АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

МЕТОДЫ МАГНИТНЫХ ОПЕРАЦИЙ (показания, техника)

При всех магнитных операциях следует пользоваться векора-сширителями из немагнитного металла или из пластмассы. Ручные часы нужно убрать.

Наконечники и якоря электромагнитов, а также постоянный магнит стерилизуются в спирте, растворе диоцида или кипячением. Электромагниты не стерилизуются. На них надевают во время операции стерильные чехлы, специально сшитые, что удобнее, чем покрытие стерильными салфетками.

Различают три метода магнитных операций: 1) извлечение «передним путем», 2) диасклеральный метод и 3) извлечение через раневое отверстие.

Имеются многочисленные и весьма противоречивые высказывания по вопросу о преимуществах и недостатках каждого из этих методов. Основные выводы по этому вопросу излагаются ниже.

«ПЕРЕДНИЙ ПУТЬ» (ИЗВЛЕЧЕНИЕ ИЗ ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЫ, РАДУЖКИ, ЗАДНЕЙ КАМЕРЫ И ХРУСТАЛИКА)

«Передним путем», т. е. через переднюю камеру и разрез в роговице, следует извлекать только те магнитные инородные тела, которые расположены в переднем отделе глаза (в передней и задней камерах, в радужке или в хрусталике).

Операция производится под местной капельной анестезией 0,25% раствором дикаина с добавлением ретробульбарно 1,5— 2 мл 2% раствора новокаина (в область цилиарного узла). Рекомендуется также акинезия век. Одна или две глазные мышцы, ближайшие к сектору, в котором находится осколок, захватываются уздечными швами.

При наличии осколка в передней камере делают разрез копьевидным ножом в роговице концентрично лимбу, отступя от него на 0,5 мм (в секторе залегания осколка). В разрез осторожно вводится узкий наконечник постоянного магнита. Обычно этого достаточно, чтобы подтянуть к ране и извлечь магнитный осколок. Если при этом выпадает и радужная оболочка, следует осторожно заправить ее в камеру с помощью шпателя и закапать пилокарпин, альбуцид или левомицетин. Бинокулярная повязка и постельный режим на 1—2 дня, после чего монокулярная повязка, ежедневно сменяемая в течение недели.

Сравнительно редко приходится прибегать при этой операции к помощи мощного магнита. При отсутствии ручного магнита можно поднести к разрезу в лимбе самый тонкий якорь внутриполюсного электромагнита либо заменить его в магнитном поле соленоида ирис-пинцетом, который легче вводится в переднюю камеру.

При локализации осколка глубоко в углу передней камеры нужно сперва попытаться, не делая разреза в роговице, перевести его с помощью магнита на переднюю поверхность радужки. Это облегчает последующее извлечение осколка из глаза.

Если инородное тело прочно инкапсулировано в углу передней камеры и при невскрытой камере не поддается тракциям магнита (в том числе и мощного), рекомендуется вскрыть переднюю камеру разрезом ab externo. В секторе, где лежит осколок, делается разрез конъюнктивы концентрично к лимбу, отступя от него на 5—б мм. Длина разреза около 2 см. Конъюнктивальный лоскут отсепаровывается до края роговицы и оттягивается пинцетом в сторону роговицы. На границе с полупросвечивающим лимбом производится малым брюшистым скальпелем послойный разрез склеры до момента вскрытия передней камеры на протяжении 5—6 мм. В случае надобности разрез расширяют остроконечными ножницами. При этом обычно надсекается капсула инородного тела. Оно извлекается из камеры магнитом, подведенным к разрезу в склере, после чего накладываются швы на конъюнктиву.

При извлечении магнитом осколка, запутавшегося в ткани радужки или спаянного с ней рубцовой тканью, вместе с осколком обычно тянется к ране и радужная оболочка. Во избежание значительного кровоизлияния и образования гифемы мы вводим в этих случаях в камеру 1—2 капли смеси из равных частей растворов 3% кокаина и 1 0/00 адреналина и спустя 2 минуты повторно применяем тракцию магнитом. В случае выпадения радужки приходится обычно делать иридэктомию.

