АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЭНУКЛЕАЦИЯ И ЭВИСЦЕРАЦИЯ ГЛАЗА

Прободные ранения нередко приводят к гибели глаза и необходимости удалить глаз или его остатки. В прошлом операция удаления глаза была самым частым хирургическим вмешательством при прободных ранениях глаза. Современные методы хирургического и консервативного лечения при этих тяжелых травмах я, в первую очередь, ранняя хирургическая обработка с герметизацией раны швами, извлечение внутриглазных инородных тел, замещение выпавшего стекловидного тела, применение антибиотиков, сульфаниламидов и кортикостероидов — все это резко повысило возможность сохранения раненого глаза и его функций и соответственно уменьшило частоту энуклеации (и эвисцерации) глаз. Так, по данным Пермской глазной клиники, если в 1954— 1955 г. удалить глаз пришлось у 33,4—34,1% к общему числу больных с травмами глаз, то в 1961—1962 г. этот процент снизился до 13,8—18,9 (Р. И. Коза, 1964). По данным Самаркандской глазной клиники, в 1950—1959 гг. процент удаления глаз колебался у больных с травмами глаз от 13 до 21% (в различные годы), а в 1960—1964 гг. эти колебания не выходили за пределы 4,5—9,3% (А. В. Багдасарова и И. А. Смирнова, 1966).

Энуклеация глаза, как и большинство глазных операций, производится обычно под местной анестезией. Потенцирование ее путем внутримышечного введения за 1 час до операции растворов промедола и димедрола (или литической смеси) значительно расширяет возможность успешного применения местной анестезии. Прибегать к наркозу приходится у детей и лишь в очень редких случаях у взрослых (если раненый настойчиво отказывается от операции под местной анестезией).

Предложены различные методы анестезии и технические детали операции энуклеации. Мы приводим здесь описание методики, которой пользуются большинство советских офтальмохирургов, если глазное яблоко не разрушено.

Анестезия производится 2% раствором новокаина с адреналином. Если энуклеация производится по поводу эндофтальмита, целесообразно добавлять пенициллин и стрептомицин (по 50000 ЕД.) к раствору новокаина* (* Если у больного выявлена сенсибилизация к этим антибиотикам, рекомендуется применить другие антибактериальные средства.). Этот раствор вводится ретробульбарно в количестве 3 мл на глубину 3,5—4 см, т. е. в область цилиарного узла (см. стр. 11). Затем иглу можно провести еще на 0,5 см глубже, чтобы улучшить анестезию в мышечном конусе. Здесь на глубине 4—4,5 см впрыскивают еще 1 мл раствора. Анестезия конъюнктивы и сухожилий прямых мышц обеспечивается инъекцией 2% раствора новокаина с адреналином под конъюнктиву вокруг роговицы (по 0,5 мл раствора вводят у места прикрепления каждой из четырех прямых мышц).

Спустя 5—6 минут можно приступить к энуклеации. Вставляют векорасширитель и малыми изогнутыми ножницами делают круговой разрез конъюнктивы у самого лимба, тщательно сберегая конъюнктиву для будущего протеза. Затем отсепаровывают ее от глазного яблока ножницами возможно глубже. Если между конъюнктивой и склерой имеются сращения, их нужно осторожно рассекать.

Далее операция продолжается по-разному, в зависимости от того, предполагается ли закончить ее без введения имплантата в тенонову капсулу или ввести имплантат.

Если не предполагают вводить имплантат, захватывают крючком для косоглазия сухожилие верхней прямой мышцы и отсекают его у склеры. Таким же образом отсекают сухожилия наружной и нижней прямых мышц. Сухожилие внутренней мышцы отсекают последним, причем оставляют на склере 4—5 мм этого сухожилия. Захватывают его крепким пинцетом или, лучше, малым кровоостанавливающим пинцетом «москитом» и с его помощью поворачивают глаз сильно кнаружи (рис. 38). Одновременно в глубину раны вводят по медиальной поверхности яблока тупоконечные ножницы для энуклеации в

сомкнутом виде. Нащупав ножницами натянутый тяж зрительного нерва, одним ударом перерезают нерв, отступя от задней поверхности глазного яблока на 2—3 мм. После этого глаз выводят из глазницы, сняв векорасширитель, если он мешает. Ножницами отсекают у самой склеры оставшиеся ранее неперерезанными косые мышцы и фасциальные тяжики.

