АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ИЗВЛЕЧЕНИЕ ИЗ ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЫ И ИЗ РАДУЖНОЙ ОБОЛОЧКИ

Осколки, свободно лежащие в камере на поверхности радужной оболочки, удаляются через разрез, сделанный копьевидным скальпелем в роговице близ лимба. Зрачок предварительно сужают миотиками. В переднюю камеру вводят ирис-пинцет с поперечными нарезками (без зубцов) и им осторожно захватывают осколок, стараясь не повредить радужную оболочку.

Для выведения хрупких осколков (стекло и др.) более удобным является ложечковый пинцет (рис. 102). Инородное тело с малым удельным весом может выйти вместе с камерной влагой сразу же после разреза. Иногда удается «выкатить» малый осколок с помощью крючка цистотома или тупого крючка для радужной оболочки. Предлагают использовать для той же цели катарактальную петлю (О. И. Шершевская, 1954).

Рис. 102. Ложечковый пинцет

Предложены также специальные пинцеты В. Л. Цветкова (1949), В. Н. Дикуна (1957) и Л. Н. Коссовского (1964), конструкция которых дает возможность вводить их в переднюю камеру и извлекать небольшие осколки через очень малый разрез (прокол) в роговице, без опорожнения камеры.

Пинцет Л. Н. Коссовского сделан из обычной инъекционной иглы диаметром 1 мм. Затупленный конец иглы длиной 4 мм сточен до половины просвета и загнут под углом 120° к основной части канюли. В просвет иглы вставлен мандрен, точно подогнанный по диаметру просвета. Конец мандрена загнут так же, как конец иглы. Он входит в канавку загнутого конца иглы при вытягивании мандрена. Загнутые концы мандрена и иглы составляют бравши пинцета. Мандрен длиннее иглы на 2 см. К другому концу мандрена, выступающему из канюли иглы, припаивается шарик. В него упирается небольшая пружина, вставленная в канюлю иглы. Пружина прижимает изогнутый конец мандрена к концу иглы. При надавливании пальцем на шарик мандрена последний выдвигается из иглы, бранши пинцета раскрываются. Инородное тело захватывают и фиксируют между браншами. Пинцет предназначен для извлечения немагнитных осколков, находящихся в передней камере (вне ее угла).

Спустя несколько лет пинцет такой же конструкции был предложен для извлечения медной проволочки из стекловидного тела (Wolter, 1967).

Извлечение очень малых немагнитных осколков из передней камеры и радужной оболочки значительно облегчается, если операция производится с использованием операционного микроскопа (Б. Л. Поляк, 19616; О. А. Джалиашвили, 1962).

Если осколок расположен в толще радужной оболочки или прочно спаян с ее тканью, следует попытаться отделить его от радужки. При этом нужно соблюдать большую осторожность, чтобы не повредить сумки прозрачного хрусталика. Обычно в таких случаях приходится извлекать инородное тело вместе с радужной оболочкой (иридэктомия). Попытки отделения инородного тела от радужки могут быть крайне затруднены появлением крови в камере. В связи с этим мы предварительно анемизируем радужную оболочку путем введения в переднюю камеру растворов адреналина с кокаином.

Наибольшие технические трудности представляет операция извлечения немагнитного инородного тела из угла передней камеры, когда оно имеет очень малые размеры и прикрыто «козырьком» лимбальной части роговицы. Нередко оно локализуется при этом в нижней части камеры на 6 часах (опускается сюда вследствие действия силы тяжести). Выше упоминалось, что точная диагностика малых неметаллических осколков в углу передней камеры в ряде случаев возможна лишь с помощью гониоскопии.

При локализации осколка в углу камеры многие офтальмохирурги вскрывают его разрезом ab externo с предварительным выкраиванием лоскута конъюнктивы или без него (В. П. Филатов, 1939; А. И. Покровский, 1943; О. И. Шер-шевская, 1954; П. С. Плитас, 1958, и др.).

