АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПОВРЕЖДЕНИЯ СОСУДИСТОЙ ОБОЛОЧКИ И СЕТЧАТКИ

Тупые травмы глаза часто вызывают разрывы сосудистой оболочки. Прямые разрывы на месте ушиба наблюдаются реже, чем непрямые разрывы (один или несколько), обнаруживаемые вблизи от заднего полюса глаза и имеющие обычно форму серпа, примерно концентричного краю соска зрительного нерва (рис. 116). Разрывы могут проходить между соском и желтым пятном, через область желтого пятна и к виску от него. Механизм их образования не вполне ясен. Имеются основания предполагать, что разрывы образуются в результате противоудара и мгновенного растяжения оболочек заднего отдела глаза в момент контузии.

Рис. 116. Разрывы сосудистой оболочки.

Разрываются обычно внутренние слои сосудистой оболочки (хориокапиллярный слой и стекловидная мембрана Бруха), повреждается также слой пигментного эпителия сетчатки. Так как внутренние слои сетчатки сохраняются, ретикальные сосуды проходят над разрывом.

В первые дни область разрыва может быть замаскирована кровоизлиянием. После его частичного рассасывания разрыв нередко имеет желтоватый цвет, по краям его могут быть остатки кровоизлияния и глыбки пигмента. В дальнейшем в этой области нередко исчезают и наружные слои хориоидальных сосудов, просвечивает белая склера с отложениями пигмента.

Если разрывы сосудистой оболочки сопровождаются кровоизлиянием, выходящим за ее пределы, оно может вызвать отслойку сосудистой оболочки или располагается субретинально.

При огнестрельных и взрывных травмах разрывы сосудистой оболочки нередко обнаруживаются и на месте ушиба (прямые разрывы). Форма разрывов при таких травмах весьма разнообразна. Иногда разрыв захватывает все слои сосудистой оболочки. Если одновременно разрывается также сетчатка, возможно кровоизлияние в стекловидное тело с последующим грубым рубцеванием в области повреждения и образование соединительнотканных и глиозных шварт, выступающих в стекловидное тело (травматический пролиферируюдий хориоретинит).

Контузии глаза вызывают не только разрывы, но и другие изменения в сосудистой оболочке (травматический хориоидит). Эти изменения связаны с вазомоторными реакциями на травму, спазмом или параличом мелких сосудов и капилляров. Участки реактивного отека тканей и кровоизлияния различной формы и величины приводят в дальнейшем к образованию очагов некроза, атрофии сосудистой оболочки и отложениям пигмента.

Степень понижения зрительных функций зависит от обширности повреждения и его локализации. Острота зрения особенно страдает, если разрыв, кровоизлияние и последующая атрофия захватывают область желтого пятна.

Контузионные повреждения сетчатки часто сопутствуют повреждениям сосудистой оболочки. Даже при несильных ушибах глаза нередко обнаруживают коммоционное помутнение сетчатки (рис. 117). В области желтого пятна, а иногда и на периферии глазного дна сетчатка представляется сероватой или молочно-белой. Зрительные функции понижаются, если очаг захватывает макулярную область. При надлежащем режиме (покой) помутнение нередко исчезает уже через несколько дней, зрение восстанавливается. Однако при неблагоприятных обстоятельствах контузионное помутнение сетчатки полностью не исчезает в течение нескольких недель и месяцев (О. И. Шершевская, 1950, и др.). Дистрофические процессы в сетчатке могут привести к кистевидной дегенерации сетчатки и к ее разрывам.

Рис. 117. Контузионное помутнение сетчатки. Небольшие кровоизлияния по ходу сосудов сетчатки.

Причиной помутнения сетчатки является вазомоторная реакция на травму ее сосудов и капилляров, нарушение проницаемости их стенок. По данным В. Н. Архангельского (1960) и его сотрудников, помутнение сетчатки связано не с отеком ее ткани, как полагали до недавнего времени, а с набуханием и уплотнением межуточного вещества сетчатки.

В результате повреждения ретинальных сосудов часто имеют место контузионные кровоизлияния в сетчатку, а также субрети-нальные и преретинальные кровоизлияния. Небольшие кровоизлияния в сетчатку имеют полосчатую или круглую форму. Они довольно быстро рассасываются, но иногда на их месте остаются атрофические очаги с пигментацией. Более крупные кровоизлияния могут прорываться через внутреннюю пограничную мембрану. Образующееся при этом преретинальное кровоизлияние имеет ярко-красный цвет и типичную форму с горизонтальной верхней границей (при прямой офтальмоскопии). Такая гематома в макулярной области может вызывать значительное понижение зрения, но оно вновь повышается после рассасывания крови, если сетчатка в этой области не повреждена. Следует иметь в виду, что при неблагоприятных условиях и, в частности, при несоблюдении режима покоя возможно увеличение преретинального кровоизлияния и прорыв его в стекловидное тело, что сильно ухудшает прогноз.