После остановки обычно несильного кровотечения накладывают на рану в конъюнктиве 2—3 узловых шва или непрерывный шов* (* Применение антибиотиков и сульфаниламидов дает возможность закрывать конъюнктивальную рану наглухо.). Рану слегка припудривают левомицетином или смесью стрептоци- Рис. 38. Энуклеация глаза да и норсульфазола и накладывают умеренно давящую повяз- (перерезка зрительного нерва). ку. Постельный режим нужен в течение одних суток после

операции. При хорошем заживлении операционной раны больной может быть выписан из стационара после снятия швов, т. е. через 5—7 дней, и в ожидании косметического протезирования должен находиться под наблюдением в поликлинике. Конъюнктивальную полость рекомендуется обмывать раствором цианистой ртути и закапывать 1-2 раза в день раствор левомицетина или альбуцида.

Через 2—3 недели рекомендуется дать раненому первый косметический протез. Формирование послеоперационной культи заканчивается обычно через 5—6 недель. Если к этому времени первый протез оказывается недостаточным по размеру, его нужно заменить.

После энуклеации, произведенной таким образом, даже хорошо подобранный протез во многих случаях менее подвижен и несколько западает по сравнению со вторым (здоровым) глазом.

Во избежание этого косметического недостатка уже давно предлагали имплантировать в тенонову капсулу после энуклеации различные ауто-, гомо- и гетероткани: жир, хрящ, кость, широкую фасцию бедра, плаценту, склеру, платиновые, золотые, серебряные вкладыши, парафин и другие материалы. В большинстве случаев стремились придать имплантату шаровидную форму. Длительное время имплантации в тенонову капсулу не вхо-дили в широкую практику, так как операции сопровождались различными осложнениями, приводившими к частому отторжению вкладыша.

Однако за последние 10—15 лет это немаловажное дополнение к операции энуклеации глаза вновь привлекло к себе внимание офтальмологов в связи с появлением новых видов искусственных материалов — различных пластмасс, ценные свойства которых делают их пригодными для имплантации в тенонову капсулу. Будучи легкими по весу и химически инертными, некоторые из них легко стерилизуются и хорошо переносятся окружающими тканями. Последнее было подтверждено в многочисленных экспериментах на животных и в клинической практике.

До последнего времени иногда появляются положительные отзывы об имплантации в тенонову капсулу консервированного хряща. Однако преобладающее большинство исследователей считает, что этот материал значительно менее пригоден для имплантации и создания опорно-двигательной культи в глазнице, чем некоторые пластмассы. Первой из них был предложен поливиол (Thiel, 1939). В дальнейшем прошли с успехом проверку многие твердые и мягкие пластмассы. Из твердых пластмасс нашли применение в клинической практике полиметилметакрилат (плексиглас), АКР-7, ЭГ масс-12, стиракрил, пенополистирол и другие (Д. Г. Свердлов, 1958; 1959; Т. Ф. Анненкова, 1962; О. М. Соколенко, 1962, 1963; В. А. Захаров, 1966; Л. В. Шиф, 1967; И. И. Ка-лачев, 1969, и др.). Положительные отзывы получили также мягкие пластмассы: перлон, нейлон, капрон, пенополиуретан, гидроколлоидная пластмасса, силикон, лавсан и другие (Oesterle, 1953; О. В. Груша, 1960; Bangerter, 1960; Р. А. Гундорова, 1964; Л. В. Шиф, 1965; Л. 3. Рубинчик с соавт., 1967; Л. Д. Крылова, 1968, и др.).

В глазной клинике Военно-медицинской академии была с успехом испытана (В. А. Захаров, 1966, 1967) и широко применяется имплантация в тенонову сумку вкладышей из полиметилметакрилата (плексигласа). Они изготовляются заранее в специальной пресс-форме. Размер вкладыша 14—16 мм в диаметре. Вкладыш напоминает по форме шар, несколько уплощен спереди. В боковых его отделах имеются четыре туннеля, заготовленные для проведения через них сухожилий прямых мышц глаза (рис. 39). Вкладыш стерилизуется кипячением в физиологическом растворе в течение 20—30 минут.

Рис. 39. Вкладыш из полиметилметакрилата (вид спереди, ув. в 2 раза). 1 — отверстие одного из 4 туннелей для прямых мышц глаза

Техника энуклеации с одновременным введением вкладыша имеет некоторые особенности. После обычной анестезии и разреза конъюнктивы вокруг лимба производится отсепаровка конъюнктивы и тщательное выделение теноновой капсулы за область экватора глазного яблока. Одна за другой выделяются все прямые мышцы глаза на максимально возможную глубину. Сухожилие каждой мышцы дважды прошивается у места прикрепления шелковым z-образным швом. Шов завязывается хирургическим узлом, причем концы нитей длиной 12—15 см временно не отрезаются. Мышцы отсекаются от склеры, после чего производится энуклеация и тщательная остановка кровотечения с использованием перекиси водорода и гемостатической губки.

