АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЗАКРЫТИЕ ПРОНИКАЮЩИХ РАН

Наложение роговичных и склеральных швов. Швы на рану в роговице и склере накладываются в тех случаях, когда рана зияет или края ее плохо адаптированы. Закрытие раны швами производится сразу же вслед за вправлением или отсечением выпавших в рану оболочек или сред глаза.

Различают сквозные швы, которые проводятся через всю толщу роговицы и склеры, и несквозные швы, стягивающие только поверхностные слои этих оболочек.

Фиксация краев раны с помощью предложенного нами специального пинцета (рис. 24), применение атравматических игл или малых круглых сосудистых игл №3 и тонкого шелка №000 значительно облегчают и упрощают технику наложения роговичных швов и делают эту операцию доступной для любого офтальмохирурга* (* Пинцет производится промышленностью, концы его развилки имеют длину 2,5 мм, ширину — 0,5 мм, просвет развилки — 1,2 мм.). Производить ее следует при хорошем фокальном освещении.

Рис. 24. Пинцет Поляка для наложения швов на роговицу.

Анестезия капельная и ретробульбарная, акинезия век и наложение уздечных швов на одну или две прямые мышцы глаза выполняются как обычно при операциях на глазном яблоке (см. гл. II).

После вправления или отсечения выпавших в рану тканей один из краев раны осторожно, но прочно фиксируется роговичным пинцетом Поляка. Тонкая круглая сосудистая игла захватывается иглодержателем и вкалывается в край раны между фиксирующими его концами пинцета (в развилке). Вкол производится снаружи внутрь по возможности через всю толщу роговицы, отступя от края раны на 1 мм. Доведя иглодержатель до поверхности роговицы, мы снимаем его с иглы, не прекращая фиксировать край раны роговичным пинцетом. Затем захватываем иглодержателем переднюю часть иглы и заканчиваем проведение ее вместе с нитью через первый край раны. Только после этого роговичный пинцет переносят на второй край раны и фиксируют этот край точно против места вкола. Та же игла с ниткой проводится теперь через второй край раны изнутри кнаружи с соблюдением всех предосторожностей, описанных выше (рис. 25). Шов завязывается прочным узлом, после чего таким же образом накладываются, если нужно, второй и последующие швы.

Роговичные швы ранее рекомендовалось накладывать с помощью нитки с двумя иглами, каждая из которых проводилась через край раны изнутри кнаружи. Справедливо считалось, что прошивать край раны в роговице снаружи внутрь небезопасно, поскольку обычный пинцет не обеспечивает хорошей фиксации края раны и при проколе снаружи внутрь не предупреждает значительного давления на вскрытое глазное яблоко.

Фиксация нашим роговичным пинцетом, имеющим на конце развилку, осуществляется одновременно в двух точках, а не в одной. Благодаря этому край раны удерживается весьма прочно, и прокол иглой между концами развилки пинцета не оказывает давления на глазное яблоко. В этих условиях проведение иглы снаружи внутрь столь же безопасно,

Рис. 25. Наложение шва на проникающую рану роговицы с помощью пинцета Поляка

как и выкол ее в обратном направлении. К тому же хорошая фиксация краев раны и переход от швов с двумя иглами к обычным швам с одной иглой существенно облегчают и ускоряют ход операции.

В поисках наиболее подходящего для роговичных и склеральных швов шовного материала в Военно-медицинской академии были испытаны и сравнены различные нерассасывающиеся и рассасывающиеся нити (Е. Е. Сомов, 1964, 1966). В эксперименте было установлено, что клинически и гистологически заживление стандартных проникающих ран роговицы и склеры происходит наиболее благоприятно при закрытии их сквозными швами из фабричного шелка № 000, из такого же шелка, покрытого тончайшей пленкой силикона, а также из сухожилий хвостов белых лабораторных крыс. Менее пригодными оказались в сравнительных экспериментах женский волос, кетгут, нити лавсана, а также нити из брюшины крупного рогатого скота («неокетгут»).

