АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. КЛАССИФИКАЦИЯ. Ранения глазницы в производственных и бытовых условиях мирного времени наблюдаются относительно редко

Ранения глазницы в производственных и бытовых условиях мирного времени наблюдаются относительно редко. Среди них преобладают колотые ранения ножом, ножницами, суком дерева, рогом животного, концом лыжной палки, карандашом и другими предметами. Реже имеют место производственные ранения глазницы крупными осколками металла или камня. Огнестрельные ранения глазницы (пулей или дробью) в мирное время также наблюдаются нечасто.

По-видимому, относительной редкостью ранений глазницы в мирное время следует объяснить тот факт, что этот вид травм ор­гана зрения привлекал к себе внимание исследователей преимущественно в периоды войн и после них. Уже во время первой мировой войны было установлено, что ранения глазницы составляют свыше 20% всех боевых повреждений органа зрения (Н. И. Шимкин, 1916; Lagrange, 1926, и др.) и что они являются обычно тяжелыми травмами не только органа зрения, но и окружающих его частей черепа и лица.

Проблемы, связанные с диагностикой и лечением ранений глазницы, подверглись дальнейшему изучению в период Великой Отечественной войны и в послевоенные годы (А. Н. Мурзин и Н. Н. Лозанов, 1943; Б. Л. Поляк, 1943; Б. Д. Шлыкова, 1944; М. М. Балтии, 1947; Ф. И. Добромыльский, 1947; А. Б. Кацнель-сон, 1947;'С. М. Хаютин, 1947; И. Э. Барбель, 1951; Р. И. Сме-лянский, 1954, и др.). По обобщенным данным ранения глазницы составляли в этой войне 24,2% всех повреждений органа зрения. Примерно половина их была с повреждением костных стенок глазницы.

Большая часть (около 80%) боевых повреждений глазницы наносилась осколками мин, артиллерийских снарядов и авиабомб. Ранения пулями составляли не более V5 повреждений этой области. Ранения глазницы и окружающих ее частей осколками протекают обычно тяжелее, чем пулевые ранения. Это объясняется неправильной формой осколков, нередко вызывающих обширные рваные раны мягких тканей, переломы и трещины костей.

В предложенной нами классификации выделены пять основных признаков ранений глазницы, определяющих тяжесть и другие клинические особенности повреждения.

Определяя характер ранения глазницы, необходимо в первую очередь выяснить, является ли оно изолированным, т. е. ограничи­вается только костными и мягкими тканями глазницы, или сочетается с ранением других органов. Преобладающее большинство (около 80%) всех боевых ранений глазницы является сочетавшим, что связано с их огнестрельным характером и большой кинетической энергией осколков и пуль.

Изолированные ранения глазницы наблюдаются преимущественно при повреждении наружной стенки глазницы или костных ее краев, если раневой канал не заходит за пределы ее полости, а также в тех случаях, когда осколок, пуля, дробина, щепка, нож или другой ранящий предмет проникает в полость глазницы спереди, не повреждая ее костных стенок.

Ранения глазницы сочетаются обычно с ранением смежных органов черепа и мозга, челюстей и лица, носа и придаточных пазух. Наиболее опасны для жизни те из них, при которых имеется проникающее ранение черепа и мозга. Многочисленные осложнения наблюдаются и при сочетании ранений глазницы с повреждением придаточных пазух носа. Развивающееся при этом гнойное воспаление пазух всегда угрожает смежным тканям глазницы, а также оболочкам и веществу мозга, если одновременно имеется проникающее ранение черепа.

Помимо ранений смежных с глазницей органов при огнестрельных повреждениях возможно одновременное ранение шеи, груди и других областей тела. Это иногда наблюдается при одиночных пулевых ранениях, если раневой канал имеет вертикальное или вертикально-косое направление (например, от лобной области через глазницу вниз к шее или груди). Чаще такие сочетанные ранения являются множественными, т. е. наносятся не одним, а несколькими ранящими предметами — осколками или пулями.

Клиническое значение имеет также отношение раневого канала к полости и стенкам глазницы (второй признак, выделенный в классификации, рис. 1). При прямом ранении раневой канал проходит через полость глазницы, при касательном — не входит в глазницу, а лишь касается ее костного края или стенки. Для непрямого ранения характерно то, что раневой канал идет вне глазницы, но в ее стенках имеются переломы или трещины, идущие от раневого канала. Непрямые ранения глазницы наблюдаются при огнестрельных переломах смежных с глазницей костей — верхней челюсти, скуловой кости и чешуи лобной кости. Возможны также непрямые переломы стенки канала зрительного нерва.