Стерильный вкладыш вводится в полость теноновой капсулы, причем лигатуры от каждой мышцы пропускаются через туннель на поверхность вкладыша. С помощью этих лигатур связываются над передней поверхностью вкладыша сухожилия прямых мышц попарно (внутренняя с наружной, верхняя с нижней), что создает крестообразное покрытие вкладыша.

После этого накладывается и прочно завязывается кетгутовый кисетный шов на тенонову капсулу, которая является вторым тканевым покрытием вкладыша. Затем зашивается непрерывным швом конъюнктива в горизонтальном направлении (третий этаж тканевого покрытия). Как показывает опыт, вкладыш хорошо „вживается" в ткани глазницы и сохраняется в них в течение многих лет только в том случае, если он прочно и герметически прикрыт живыми тканями и не обнажается в последующем. Целесообразно в конце операции заложить за веки лечебный (кольцевидный) протез, способствующий углублению сводов.

Послеоперационная рана обычно хорошо заживает. Умеренный отек век и конъюнктивы отмечается со 2—3-го дня и исчезает в течение недели. Конъюнктивальный шов снимают через 10—12 дней. Косметический глазной протез дают через месяц после операции.

В преобладающем большинстве случаев при длительных наблюдениях сохраняется хорошее положение и подвижность глазного протеза, превышающая подвижность глазного протеза без вкладыша в среднем на 10—15—20° в каждом из четырех основных направлений.

Имплантация вкладыша показана при энуклеации глаза, производимой по поводу травматического иридоциклита или эндофтальмита.

Лишь в отдельных случаях вкладыш обнажается спустя некоторое время после операции. Если попытка вновь сшить над ним ткани не приводит к успеху, вкладыш отторгается. Иногда причиной неудачи является кровоизлияние в полость теноновой капсулы, недостаточно тщательно остановленное во время операции или рецидивировавшее после нее.

Сравнительные исследования В. А. Захарова (1957—1969) показали, что вкладыши, изготовленные из других пластмасс (гидроколлоидной массы, а также из силикона, покрытого фторлоном), не имеют преимуществ перед вкладышами из полиметилметакрилата. Не имеют преимуществ также полупогружные вкладыши с двумя штырями из танталовой проволоки.

Если во время энуклеации вкладыша не вводили, возможно позднее его введение в различные сроки после удаления глаза. Иногда производят повторную имплантацию, если первый вкладыш выпал. Поздняя и вторичная имплантация технически несколько труднее, чем первичное введение вкладыша. Приходится осторожно рассекать конъюнктиву, выделять из рубцов тенонову сумку и прямые мышцы. Вкладыш нужно поместить внутри мышечной воронки и закрыть его, по возможности, двумя этажами швов. Положительно отзываются о таком вмешательстве О. М. Соколенко (1965), Л. В. Шиф (1967) и др. Хотя подвижность протеза лишь незначительно увеличивается после поздней имплантации вкладыша, но западение протеза заметно уменьшается.

Кроме вкладышей из пластмасс, в последние годы были с успехом испытаны в эксперименте легкие металлические имплантаты из титана, а также из особого сплава К 40 ГХМ. Имплантат состоит из двух полых полусфер, вес его всего 1—3 г (В. Ф. Желейпова и А. И. Кулькова, 1967). Нужна клиническая проверка таких металлических вкладышей.

Отбор нескольких наиболее проверенных образцов вкладышей и организация их централизованного производства дадут возможность вполне оправданного их широкого применения во всех глазных стационарах.

При истинном разрушении глазного яблока, когда первичная (ранняя) энуклеация является показанной как способ хирургической обработки раны мягких тканей глазницы, техника операции отличается от обычной энуклеации. В глазнице нет оформленного глазного яблока, и это затрудняет выполнение главной задачи — удалить все оболочки глаза и их обрывки полностью, чтобы предупредить возможность развития в дальнейшем симпатической офтальмии.

Необходимо тщательно отсепаровать конъюнктиву, высвободить края разорванной склеры и обнажить все ее части. Их можно прошить шелковыми швами или захватить кровоостанавливающими пинцетами с тем, чтобы, потягивая за швы или пинцеты, облегчить выделение всей склеры и правильно отсечь зрительный нерв. В ряде случаев операция значительно облегчается, если, как предложил М. Б. Чутко (1941), полость глаза набить марлей и сшить обрывки склеры, восстановив таким образом «целое» и достаточно плотное глазное яблоко. После этого перерезают зрительный нерв, не рискуя захватить вместо него оболочки глаза.

Тщательный осмотр энуклеированного глаза необходим во всех случаях. Если при этом обнаруживается дефект стенки, указывающий, что часть склеры осталась в глазнице, следует, остановив кровотечение, разыскать ее и полностью удалить.

