АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ИЗВЛЕЧЕНИЕ ИЗ ЦИЛИАРНОГО ТЕЛА И ИЗ ЗАДНЕГО ОТДЕЛА ГЛАЗА

Для успешного извлечения немагнитных осколков из заднего отдела глаза существенное значение имеют отстояние кзади от плоскости лимба не далее 18—19 мм и пристеночное расположение осколка (не больше 5—6 мм от склеры). Операция, как правило, не показана при множественных немагнитных осколках в заднем отделе глаза. Шансы на успешное извлечение невысоки, если осколок очень мал или расположен в стекловидном теле далеко от оболочек глаза.

Локализацию немагнитного осколка необходимо установить с максимальной точностью с помощью рентгенографии, а также с помощью периметрии, если осколок виден при офтальмоскопии. Во время операции рекомендуется проверять и, в случае надобности, вновь уточнять место проекции осколка на склеру, используя описанные выше методики транссклерального или транспупиллярного просвечивания, трансиллюминации, локализационной диатермокоагуляции, а также подшивание к склере металлических индикаторов с последующей контрольной рентгенографией (гл. VII и VIII). Все это помогает выбрать место для разреза склеры с точностью, без которой извлечь из глаза пристеночный немагнитный оскоюк невозможно.

Важное значение имеют также форма и размеры склерального разреза. Линейный разрез менее пригоден при операции извлечения немагнитного осколка, так как, во избежание неудачи, целесообразно обнажить поверхность цилиарного тела или сосудистой оболочки на площади не менее 3x3 мм, а нередко и на большей площади. Поэтому целесообразно применять разрез склеры в форме буквы П, или Г, или угла в 30—60°. Рекомендуют также Т-образный разрез, который в случае надобности можно увеличить, придав ему форму креста (И. Ф. Копп, 1956; А. И. Гмыря и А. А. Чернова, 1968, и др.).

Границы лоскута намечаются несквозными разрезами, накладываются провизорные несквозные швы и вслед за этим склера разрезается во всю толщу по намеченным границам лоскута. Отвернув лоскут и обнажив таким образом нужный участок цилиарного тела или сосудистой оболочки, нужно осветить его возможно ярче и тщательно осмотреть с помощью бинокулярной лупы. Обнаружение серовато-желтого участка экссудата на темном фоне увеальной ткани указывает место, где лежит осколок. Если такого серо-желтого участка не видно, производится осторожное расслоение увеальной ткани шпателем в меридиональном направлении. При этом через полупрозрачную сетчатку иногда можно заметить под ней сероватый или желтоватый экссудат, связанный с осколком. Осторожно расслоив сетчатку и захватив экссудат тонким анатомическим пинцетом, нередко удается вывести вместе с ним инородноетело. В других случаях экссудат снимается пинцетом, как футляр с инородного тела, и для извлечения последнего приходится повторно вводить пинцет в рану. После извлечения осколка провизорные склеральные швы завязываются.

Иногда при попытке извлечь осколок происходит выпадение в рану стекловидного тела. В двух наших случаях небольшие осколки (1 X 1мм и1,5 X 1 мм) вышли в рану вместе с пузырьком пограничного слоя стекловидного тела. В случае О. В. Груша (1968) стекловидное тело вставилось в рану; при транспупиллярном просвечивании электроофтальмоскопом через разрез стал виден осколок, который был захвачен в стекловидном теле тонкими браншами пинцета и извлечен.

В последние 20—25 лет многие советские офтальмологи, пользуясь описанной методикой в различных ее вариантах, успешно извлекают немагнитные осколки из цилиарного тела и из заднего отдела глаза (М. Е. Розенблюм, М. Л. Краснов, А. Я. Самойлов, Б. Л. Поляк, И. Ф. Копп, О. И. Шершевская, Ю. Е. Горячев, Р. А. Гундорова, А. И. Гмыря и А. А. Чернова и др.) Наибольшее количество таких операций (не менее, чем по 100) произведено, по-видимому, в Институте им Гельмгольца, а также в Донецкой глазной клинике. Извлечение немагнитных осколков из глаза удается примерно в 65—75% операций.

П. Г. Красников (1963) считает, что извлечение немагнитных околков из цилиарного тела удается даже чаще, чем из заднего отдела глаза, а функциональные исходы извлечения из цилиарного тела мало разнятся от визуальных исходов после извлечения немагнитных осколков иной локализации.

Если осколок лежит не пристеночно, а глубже в стекловидном теле, увидеть его через склеральное отверстие обычно не удается.

То же относится к случаям, когда осколок лежит далеко кзади от экватора. Широкая кантотомия, временная тенотомия и уздечные швы могут облегчить подход к заднему отделу глаза. Предлагают для этой цели также временную резекцию наружной стенки глазницы по Кренлейну—Головину.