Осколок, находящийся в задней камере, иногда удается вывести через зрачок в переднюю камеру с помощью осторожных манипуляций магнитом перед глазом (до вскрытия камеры). Однако при осколках, имеющих крючковатую, неправильную форму такие манипуляции могут привести к повреждению сумки хрусталика. Поэтому при прозрачном хрусталике приходится делать иридэктомию в секторе, где находится осколок, и затем выводить осколок магнитом через колобому.

Вопрос о тактике офтальмохирурга при наличии малого осколка железа или стали в прозрачном хрусталике обсуждается уже в течение десятков лет. В части случаев малые осколки могут не вызывать изменений в хрусталике в течение длительного времени. Поэтому многие офтальмологи рекомендовали воздерживаться от извлечения таких осколков. Неоднократно отмечалось, что сама операция может ускорить помутнение хрусталика.

Однако в преобладающем большинстве случаев воздержание от операции себя не оправдывает. Как правило, хрусталик с оставшимся в нем осколком железа или стали в дальнейшем мутнеет. В самом хрусталике и в других тканях глаза развивается сидероз. Иногда это сопровождается иридоциклитом и вторичной глаукомой.

В связи с этим уже давно появились предложения извлекать магнитные осколки не только из помутневшего, но также из прозрачного или почти прозрачного хрусталика, в котором имеется лишь нежное помутнение по ходу раневого канала, не вызывающее понижения зрения (Elschnig, 1913; Wagenmann, L921; Duke-Elder, 1954, и др.). В последние годы такая активная хирургическая тактика была проверена и ее эффективность подтверждена в ряде отечественных клиник (С. Я. Золотникова, 1954; Э. Э. Андрезен, 1958; Г. И. Колесникова, 1961; Г. А. Арзамаскова и Ю. Е. Горячев, 1964; В. И. Морозов и В. А. Пазюк, 19646, и др.).

Суммируя свои наблюдения с результатами других авторов, П. И. Лебехов (1968а) нашел, что прозрачный хрусталик сохранился только у 4 из 32 больных с неизвлеченным осколком, в то время как после извлечения осколка хрусталик остался прозрачным у 60 из 90 больных.

Особенно хорошие результаты дает раннее извлечение малых осколков (до 1 мм), если оно производится в ранние сроки. Если же операция выполняется тогда, когда помутнение хрусталика уже прогрессирует, извлечение инородного тела не останавливает дальнейшего развития катаракты.

В первые дни после ранения нередко удается извлечь магнитное инородное тело из прозрачного хрусталика через раневое отверстие в передней сумке. С этой целью наконечник постоянного магнита осторожно приближают к соответствующему месту вплоть до соприкосновения с роговицей. При этом осколок совершает обратный путь по своему раневому каналу и в части случаев сразу же выходит в переднюю камеру через непрочно склеившееся раневое отверстие в передней сумке. Иногда для достижения этой цели приходится переходить от постоянного магнита к осторожному применению мощного электромагнита. В тех случаях, когда входное отверстие в сумке уже прочно склеилось или зарубцевалось, осколок не может преодолеть сопротивления сумки, а только вытягивает ее конусовидно в момент магнитной тракции, что является нежелательным. Поэтому следует избегать чрезмерно сильных магнитных тракции и в необходимых случаях обращаться к методике выведения осколка через весьма малый хирургический разрез в сумке (Elschnig, 1913, и др.). После расширения зрачка адреналином следует переместить осколок с помощью магнита к передней сумке хрусталика, отступя примерно на 2— 2,5 мм от центра зрачковой области сумки, по возможности вдоль раневого канала. Вскрыв переднюю камеру в нужном секторе, весьма осторожно производят концом намагниченного ножа небольшой разрез передней сумки (не более 1—1,5 мм) и выводят осколок в переднюю камеру. Для улучшения зрительного контроля рекомендуется использовать при этом операционный микроскоп или хотя бы бинокулярную лупу.