Нити сухожилий хвостов лабораторных крыс известны под названием «биошвы». Предложенные в 1929 г. (Pischel), они были с успехом применены в офтальмологии (Gardilcic, 1949; Н. А. Пучковская и Н. В. Никулина, 1963; И. В. Морхат, 1963; Н. Б. Никулина, 1964; Е. Е. Сомов, 1964; А. И. Поршнев и М. Г. Калинина, 1966; В. Н. Голычев, 1967, и др.). Биошвы, как и шелк, почти не вызывают реакции в окружающей ткани, но имеют то преимущество, что их не нужно снимать, так как они постепенно рассасываются в ткани.

Однако нами был отмечен также существенный недостаток биошвов: если при наложении швов на склеру эти нити смачиваются вытекающим стекловидным телом, они сразу становятся скользкими, и даже хорошо сделанный хирургический узел не удерживает их достаточно надежно. Это было подтверждено в тщательно выполненных экспериментах (Е. Е. Сомов, 1964). Мы рекомендуем при наложении швов на проникающую рану роговицы и склеры, если ожидается истечение стекловидного тела, накладывать сперва в качестве основных 1—2 шва из тонкого шелка и затем в качестве промежуточных — биошвы. Клинический опыт подтверждает целесообразность такого использования биошвов при зашивании раны.

М. А. Пеньков (1968) использует широкую фасцию бедра человека как материал для биологических швов на роговицу и склеру.

В. Ф. Железнова (1963) предложила применять при обработке проникающих ран глазного яблока механические швы из тонкой танталовой проволоки, накладываемой с помощью специального сшивающего аппарата. До сего времени этот метод не вошел в практику.

Многие авторы рекомендуют накладывать швы не через всю толщу роговицы, а только через передние ее слои, опасаясь, что по каналам сквозных швов возможен занос патогенных микробов в переднюю камеру. Однако эти опасения не нашли подтверждения в наших экспериментах. С другой стороны, оказалось, что сквозные швы лучше обеспечивают плотное смыкание краев раны, чем швы несквозные.

На рис. 26 и 27 схематически изображено, где и в каком порядке рекомендуется накладывать швы на рану роговицы и склеры. Если рана невелика, но имеет лоскутную или угловатую форму, шов накладывается на вершине «угла». При большой длине раны первый шов целесообразно наложить в средней ее части. Это сразу же уменьшает зияние раны. Остальные швы нужно располагать по обе стороны от первого с интервалом в 3— 4

Рис. 26. Порядок наложения швов (1, 2, 3) на рану роговицы и роговично-склеральной области (схема).

Рис. 27. Порядок наложения швов (1, 2) на рану склеры (схема).

мм, стремясь фиксировать швами все выступы («углы»). Особое внимание нужно уделять правильной адаптации краев раны, без чего плотно сомкнуть их швами не удается.

Весьма целесообразно закончить операцию осторожным введением в переднюю камеру небольшого пузырька стерильного воздуха, который, как эластичный буфер, помогает предупредить вторичное образование передних синехий. Воздух насасывается в 1-граммовый шприц с надетой на него тонкой тупоконечной канюлей. Стерилизация воздуха обеспечивается тем, что его насасывают над пламенем спиртовой горелки (или вместе с паром над стерилизатором). Воздух вводится в переднюю камеру через зашитую рану (между швами) или через очень малый дополнительный прокол ножом Грефе в нижне-боковом сегменте роговицы.

При наличии сомнения в асептичности раны в момент ее обработки следует после наложения швов ввести в переднюю камеру или в стекловидное тело 0,2—0,3 мл 0,2% раствора левомицетина и закончить операцию введением под конъюнктиву 0,5 мл того же раствора. Если до операции было установлено, что больной не сенсибилизирован к пенициллину, можно вместо левомицетина ввести в полость глаза 2000—3000 ЕД пенициллина, а под конъюнктиву — 50 000 ЕД этого антибиотика.

Накладывается бинокулярная повязка или заклейка, сменяемая ежедневно или через день. Назначаются постельный режим, антибиотики и сульфаниламиды. Бинокулярная повязка может быть сменена на монокулярную через 5—6 дней.

