АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СИМПАТИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ. Патогененическая связь симпатического воспаления второго (нераненого) глаза с вяло текущим негнойным иридоциклитом после прободного ранения первого глаза была

Патогененическая связь симпатического воспаления второго (нераненого) глаза с вяло текущим негнойным иридоциклитом после прободного ранения первого глаза была отмечена уже более 150 лет тому назад. Однако этиология и патогенез симпатической офтальмии остаются и по сей день недостаточно изученными. Многократно высказывались предположения об инфекционном (или вирусном) происхождении заболевания, причем считалось, что предполагаемый возбудитель экзогенным или эндогенным путем поражает сперва раненый глаз и вызывает в нем развитие хронического пролиферативного увеита (симпатизирующее воспаление). Затем аналогичный воспалительный процесс (симпатическое воспаление) начинает развиваться и во втором (нераненом) глазу (не раньше чем через 10—14 дней).

В 50—60% случаев симпатическая офтальмия развивается, через 3—12 недель, в 80—90% случаев — в течение первого года, в 10—20% — в более поздние сроки. Известны наблюдения, когда первое проявление симпатической офтальмии на втором глазу имело место через десятки лет после прободного ранения первого глаза: через 21 год — в случае А. В. Хватовой (1960), через 51 год — в случае Г. В. Родзевич и Е. С. Рышкиной (1968), и др.

Schreck (1948—1953) вводил цыплятам в переднюю камеру или в стекловидное тело одного глаза материал, взятый из глаз у больных симпатической офтальмией (водянистую влагу, ткань увеального тракта и др.). В подавляющем большинстве опытов развивалось воспаление в данном глазу, а спустя 2—6 недель заболевал и второй (неповрежденный) глаз. Дальнейшие пассажи вируса яерез глаза цыплят были успешны в 5—6 генерациях. Заражение других животных (кроликов, морских свинок, голубей) было во всех случаях безуспешным.

По мнению Schreck (1951), возбудитель симпатической офтальмии обитает в норме в качестве сапрофита в тканях конъюнктивы, эписклеры и теноновой капсулы глаза у человека. Только приходя в контакт с увеальной тканью, возбудитель становится вирулентным и патогенным.

Л. С. Терентьевой (1956, 1963) удалось в части опытов с заражением кур вызвать у них симпатизирующее и симпатическое воспаление. Второй глаз заболевал через 2—4 недели. В энуклеированных глазах была обнаружена типичная патологоанатомическая картина симпатического воспаления. В хиазме и обоих зрительных нервах были найдены воспалительные и дегенеративные изменения.

Нужны, несомненно, дальнейшие углубленные исследования сложной проблемы этиологии и патогенеза симпатической офтальмии.

В довоенные годы симпатическое воспаление встречалось примерно в 1—5% всех прободных ранений (В. П. Одинцов, 1938). За последние 15—25 лет частота симпатического воспаления глаз, судя по данным ряда крупных офтальмологических стацио­наров страны, снизилась и варьирует в пределах 1,8—0,9—0,8— 0,6— 0,4% к числу больных с прободными ранениями глаз (Б. А. Токарева и др., 1961; И. Ф. Воробьев и др., 1960; А. В. Хватова, 1960; С. М. Жадановский, 1968; Н. Н. Гордеева, 1968). Уменьшение частоты симпатического воспаления связывают обычно с тем, что улучшилась и в более ранние сроки производится хирургическая обработка ран, а также извлечение внутриглазных инородных тел, усилилась эффективность медикаментозного лечения пострадавших (антибиотики, кортикостероиды и др.). У детей симпатическая офтальмия наблюдается примерно в 2 раза чаще, чем у взрослых.

Важнейшее значение имеет, по-видимому, то, что общий культурный уровень населения страны неизмеримо вырос и это облегчает возможность своевременно убедить больного и его родственников в необходимости профилактической энуклеации первого (раненого) глаза.

Следует отметить, что во время первой и второй мировых войн в различных армиях наблюдались лишь отдельные случаи симпатической офтальмии, несмотря на огромное количество общего числа глазных раненых. Это объясняется широким и своевременным применением в военных госпиталях профилактической энуклеации раненого глаза, если такая операция становилась необходимой.

Во время Великой Отечественной войны симпатическое воспаление развилось всего в 0,048% всех повреждений глаз, т. е. примерно у одного человека на 1000 раненых с прободными ранениями глаза.

В то же время патологогистологическое исследование глаз, энуклеированных после прободных ранений, показало, что во время войны, как и в мирное время, в них обнаруживалась картина симпатизирующего воспаления примерно в 2—3 % (3. Г. Франк-Каме-нецкий, 1941; Э. Ф. Левкоева, 1951). У большинства этих раненых в дальнейшем не развилось симпатическое воспаление второго глаза. Это можно рассматривать как показатель эффективности энуклеации, предупредившей поражение второго глаза.

Показанием для профилактической энуклеации раненого глаза является вяло протекающий негнойный иридоциклит, развившийся в глазу после прободного его ранения, не уступающий энергичной комплексной терапии (см. выше) и приводящий к гипотонии и к прогрессирующей потере зрения (до нуля или неправильной проекции света).