После первичной энуклеации разрушенного глаза полезно припудрить рану левомицетином или смесью стрептоцида с норсульфазолом и наложить умеренно давящую повязку.

Однако и в таких случаях можно закончить операцию имплантацией вкладыша, но при условии, что прямые мышцы глаза, тенонова капсула и конъюнктива не разрушены и имеется возможность восстановить швами их целостность, без чего нельзя герметически закрыть вкладыш. Препятствием к имплантации вкладыша могут быть также повреждение костных стенок глазницы и значительная отечность мягких ее тканей.

Если введение вкладыша в тенонову капсулу невозможно, рекомендуется зашить имеющиеся разрывы конъюнктивы и ввести сразу же после операции лечебный глазной протез (рис. 40), в отверстии которого может быть оставлен марлевый тампон, припудренный левомицетином. Лечебный протез предупреждает развитие симблефарона и помогает формированию культи для косметического протеза.

Рис. 40. Лечебные глазные протезы (ув. в 1,5 раза).

Временным противопоказанием к энуклеации являются гнойные заболевания по соседству с глазом (гнойный дакриоцистит, острый гнойный конъюнктивит, гноящиеся раны век, глазницы, носа и придаточных пазух, фурункул, ячмень). Энергичное лечение этих гнойных заболеваний (антибиотики, сульфаниламиды и др.), а также использование хирургических методов (например, на слезном мешке) должны предшествовать энуклеации. При наличии гнойного кератита энуклеация может быть произведена одновременно с прижиганием гнойного очага в роговице гальванокаутером или электрокоагулятором.

Принято считать, что при бурно прогрессирующем панофтальмите вместо энуклеации следует производить эвисцерацию глаза.

Показания к потенцированной местной анестезии или наркозу при эвисцерации глаза таковы же, как при энуклеации. Катарактальным линейным ножом производят по горизонтальному меридиану вкол и выкол в склере, отступя на 0,5 мм кзади от лимба. Пилящими движениями ножа отрезают верхнюю половину роговицы, а затем ножницами заканчивают отрезание роговицы в нижней половине, сохраняя конъюнктиву. Все содержимое глазного яблока удаляют из его полости с помощью плоской ложки, причем стенки полости осторожно очищают, стремясь удалить всю сосудистую оболочку и цилиарное тело. В полость склеры закладывают рыхло марлевую турунду, припудренную левомицетином. Назначают также внутримышечно или внутрь антибиотики и сульфаниламиды. Повязка на один глаз. Первая перевязка через сутки.

Косметическое протезирование назначается через 3—4 недели после операции или несколько позже в зависимости от хода заживления послеоперационной раны.

Клинический диагноз гнойного панофтальмита не всегда оказывается точным. Иногда во время эвисцерации гноя в глазу не обнаруживают. В этих случаях следует операцию, начатую как эвисцерация, закончить энуклеацией: зашить разрез, сделанный в склере, и удалить глазное яблоко полностью.

К недостаткам эвисцерации следует отнести более продолжительное заживление культи с большим количеством отделяемого, чем после энуклеации. Частичный некроз склеры, нередко имеющий место после эвисцерации, надолго задерживает процесс заживления.

Однако главным и далеко не безопасным недостатком эвисцерации глаза является доказанная в настоящее время возможность развития симпатической офтальмии после эвисцерации, произведенной даже по поводу панофтальмита.

Не лишен поэтому практического интереса вопрос о том, в какой мере обоснованы противопоказания к энуклеации при панофтальмите. Случаи менингита и смерти после этой операции описывались преимущественно в конце прошлого и в начале этого столетия.

Выше упоминалось, что благодаря энергичному общему и местному лечению антибиотиками и сульфаниламидами в настоящее время почти не приходится иметь дело с панофтальмитом и гнойный процесс протекает в глазу как эндофтальмит. Это является, по-видимому, причиной резкого уменьшения количества эвисцерации, производимых в последние годы в крупных глазных стационарах, и замены эвисцерации энуклеациями.

По-видимому, пришло время отказаться от эвисцерации после травм глаза и их осложнений и полностью заменить эту операцию энуклеацией.

При панофтальмите, вызванном анаэробной инфекцией, также следует производить энуклеацию, а не эвисцерацию глаза (Leavelle, 1955, и др.), особенно в тех случаях, когда можно заподозрить, что инфекция распространяется и на содержимое глазницы за глазным яблоком. До и после операции рекомендуется применение антибиотиков. Исходы хирургического лечения в этих случаях такие же, как при панофтальмите обычной этиологии.

Глава VII

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 2218 | Нарушение авторских прав