Снятие роговидных швов производится через 10—12 дней после операции. Эта деликатная манипуляция должна выполнятся очень осторожно, лучше всего в операционной, при хорошем освещении, хорошо отточенными остроконечными ножницами и под тщательно проведенной капельной анестезией, чтобы не допустить вскрытия раны. Через сутки после снятия швов постельный режим можно обычно отменить.

Д. Н. Антелава и В. С. Контридзе (1966) рекомендуют перед снятием роговичных швов обработать выступающие их концы пенициллином и спиртовым раствором бриллиантовой зелени с целью предотвратить возможность развития внутриглазной инфекции.

При наличии зияющей раны в роговично-склеральной области первый шов следует накладывать на линии лимба (см. рис. 26). Это лучше всего обеспечивает адаптацию краев раны в роговичной и склеральной ее частях. Перед тем как накладывать сквозной шов в области лимба и в склере, нужно шпателем осторожно отслоить край раны в фиброзной оболочке глаза от подлежащих тканей увеального тракта.

Зашивание раны в склере, если она прикрыта спаянной с ней конъюнктивой, может быть произведено только после осторожной отсепаровки конъюнктивы в этой области. Иногда при этом обнаруживается рана в склере гораздо больших размеров, чем ожидалось. Поэтому во избежание значительной потери стекловидного тела следует обнажать рану в склере от конъюнктивы не всю сразу, а «шаг за шагом». Накладывают шов на обнаженную часть склеральной раны, затем отсепаровывают конъюнктиву дальше и накладывают второй, третий шов на склеру и т. д. (рис. 28).

Рис. 28. Постепенное обнажение и зашивание большой зияющей раны склеры. а — наложение первого шва; б наложение второго шва; в — наложение последнего шва.

Прочная фиксация краев раны пинцетом Поляка позволяет накладывать сквозные швы на склеру без особых трудностей. Используются те же технические приемы, которые описаны выше в отношении роговичных швов. Хорошим материалом для сквозных склеральных швов является тонкий шелк, который легче протягивается через край раны и значительно меньше раздражает окружающие ткани, чем кетгут. Нет оснований опасаться оставления тонких шелковых швов под конъюнктивой.

Сухожильные нити крысиных хвостов (биошвы) не раздражают ткани и легко рассасываются, однако для наложения на рану склеры они не всегда пригодны из-за ненадежности узлов, если они смачиваются стекловидным телом.

В отличие от роговичных швов, при наложении которых применяются круглые (сосудистые) иглы, для проведения швов через склеру лучше пользоваться саблевидными иглами (с режущим краем). Сквозные швы на склеру лучше смыкают края раны, чем несквозные. К тому же провести несквозной шов через тонкий край раны в склере труднее, чем сквозной шов. Каких-либо вредных последствий от наложения сквозных швов на склеру практически не наблюдается.

Если проникающая рана в склере расположена позади области цилиарного тела, можно опасаться развития в дальнейшем отслойки сетчатки вследствие наличия в ней отверстия. Поэтому считают показанной профилактическую диатермокоагуляцию склеры в нескольких точках вокруг зашитой раны по аналогии с такой же диатермокоагуляцией, производимой при диасклеральных операциях. Техника диатермокоагуляции описана ниже.

Лечебный режим после наложения швов на склеру такой же, как после наложения роговичных швов.

Стремление некоторых авторов закрыть наглухо рану в склере и в тех случаях, когда она расположена в трудно доступной области (далеко кзади от экватора), привело к предложению производить для этой цели временное отведение век после дуговых разрезов вдоль края глазницы в наружной или внутренней половине. Направление необходимых для этого разрезов показано на рис. 29 (Muller, 1945). Такое вмешательство может быть показано только в тех случаях, когда имеется большая зияющая рана в склере на единственном глазу и когда имеется перспектива сохранить хотя бы частично зрение этого глаза.

Рис. 29. Направление разрезов для временного хирургического отведения век.

