и А. Ф. Савченко (1965).). В двух случаях осколок был обнаружен на соске зрительного нерва, острота зрения была хорошей. У этих больных ранение глаза было не сквозным, а проникающим (осколок находился внутри глаза). У остальных 5 больных ранение было сквозным, так как у них осколок вышел из глазного яблока и внедрился в начальную часть зрительного нерва. Характерным симптомом сильного повреждения зрительного нерва в этих случаях было мгновенное и резкое понижение остроты зрения до 0,001 и даже до нуля (в зависимости от величины осколка и его локализации в центре или на периферии начальной части зрительного нерва).

Мгновенная слепота при сквозных ранениях с повреждением зрительного нерва отмечалась неоднократно (Wagenmann, Н. М. Блинова и Р. И. Шатилова и др.).

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 666 | Нарушение авторских прав