Если извлечению подлежит осколок, длительно находившийся в глазу, он нередко оказывается впаянным в плотную беловатую капсулу или шварту, которая видна через разрез в склере. Выделение осколка из капсулы или выведение его с капсулой, захваченной тонким пинцетом, иногда сопровождается значительной травмой стекловидного тела и внутренних оболочек глаза, с которыми капсула или шварта обычно в той или иной степени спаяна. В связи с этим рекомендуется извлекать немагнитные инородные тела в относительно ранние сроки, до образования плотной соединительной шварты. Если же грубая рубцовая капсула или шварта уже образовалась, следует осторожно рассечь ее в ране и высвободить осколок, но не стремиться удалять такую капсулу вместе с осколком.

Если немагнитный осколок находится в стекловидном теле и виден офтальмоскопически, его иногда удается извлечь пинцетом, вводимым через разрез в оболочках глаза под контролем офтальмоскопа. Этот метод извлечения является трудным и далеко не безопасным для внутриглазных тканей. Предложены пинцеты различной конструкции для введения в стекловидное тело и захватывания немагнитных осколков (пинцеты Thorpe, Spinelli, Stallard, Wiltzek, Wolter и др.). Широкого применения они, по-видимому, не получили.

Экспериментальные исследования, проведенные на кафедре офтальмологии Военно-медицинской академии В. С. Красновидовым и И. С. Шимховичем (1959, 1966), показали, что из ряда проверенных инструментов наиболее удобным для извлечения немагнитных осколков из стекловидного тела оказался цанговый пинцет А. И. Горбаня (19586), сконструированный на той же кафедре.

Пинцет состоит из рукоятки, направляющей трубки диаметром в 1 мм и захватывающей цанги. Внутри направляющей трубки скользит проволочный стержень, к нижнему концу которого припаяны 3 пружинящих зубца. Каждый зубец отогнут в сторону и имеет на конце крючок, загнутый кнутри (рис. 104).

Рис. 104. Цанговый пинцет Горбаня. Схема захвата осколка, расположе­ного в стекловидном теле

П. С. Плитас (1961) удалил под контролем электроофтальмоскопа плавающие в стекловидном теле немагнитные осколки в 8 случаях. Операции производились при максимально расширенном зрачке, в затемненном помещении. Техника операции: проверка в лежачем положении на операционном столе, куда перемещается осколок при том повороте глаз, при котором будет сделан разрез склеры; поверхностный разрез и провизорный шов на склеру, затем разрез (прокол) всех оболочек глаз; введение в стекловидное тело узкого анатомического пинцета в сомкнутом состоянии, захват осколка и его выведение.

Если офтальмоскопический контроль невозможен из-за помутнения хрусталика, иногда производят удаление травматической катаракты, а затем пытаются извлечь немагнитный осколок из стекловидного тела.

Рекомендованы также различные эндоскопические приборы (Thorpe, Leydhecker) для извлечения таких осколков из стекловидного тела, если оно прозрачно или относительно прозрачно. Помутнение хрусталика не мешает работе с эндоскопом, так как он, подобно цистоскопу, имеет свою осветительную систему.

Улучшенный прибор типа эндоскопа был сконструирован в 1951 г. И. X. Полтинниковым и Ю. И. Потехиным, назван по нашему предложению операционным витреоскопом. С помощью этого прибора И. X. Полтинников (1956) произвел большое количество успешных операций на кроликах и собаках. В 50 из 55 опытов ему удалось извлечь из стекловидного тела немагнитные осколки, расположенные далеко от оболочек глаза и от плоскости лимба, т. е. в наименее доступной зоне. Хорошие результаты были получены также в опытах И. С. Шимховича и В. С. Красновидова (1960), пользовавшихся операционным витреоскопом. Однако в условиях клинической практики применение эндоскопических приборов, в том числе операционного витреоскопа, проверено до сего времени недостаточно.

Малые осколки, свободно подвижные в стекловидном теле, Neubauer (1968) извлекал путем аспирации через особую ложечку-канюлю, а также с помощью эндоскопа, снабженного волоконным световодом.

Особенно трудны и малонадежны поиски осколка в стекловидном теле, если и хрусталик, и стекловидное тело непрозрачны. Для извлечения осколков при таких условиях был предложен «телефонный пинцет» Weve (1916), пинцет Leydhecker (1940), связанный с радиоприбором, а также «сигнальный пинцет» Б. В. Протопопова (1943), бравши которого соединены тонкими проводами с маленькой лампочкой или со звонком, питающимся от сухого элемента. Замыкание цепи происходит лишь при соприкосновении концов «сигнального пинцета» с металлическим предметом. В этот момент загорается лампочка или включается звонок. Сходный сигнальный пинцет недавно описал за рубежом Gerkowicz (1966).

Рядом авторов был предложен также метод извлечения инородных тел из глаза под рентгеноскопическим контролем (Cords, 1917; Cross, 1930; И. Н. Курлов, 1946).

В экспериментах на глазах животных, выполненных на кафедре офтальмологии Военно-медицинской академии, было выяснено, что использование «сигнального пинцета», а также бинокулярной рентгеновской лупы-экрана по И. Н. Курлову является недостаточно эффективным (И. С. Шимхович и В. С. Красновидов, 1960).

Глава XI

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 563 | Нарушение авторских прав