Более удобный доступ к этой области дает дугообразный разрез в роговице (рис. 103). Этот разрез производится узким линейным скальпелем от периферии роговой оболочки по направлению к ее центру. Он не должен достигать области зрачка. Зрачок предварительно сужают пилокарпином или эзерином. Вкол и выкол линейного ножа мы рекомендуем производить не в лимбе, как предлагал Гааб (1922), а в роговице, немного отступя от лимба, чтобы иметь возможность провести всю операцию бескровно. Сделав дугообразный разрез в роговице, нужно осторожно приподнять роговичный лоскут острым крючком (одно- или двузубым), ввести в угол камеры тонкий пинцет с поперечными нарезками, захватить инородное тело и вывести его. В послеоперационном периоде нужно 2—3 дня впускать мистики, чтобы предупредить образование передних синехий. Бинокулярная повязка и постельный режим показаны в течение 5 дней. Заживление дугообразного разреза роговицы после этой операции протекает хорошо и заканчивается образованием малозаметного линейного рубца, не влияющего на остроту зрения (Б. Л. Поляк, 1957а; М. Б. Чутко, 1961). У наших больных, имевших до операции хорошее зрение (0,8— 1,0), оно осталось таким же и после операции.

Рис. 103. Схема дугообразного разреза роговицы. Пояснение в тексте.

В аналогичных случаях может быть с успехом использован и другой способ подхода к инородному телу в углу передней камеры. С помощью трепана ФМ-Ш производят разрез в форме полукруга в области лимба и, отогнув лоскут роговицы, извлекают инород-ное тело через трепанационное отверстие (П. Ф. Архангельский, 1944; Л. М. Рель, 1962). Уложив полудиск роговицы на место, рекомендуется прикрыть его конъюнктивальным лоскутом. Н. А. Пучковская (1968) предпочитает этот подход к осколкам в углу передней камеры и заканчивает операцию сшиванием краев полукруглого разреза рассасывающимися швами и конъюнктивальным покрытием области операции.

П. И. Лебехов (1969) предлагает отсепаровать лоскут конъюнктивы до лимба и сделать в области локализации осколка надрез по границе склеры с непрозрачной частью лимба длиной в V4 окружности. Из этого надреза расслаивают роговицу на переднюю и заднюю пластинку (на 3—4 мм от лимба). Оттягивая переднюю пластинку роговицы, обнажают заднюю пластинку. Благодаря ее прозрачности невидимый ранее осколок в углу передней камеры легко обнаруживается и извлекается через небольшой лоскутный разрез в задней пластинке.

Если ранение глаза сопровождается внедрением ресниц в переднюю камеру, следует извлечь их пинцетом. И в этих случаях извлечению помогает использование операционного микроскопа. Несмотря на то, что описаны случаи многолетнего безреактивного пребывания ресниц в передней камере, извлечение их показано в виду серьезных осложнений, которые они нередко вызывают — кератит, иридоциклит, образование жемчужной кисты радужной оболочки (Д. М. Натансон, 1935; Э. О. Котелянский, 1956; И. В. Смирнов, 1962; Н. Д. Чепкасова, 1964, и др.). Целесообразно удалять ресницы из передней камеры при первичной обработке раны или несколько позже — после рассасывания маскирующего их экссудата.

Своеобразная методика удаления мелких частиц ртути из передней камеры описана В. В. Ивановым (1965). Плоский латунный стержень с конически заточенным концом погрузили на некоторое время в ртуть, а затем натерли ртутью. Стержень, покрытый слоем амальгамы, был введен в переднюю камеру через небольшой разрез в лимбе и «притянул» к себе 3 мелких шарика ртути. После их извлечения из глаза в криптах радужки осталось несколько мельчайших частиц ртути, видимых в щелевую лампу. В течение 7,5 месяцев наблюдения они медленно рассасывались; раздражения глаза не было.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 584 | Нарушение авторских прав