Третий признак классификации относится к направлению раневого канала (см. рис. 2). Следует различать направление сагиттальное или близкое к нему сагиттально-косое, поперечное или поперечно-косое и вертикальное или вертикально-косое. Правильно определить направление раневого канала и его отношение к стенкам и полости глазницы очень важно. Это дает возможность составить представление о том, какие анатомические повреждения могут иметь место в глазнице и в других органах по ходу раневого канала и вблизи от него.

Необходимо иметь точные сведения о локализации и характере входного и выходного отверстий раневого канала. Выходное раневое отверстие (и значительно реже входное) обнаруживается иногда лишь после тщательного обследования больного — на волосистой части головы, на стороне, противоположной раненой глазнице, на шее, в подмышечной впадине, на стенке грудной клетки и т. д.

Если раневой канал имеет сагиттальное (или сагиттально-косое) направление, ранение глазницы часто сочетается с ранением средней черепной ямки и мозга. В тех случаях, когда такие ранения не приводят сразу к смертельному исходу, раненые нуждаются в срочной помощи и нейрохирурга, и офтальмохирурга.

Возможны и менее тяжелые поражения, когда раневой канал проходит в сагиттальном направлении спереди-назад, но не выходит за пределы глазницы. При этом часто имеет место ранение век и глазного яблока, иногда также костной стенки глазницы, а в полости глазницы обычно обнаруживают инородное тело.

Известны случаи, когда ранящий предмет, не повреждая глазное яблоко, проходил между ним и стенкой глазницы примерно в сагиттальном направлении.

В глазной клинике Военно-медицинской академии мы наблюдали больного, раненного ударом ножа. На рентгеновских снимках была обнаружена тень обломка столового ножа 15X10 мм, вошедшего в правую глазницу в сагиттально-косом направлении между наружной стенкой глазницы и глазным яблоком (рис. 105 и 106). Обломок ножа был легко извлечен из глазницы пинцетом во время хирургической обработки раны. В последующем — острота зрения 1,0. Подвижность глазного яблока, которая до операции отсутствовала кнаружи, полностью восстановилась* (* Наблюдение описано С. Л. Шаповаловым (1960)).

Рис. 105. Передний снимок глазницы. 1 — тень обломка ножа.

Рис. 106. Боковой снимок глазницы. 1 — тень обломка ножа

В той же клинике наблюдали больного, который при падении с дерева был ранен веткой в область внутреннего отдела нижнего века левого глаза. Развилась флегмона глазницы, свищ, ведущий в решетчатую пазуху, левосторонний синусит. Клинически и рентгенологически обнаружить инородное тело не удалось. Лишь через 2 месяца в свищевом отверстии был обнаружен конец темного инородного тела. После хирургического расширения свищевого хода удалось извлечь пинцетом длинный сучок дерева (52X8 мм). Раневой ход шел в глазницу. В последующем — хорошее заживление, острота зрения 1,0, глаз подвижен** (** Наблюдение описано Б. А. Филипповичем (1964)). Однако такой исход имеет место при ранениях глазницы нечасто.

Если раневой канал имеет поперечное (или поперечно-косое) направление, ранение одной или обеих глазниц часто сочетается с ранением носа и решетчатых пазух. При более высоком расположении поперечного раневого канала иногда повреждаются верхние стенки глазниц и передняя черепная ямка.

Если при ранении в область виска раневой канал проходит в поперечном направлении кзади от глазного яблока — оба глаза могут остаться без ранения, но с тяжелой контузией их в заднем отделе. При таких ранениях пулей или осколком нередко имеет место разрыв одного или обоих зрительных нервов.

Ранения глазницы в вертикальном (или вертикально-косом) направлении раневого канала могут сочетаться с повреждением передней черепной ямки, лобной или гайморовой пазух, а иногда также шеи и других областей тела.

Правильно определить направление и характер раневого канала значительно помогают данные рентгенографии. Рентгенологическое исследование обычно дает возможность уточнить вопросы о наличии или отсутствии повреждений костей глазницы, а также о наличии и локализации инородных тел в раневом канале (четвертый и пятый признаки классификации).

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 520 | Нарушение авторских прав