Так как симпатическое воспаление не развивается в первые 2 недели после ранения, нет надобности производить профилактическую энуклеацию в более ранние сроки. В тех случаях, когда тщательный контроль показывает, что зрительные функции не ухудшаются и внутриглазное давление не имеет тенденции к прогрессирующему снижению, допускается и более продолжительный срок для наблюдения за больным и для энергичного лечения иридоциклита. При этом большую роль играют индивидуальный подход в каждом отдельном случае и квалификация лечащего врача.

Следует напомнить, что иногда иридоциклит в раненом глазу вызывается и поддерживается наличием в передней и задней камерах хрусталиковых масс (факогенный иридоциклит). Тщательное извлечение хрусталиковых масс может привести в таких случаях к ликвидации воспалительного процесса, что отличает его от истинного симпатизирующего воспаления раненого глаза. Это хирургическое вмешательство рекомендуется производить при одновременном энергичном лечении антибиотиками, сульфаниламидами и кортикостероидами.

Вряд ли можно согласиться с высказываниями некоторых офтальмологов, предлагавших, как правило, воздерживаться от профилактической энуклеации в течение 5—6 недель после прободных ранений. Такой срок выжидания нельзя считать безопасным. Энуклеация, произведенная позже 2 недель с момента прободного ранения, не гарантирует от угрозы последующего развития симпатической офтальмии. Поражение второго глаза может развиться после такой поздней энуклеации в течение первых недель и даже первых 2—3 месяцев (Sattler, 1922; М. И. Авербах, 1940; М. Н. Преображенская, 1947; Л. В. Шурмелева, 1964, и др.).

Заменять профилактическую энуклеацию эвисцерацией глазного яблока ни в коем случае не следует.

Эвисцерация глаза имеет ряд отрицательных сторон по сравнению с энуклеацией. Главным недостатком является то, что после эвисцерации нередко оказываются неудаленными остатки сосудистого тракта (Wagenmann, 1924; И. Э. Барбель, 1941, и др.). Иногда это является причиной развития в дальнейшем симпатической офтальмии второго глаза. Такие случаи описывались неоднократно после эвисцерации, произведенной по поводу негнойного увеита.

Обычно считают, что после гнойного панофтальмита эта угроза для второго глаза отсутствует. Однако за последние десятилетия описаны исключения из этого правила. Развитие симпатической офтальмии после панофтальмита, гнойного эндофтальмита или гнойного иридоциклита с гипопионом наблюдали Woods (1936), Trowbridge (1937), Samuels* (* Цит. по Scheffler, 1951.), Scheffler (1951), Р. И. Марголина (1963), Л. В. Шурмелева (1964) и др.

В связи с этим нуждается в пересмотре вопрос о целесообразности и допустимости эвисцерации даже при гибели глаза от внутриглазной гнойной инфекции.

Симпатическая офтальмия чаще всего проявляется в форме пластического иридоциклита (увеита) с образованием широких задних синехий и помутнений в стекловидном теле. Для этой формы заболевания характерно упорное и длительное течение. Оно далеко не всегда уступает лечению, может давать временные улучшения (ремиссии) с последующими обострениями воспалительного процесса и колебаниями внутриглазного давления, которое чаще понижается, но иногда может и повышаться. В значительной части случаев симпатическая офтальмия заканчивается слепотой вследствие помутнения сред глаза, заращения зрачка, вторичной глаукомы или атрофии глазного яблока.

Более легкое течение и лучшие исходы наблюдаются в тех случаях, когда симпатическая офтальмия проявляется в форме серозного иридоциклита (преципитаты, тонкие задние синехий) или в форме нейроретинита. Рано начатая и энергично проводимая комплексная терапия при этих клинических формах заболевания, нередко позволяет сохранить частичное или даже полное зрение (М. Г. Рабинович, 1947, и др.).

Из методов ранней диагностики симпатической офтальмии заслуживает особого внимания биомикроскопия, помогающая обнаружить первые признаки изменений в переднем отделе второго (нераненого) глаза: тонкие нити фибрина в области зрачка, первые преципитаты, гиперемию сосудов радужки. Офтальмоскопия и исследование зрительных функций, в том числе цветного поля зрения, цветоощущения и темповой адаптации, дают возможность уловить начало симпатического нейроретинита.

В ряде случаев диагностике может помочь также исследование спинномозговой жидкости (С. Я. Фридман, 1944; Ю. И. Богданович, 1949, и др.). При этом заболевании иногда обнаруживают в ней повышение цитоза, положительные реакции Панди и Нонне-Апельта и другие изменения, указывающие на наличие базального серозного менингита. Это связывают с переходом инфекционного процесса с одного глаза на второй через зрительные нервы, причем поражаются и мозговые оболочки. Клинически это выражается в головных болях, а также менингеальных симптомах и нарушениях со стороны рефлексов.