Разрез в передней сумке рекомендуется прикрыть радужной оболочкой (сузить зрачок мистиками). По мнению Duke-Elder и др., это способствует быстрой склейке разреза в капсуле и может предупредить дальнейшее помутнение хрусталика. Впрочем, в ряде таких операций весьма малое отверстие в передней сумке хрусталика хорошо склеивается и без образования задней синехии (П. И. Лебехов, 1968).

Если магнитный осколок расположен вблизи от задней капсулы прозрачного хрусталика или выступает из хрусталика встекловидное тело, возможен и другой (диасклеральный) метод его извлечения через плоскую часть цилиарного тела (С. Я. Золотникова, 1954; А. Г. Кроль, 19686, и др.). Техника этого метода операции описана ниже. Вопрос о преимуществах такого пути извлечения осколка из прозрачного хрусталика изучен еще недостаточно.

В тех случаях, когда осколок находится в помутневшем хрусталике, следует сочетать извлечение осколка с экстракцией катаракты (в случае возможности — с интракапсулярной криоэкстракцией *) (* У детей интракапсулярная экстракция катаракты противопоказана.).

До недавнего времени метод «переднего пути» широко применялся для выведения магнитных осколков не только из переднего, но также из заднего отдела глаза. Предложенная в свое время Haab (1892, 1922) техника этого выведения сводится к следующему. Мощный магнит приставляется к центру роговицы и, действуя на расстоянии, переводит осколок из заднего отдела глаза в передний. При этом осколок обходит хрусталик со стороны экватора, появляется сначала в задней, а затем в передней камере и извлекается оттуда по правилам, описанным выше.

Сторонники метода «переднего пути» для выведения осколков из заднего отдела глаза считали главными его преимуществами перед диасклеральным методом: 1) большую простоту метода «переднего пути» и 2) возможность применять его сразу же после поступления больного без предварительной точной рештенолокализации инородного тела в глазу.

Однако метод «переднего пути» имеет и очень существенные недостатки, значение которых особенно возрастает при попытках извлечения зазубренных или крючковатых осколков.

Уже в предвоенные годы (1930—1940) метод «переднего пути» стал постепенно вытесняться из практики крупных советских глазных клиник и институтов диасклеральным методом (И. А. Кореневич, 1936; Н. И. Медведев и М. М. Золотарева, 1940; М. Е. Ро-зенблюм, 1941). Тем не менее при промышленных травмах применялись в то время оба метода.

В 1939—1940 гг. во время войны с белофиннами впервые было установлено, что для извлечения боевых осколков из заднего отдела глаза «передний путь» вовсе непригоден (Б. Л. Поляк, 1940, 1941). Крючковатые боевые осколки с их неровной зазубренной поверхностью в значительной части случаев прочно внедрялись в цилиарное тело и в другие ценные ткани глаза и вовсе не выводились в переднюю камеру. После магнитного извлечения боевых осколков «передним путем» приходилось энуклеировать глаза гораздо чаще, чем после диасклеральных операций, визуальный исход которых был значительно более благоприятным.

В первом периоде Великой Отечественной войны некоторые офтальмологи пользовались еще преимущественно извлечением «передним путем». Процент извлеченных магнитом осколков был при этом невелик, что приводило к неправильному заключению о чрезмерно высоком проценте немагнитных осколков в военное время (60—70% вместо фактических 35%). Было немало случаев, когда такие неудаленные «передним путем» мнимонемагнитные огколки оказывались в действительнозти магнитными и без труда извлекались из глаза с помощью диасклеральной операции.

Ошибочность мнения о безопазности «переднего пути» для внутриглазных тканей была доказана в глазной клинике ВМА им. С. М. Кирова также путем многочисленных экспериментов (П. Я. Болгов, 1947).

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 608 | Нарушение авторских прав