АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

РАНЕНИЯ СЛЕЗНЫХ ОРГАНОВ

При ранениях верхнего века, а также верхненаружного края глазницы может повреждаться и слезная железа. Это повреждение не требует обычно особых хирургических вмешательств. Однако в отдельных случаях, если железа сильно повреждена и выпадает в рану, железу приходится удалять. После повреждения выводных протоков слезных желез иногда развивается кистевидная эктазия выше места закупорки (dacryops), требующая оперативного удаления. В случае образования свища слезной железы после ее ранения его нужно иссечь или коагулировать диатермическим током.

Разрывы слезных канальцев, как упоминалось, имеют место при ранениях и отрывах век во внутреннем углу глазной щели. Если своевременно не сшить концы разорванного канальца, они зарастают рубцом и в дальнейшем могут явиться причиной трудно устранимого нарушения слезоотведения и постоянного слезотечения, особенно после разрыва нижнего канальца.

Сшивание разорванного слезного канальца производится следующим образом. Тонкий изогнутый зонд длиной 4,5 см (например, отрезок зонда Боумена № 2) вводят через слезную точку в слезный каналец. Конец зонда появляется в ране. Отыскав в ране вход в медиальный отрезок канальца, вводят в него конец зонда и проводят его в слезный мешок. После этого тщательно сшивается задняя стенка разорванного канальца одним швом из тонкого шелка, а другим таким же швом соединяются края разрыва в передней стенке канальца. Зонд, находящийся в канальце, обеспечивает правильное положение его концов в момент их сшивания. Не следует извлекать зонд до снятия швов (6 дней).

Нами сконструирован для этой цели специальный зонд из нержавеющего металла (рис. 14). Внешнее плечо зонда имеет двойной изгиб, благодаря чему хорошо «обтекает» край века и удобно ложиться на его кожную поверхность, где и фиксируется полоской липкого пластыря (рис. 15 и 16). Такая форма зонда способствует удержанию его в канальце под повязкой. Горизонтальная часть зонда равна 17 мм, межреберная часть — 3 мм, вертикальная — 30 мм.

Рис. 14. Зонд Поляка (для слезного канальца).

Если не удается обнаружить в ране вход в медиальный отрезок разорванного канальца, следует произвести промывание шприцем через второй слезный каналец под давлением. При этом промывная жидкость может появиться в искомом отверстии (Г. Г. Канбай, 1945). Чтобы облегчить отыскание этого отверстия, Л. М. Рель (1963) рекомендует вводить через неповрежденный каналец висмутовую кашицу или 5% левомицетиновую мазь, окрашенную флюоресцином; применение операционного микроскопа помогает при этом нахождению просвета канальца, после чего разорванный каналец сшивается на зонде Поляка.

Рис. 15. Зашивание разорванного слезного канальца (введение зонда в каналец).

Рис. 16. Наложены швы на стенки канальца и на рану нижнего века.

Зашивание разорванного слезного канальца должно производиться офтальмохирургом возможно раньше. Если после разрыва канальца образуется его рубцовое заращение, вызывающее упорное слезотечение, в дальнейшем может быть произведена попытка восстановить сообщение слезного озера со слезным мешком с помощью той или иной из предложенных для этой цели пластических операций.

В частности, очень несложным и в то же время эффективным вмешательством является активизация верхнего слезного канальца, если непроходим нижний каналец (П. А. Ерлышев, 1962, и др.)

Ранения слезного мешка и слезно-носового канала почти никогда не бывают изолированными. Обычно они обнаруживаются при ранениях боковой стенки носа, внутренней стенки глазницы, лобного отростка верхней челюсти, гайморовой и решетчатой пазух. Диагностика травматического дакриоцистита в первое время после ранения нелегка. В этом периоде раненые обычно не предъявляют субъективных жалоб на слезотечение, а объективное исследование путем надавливания на область слезного мешка при наличии раны в этой области или поблизости от нее не всегда возможно. Признаки дакриоцистита обнаруживаются не сразу после ранения, а в среднем через 2—3 месяца.

В результате ранения слезно-носовой трубки обычно развиваются стриктуры в слезно-носовом канале и гнойный дакриоцистит, причем слезный мешок может быть сильно смещен и деформирован рубцами, растянут или, наоборот, сморщен.

В связи с этим при травматическом дакриоцистите особую диагностическую ценность имеет метод рентгенографии слезных путей (Б. Л. Поляк, 1940, 1947) после заполнения их йодолиполом или висмутовой кашицей. На передней и боковой рентгенограммах удается точно определить форму, величину и положение слезного мешка, наличие дивертикулов его стенки, отношение мешка к окружающим костям; удается выявить наличие внутреннего свища слезного мешка, а иногда также необычное расположение наружного свища. Все это помогает правильно выбрать оперативное вмешательство и успешно осуществить его.

Целесообразно сделать дакриоцисториностомию. При очень сморщенном или резко деформированном слезном мешке, при стриктуре в устье слезных канальцев иногда представляется более целесообразным удалить остатки слезного мешка и сделать каналикулориностомию с проведением пучков тонких нитей из конского волоса или капрона через оба слезных канальца и выведением их через носовой ход наружу. Если же неустранимые рубцовые изменения захватывают также просвет слезных канальцев и каналикулориностомия становится бесперспективной, в части случаев удается восстановить слезоотведение с помощью предложенной нами в 1950 г. операции лакориностомии с постоянной интубацией. При этой операции слезное озеро соединяется с полостью носа слезной канюлей, изготавливаемой из легкой пластмассы (операция и ее отдаленные результаты описаны в работах И. А. Завьялова, 1955—1968).

Глава IV

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 712 | Нарушение авторских прав