Во избежание диагностической ошибки следует иметь в виду возможность заболевания второго (нераненого) глаза иридоциклитом туберкулезной или иной этиологии. Дифференцировать его от симпатической офтальмии у раненых помогает анамнез (аналогичное заболевание глаз в прошлом, до ранения), общее исследование раненого, а также тщательное наблюдение за особенностями течения болезни. Возможно, что в части случаев, описанных как симпатическое воспаление с хорошим исходом, иридоциклит был иной этиологии.

Необходимо дифференцировать симпатическое воспаление и от так называемого симпатического раздражения глаза, которое наблюдается не только после прободных ранений, но и после непрободных ранений и при различных заболеваниях глаза. При симпатическом раздражении во втором глазу нет ни синехий, ни преципитатов, ни нейроретинита, т. е. нет воспаления. Имеются лишь субъективные симптомы (боли в глазу и вокруг него) и некоторые функциональные расстройства (светобоязнь, слезотечение и др.), связанные, по-видимому, с окулоокулярными рефлекторными влияниями. Симпатическое раздражение второго глаза исчезает сразу же после устранения патологических импульсов со стороны первого (раненого или больного) глаза.

Лечение симпатической офтальмии представляет трудную задачу. Если первый (раненый) глаз не был своевременно энуклеирован с целью профилактики, всегда возникает вопрос о том, следует ли его энуклеировать с лечебной целью после того, как заболевание второго глаза уже началось. В случаях, когда первый глаз к этому времени уже ослеп (острота зрения равна нулю или светоощущению с неправильной проекцией света), его следует энуклеировать. Иногда это сказывается положительно на состоянии второго глаза: уменьшаются и даже исчезают явления воспаления, повышается острота зрения.

Однако такой эффект энуклеации чаще наблюдается при симпатическом нейроретините, чем при симпатическом иридоциклите (увейте), который нередко приводит к слепоте второго глаза, несмотря на произведенную энуклеацию. Поэтому при симпатическом иридоциклите не следует энуклеировать первый (раненый) глаз, если в нем сохранились хотя бы остатки зрительных функций. Описаны случаи, когда в результате настойчивого лечения удавалось сохранить частичное зрение первого глаза при полной потере зрения второго глаза.

Консервативное лечение симпатической офтальмии должно быть комплексным и настойчивым. Общее применение различных антибиотиков и сульфаниламидов, повторных переливаний крови, осмотерапии и тканевой терапии должно сочетаться с субконъюнктивальными инъекциями пенициллина и стрептомицина, а также с другими методами лечения иридоциклита.

Большое значение приобрело за последние 15 лет введение кортикостероидов в лечебный комплекс при симпатической офтальмии (Haik с соавт., 1952; Woods, 1952; Б. А. Токарева с соавт., 1961, и др.). Применение этих препаратов «под защитой» антибиотиков должно начинаться в раннем (остром) периоде заболевания, когда оно имеет наиболее выраженный клинический эффект. Быстро уменьшая воспалительную и экссудативную реакцию в тканях глаза и снижая сенсибилизацию организма, кортикостероиды создают благоприятные условия для излечения.

Применение кортикостероидов при симпатической офтальмии должно быть как общим (преднизолон, дексаметазон и др.), так и местным (инстилляции и субконъюнктивальные инъекции гидрокортизона, кортизона, и др.). Курс лечения этими препаратами не следует прерывать слишком рано, т. е. сразу по получении видимого клинического успокоения глаза, поскольку такой перерыв в лечении часто сопровождается рецидивом воспалительного процесса.

Следует иметь в виду, что при проведении общего лечения кортикостероидами обычно имеет место угнетение продукции этих гормонов корой надпочечников. Поэтому заканчивать курс лечения нужно не обрывая его, а лишь постепенно уменьшая дозировки вводимого медикамента, благодаря чему создаются условия для восстановления эндогенной продукции кортикостероидов.

Так как в физиологическом состоянии кортизон продуцируется преимущественно ночью, а с утра начинается снижение этой функции надпочечников, И. Харват (1960) рекомендует начать с исключения вечерней дозы назначаемого гормона, затем постепенно сокращать дозы, оставляя дольше всего утреннюю дозу (в течение нескольких недель и даже месяцев).

Клиническое значение этого вопроса далеко не маловажно. Не только слишком раннее, но и слишком резкое прекращение лечения кортикостероидами неоднократно приводило к «синдрому отмены», т. е. к рецидиву болезни вскоре после отмены кортикостероидов (Л. Т. Архипова, 1968, и др.).

В ряде случаев представляется необходимым производить операцию на глазу, перенесшем симпатическую офтальмию, в связи с развитием в нем обширных задних синехий, вторичной глаукомы или осложненной катаракты. Однако любое хирургическое вмешательство на таком глазу часто сопровождается внутриглазным кровоизлиянием и тяжелым обострением симпатического увеита. В связи с этим нужна длительная подготовка больного с целью добиться возможно более спокойного состояния глаза (кортикостероиды, антибиотики, сульфаниламиды, тканевая терапия, витаминотерапия, мистики или мидриатики по показаниям и др.). Такое же энергичное лечение необходимо продолжать и после хирургического вмешательства. Это дает возможность в части случаев добиться удовлетворительного исхода операции (Л. С. Терентьева, 1968, и др.).

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 915 | Нарушение авторских прав