С целью улучшить герметизацию проникающих ран роговицы и склеры может быть применен физиологический (биологический) клей (Byrnes, 1948; Tassman, 1950, 1952; Town и Naidoff, 1950; М. Б. Чутко и Т. Л. Коробкова, 1961; Е. Е. Сомов, 1964; М. Б. Чутко и Е. С. Рышкина, 1965; Р. А. Ходак, 1967, и др.). Физиологическим клеем является пленка фибрина, образующаяся вдоль краев раны через 1—2 минуты после нанесения на них плазмы крови и тромбина.

В настоящее время и в эксперименте, и в клинике показано, что физиологический клей не может заменить роговичных и склеральных швов, если рана имеет тенденцию к зиянию. Однако «клеевая методика» может удачно дополнить наложение швов, позволяет в части случаев уменьшить их количество. Она нередко улучшает герметизацию зашитой раны и благодаря этому способствует удержанию в передней камере введенного в нее пузырька воздуха.

Представляло значительный интерес испытание возможности бесшовного соединения краев проникающей раны роговицы и склеры с помощью новых клеевых веществ, образующих значительно более прочную склеивающую пленку. К таким веществам относится цианакрилатный клей, или циакрин, который является мономерным продуктом (жидкостью) и полимеризуется в присутствии влаги за 1—4 минуты при температуре тела.

Было выяснено в эксперименте, что циакрин, сходный с зарубежным препаратом истман-910, не пригоден для склеивания краев раны роговицы или склеры, так как он вызывает воспалительную реакцию, некробиоз или некроз тканей, и отторгается из раны (В. Ф. Железнова и М. С. Дубровина, 1966). В настоящее время синтезирован менее раздражающий циакрин с достаточно сильной способностью склеивать живые ткани, в том числе и ткани глаза (3. М. Скрипниченко с соавт., 1970).

Особенно опасной для глаза при обширном проникающем его ранении является потеря значительной части стекловидного тела, приводящая к резкому снижению офтальмотонуса и к деформации глаза (Elschnig, 1912; Г. И. Ковинский, 1956; Г. Г. Бордюгова, 1967, и др.). По клинической картине такие ранения могут быть ошибочно приняты за разрушение глаза, т. е. за такую травму, при которой нет перспективы восстановить в какой-либо степени зрительные функции или хотя бы форму глаза. Во избежание подобной ошибки необходимо во всех таких случаях тщательно зашить даже большие раны роговицы и склеры и сразу же вслед за этим сделать попытку восстановить форму глаза путем замещения утерянного стекловидного тела.

Для этой цели предлагали вводить в полость стекловидного тела физиологический раствор (Elschnig), воздух (Lister), спинномозговую жидкость (Hegner, 1928; А.Б. Кацнельсон и П. С. Кап-лунович, 1959), консервированное стекловидное тело (Cutler, 1946; Landegger, 1950; Г. И. Ковинский, 1956; С. Е. Стукалов, 1958; В. А. Панева и Т. М. Шелинговская, 1963; Н. Г. Гольдфельд, 1964; И.О. Шимхович, 1966, и др).

Клинические и экспериментальные данные большинства исследователей показали, что лучшим из указанных веществ является консервированное стекловидное тело. При консервации на холоду (+2, +4° С) оно сохраняет вязкость и белковый состав (М. Д. Гзгзян, 1964), не вызывает гуморального иммунитета (С. Е. Стукалов, 1963).

В глазной клинике Военно-медицинской академии имплантация консервированного стекловидного тела для указанных целей была произведена 116 лицам при обширных проникающих ранениях глаза, граничащих с его разрушением. Отдаленные результаты прослежены от 1 до 5 лет. Глаз удалось сохранить у 77 больных, причем у части из них сохранилось также предметное зрение (И. С. Шимхович, 1968).

Используется стекловидное тело трупных глаз, энуклеированных через 6—12—24 часа после смерти и сохраненных в течение 1—2 дней при температуре -J-2, +4° С. Перед взятием стекловидного тела энуклеированный глаз обмывается раствором цианистой ртути, а место будущего разреза в склере коагулируется диатермическим электродом или прижигается пуговчатым зондом. Производят разрез склеры и внутренних оболочек глаза длиной 2—3 мм, отступя 10—12 мм от лимба. В рану вводят наконечник пятиграммового шприца без иглы и медленно отсасывают стекловидное тело. В дальнейшем его хранят в стерильной запаянной ампуле или в склянке из-под антибиотика в холодильнике при указанной выше температуре. Качество стекловидного тела не ухудшается при его длительном хранении (проверено до 3 месяцев).