Дистрофические изменения в сетчатке в результате ушиба иногда приводят к образованию очагов кистевидной ее дегенерации как в макулярной области, так и на периферии сетчатки, в том числе и в области зубчатой линии. Их не всегда легко диагностировать при обычной офтальмоскопии. Будучи более прозрачными, чем окружающая ткань сетчатки, они представляются более красными и несколько напоминают разрыв сетчатки. Диагностика облегчается при офтальмоскопии в бескрасном свете, когда на участке кистевидной дегенерации сетчатка имеет как бы ячеистое строение. Полезной является биомикроскопия глазного дна, особенно макулярной области: в узком оптическом срезе сетчатки видна не только задняя, но и передняя стенка кистевидной полости (рис, 118), что позволяет отличить ее от разрыва сетчатки (рис. 119).

Рис. 118. Кистевидное перерождение сетчатки в пекулярной, области

Рис. 119. Дырчатый дефект (разрыв) сетчатки в макулярной области

Контузионные разрывы сетчатки могут быть одиночными или множественными. Они образуются либо непосредственно в результате тупой травмы, либо значительно позже, как следствие кистевидной дегенерации сетчатки или ее натяжения швартой стекловидного тела.

Разрывы сетчатки при контузии глаза наблюдаются значительно реже, чем разрывы сосудистой оболочки. Характерными для этого вида травм являются разрыв сетчатки в фовеальной области, отрыв сетчатки от зубчатой линии и, реже, разрывы— экваториальной области. Разрывы могут быть дырчатыми и клапанными. Размеры их варьируют от очень малых до весьма больших, количество — от 1—2 до 10 и больше.

Небольшие контузионные разрывы не всегда и не сразу приводят к образованию отслойки сетчатки, особенно у лиц молодого возраста с ранее здоровой сетчаткой. Это объясняют воспалительным процессом у краев разрыва, способствующим их сращению с сосудистой оболочкой. По данным Сох, Schepens, Freeman (1966), из 160 больных с отслойкой сетчатки, вызванной контузией глаза, в 80% она произошла в разные сроки в течение 2 лет после травмы. По материалам Института им. Филатова, в 148 случаях из 169 контузионная отслойка сетчатки возникла в течение одного года после травмы, но может появиться и через много лет (К. А. Сукарявичус, 1969).

Дырчатый разрыв в фовеальной области имеет форму круга или овала красного цвета размером 0,3—0,5 диаметра соска зрительного нерва. Границы разрыва резкие, он окружен сероватым краем ткани сетчатки. Дно разрыва лежит несколько глубже, чем его края. Это выявляется при рефрактометрии (различие между дном и краями равно примерно 1,0—1,5 D). Края дефекта параллактически смещаются над его дном. Разница уровней хорошо видна при офтальмобиомикроскопии (см. рис. 119).

При наличии центрального разрыва сетчатки зрение значительно снижено, имеется центральная скотома. Сравнительно частое образование контузионных дырчатых разрывов в фовеальной области можно объяснить морфологическими особенностями этой самой тонкой части сетчатки (В. Н. Архангельский, 1924, и др.). Иногда одновременно с центральным разрывом обнаруживают также периферические разрывы или отрыв сетчатки.

Одним из наиболее частых контузионных повреждений сетчатки является ее отрыв от зубчатой линии (рис. 120). Сох с соавт. (1966) обнаружили его у 60% больных с отслойкой сетчатки поел тупой травмы и связывают его с отрывом корня стекловидное тела. Величина отрыва сетчатки от зубчатой линии может быт; различной, но редко превышает четверть окружности. Иногд: непосредственно после тупой травмы глаза сетчатка отслаиваете) кровоизлиянием или выпотом из сосудистой оболочки. После их рассасывания сетчатка обычно прилегает, но зрительные функции в ранее отслоенном участке могут не восстановиться. Большой контузионный разрыв сетчатки также может сразу же вызвать ее отслойку.

Рис. 120. Контузионный отрыв сетчатки от зубчатой линии.

По мнению Eisner (1967), отслойка сетчатки может развиться как следствие контузионного разрыва плоской части цилиарногс тела, обнаруживаемого при биомикроскопии с контактной линзой Goldmann.

В позднем периоде после тупой травмы причиной отслойки сетчатки может быть ретракция соединительнотканных шварт, образующихся в стекловидном теле в результате обширных кровоизлияний и разрывов склеры (тракционные отслойки).

Предрасполагающим моментом для развития отслойки сетчатки даже после несильного ушиба глаза являются старческие или миопические дегенеративные изменения этой оболочки.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 919 | Нарушение авторских прав