Имплантация консервированного стекловидного тела производится через зашитую рану (между швами) с помощью шприца и иглы Цур-Неддена с большим просветом, причем к стекловидному телу добавляют 0,2 мл 0,2% раствора левомицетина. Стремясь не повредить хрусталик, плавно вводят в полость глаза 1—3 мл стекловидного тела — до восстановления формы глаза и примерно нормального офтальмотонуса.

В последние годы появились предложения замещать стекловидное тело жидким силиконом (Stone, 1958; Armaly, 1962; Levine и Ellis, 1963; В. Д. Захаров, С. Н. Федоров и В. Я. Бе-дило, 1965, и др.), а также гиалуроновой кислотой (Castren, 1964) или 2% раствором луронита — препарата гиалуроновой кислоты (Г. Г. Бордюгова, 1966).

Эти препараты заслуживают, по-видимому, дальнейшего изучения.

Конъюнктивальное покрытие. Предложено несколько способов закрытия раны в роговице конъюнктивальным лоскутом.

Наиболее удобны: 1) частичное покрытие роговицы лоскутом-передником, если рана находится вблизи от лимба, и 2) полное покрытие всей роговицы при локализации раны в центральной ее части.

И в том, и в другом случае производится капельная, ретробульбарная и субконъюнктивальная анестезия, а также акинезия век.

Частичное покрытие роговицы конъюнктивальным лоскутом-передником производится следующим образом. Конъюнктива надрезается у лимба в той его полуокружности, которая соответствует локализации раны, и отсепаровывается до области экватора тонким слоем, без избытка субконъюнктивальной ткани (рис. 30). Накладываются два провизорных шелковых шва, отступя на 2 мм от края лоскута (по одному матрацному шву на двух иглах с каждой стороны). Концы нитей выводятся через неотсепарованную часть конъюнктивы по обе стороны от лимба. Заготовив лоскут-передник, вправляют или иссекают ткани, выпавшие в рану роговицы, после чего осторожно натягивают лоскут конъюнктивы на роговицу и завязывают швы, фиксирующие лоскут в этом положении (рис. 31). Если после этого лоскут кажется чрезмерно натянутым и край его резко анемизирован, рекомендуется сделать сразу же «освобождающий» разрез в лоскуте параллельно краю его и отступя от края на 7—8 мм (см. рис. 31). Бинокулярная повязка, постельный режим и лечение антибиотиками производятся по общим правилам послеоперационного режима и лечения при проникающих ранениях глаза.

Швы снимаются через 8—10 дней, если они до этого сами не прорезаются. Наложение швов на двух иглах по типу матрацных и проведение их не слишком близко от края лоскута предупреждают раннее их прорезывание. После снятия швов лоскут отходит на свое место.

Если конъюнктивальное покрытие производится при наличии в роговице проникающей раны с большим дефектом ткани, мы рекомендуем выкраивать лоскут конъюнктивы более толстым, т. е. вместе с субконъюнктивальной тканью.

Конъюнктивальное покрытие всей роговицы отличается от частичного тем, что разрез конъюнктивы делается по всей окружности лимба. Она отсепаровывается до экватора и после хирургической обработки раны в роговице натягивается на роговицу с двух сторон, полностью покрывает ее и удерживается здесь матрацными швами в течение 8—10 дней. Швы на края отсепарованной конъюнктивы накладываются в направлении, перпендикулярном длиннику раны в роговице (рис. 32 и 33). Благодаря этому натягиваемая швами конъюнктива несколько сближает края роговичной раны. Наши наблюденияи экспери-

Рис. 30. Отсепаровка конъюнктивы Рис. 31. Частичное покрытие роговицы

для частичного покрытия роговицы конъюнктивальным лоскутом.

конъюнктивальным лоскутом-

передником.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1392 | Нарушение авторских прав