АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ТЕЧЕНИЕ И ОСЛОЖНЕНИЯ. ЛЕЧЕНИЕ

Ранения глазницы протекают без осложнений сравнительно нечасто. Во многих случаях течение осложняется наличием инородных тел в полости глазницы, а также развитием инфекции в мягких ее тканях или в костных стенках.

Небольшие металлические осколки, попадающие в глазницу при огнестрельных ранениях, могут длительно находиться за глазом, не вызывая осложнений. Течение значительно ухудшается, если инородные тела имеют относительно крупные размеры (10 мм и более) и поддерживают воспалительную реакцию в тканях глазницы. Такие инородные тела, оказывая давление на зрительный и другие нервы и мышцы глаза, нередко вызывают болевые ощущения и нарушение зрительных функций, влияют на положение или подвижность глаза.

Развитие гнойной инфекции в полости глазницы может быть связано с заносом микроорганизмов вместе с ранящим предметом (частицами дерева, одежды и др.), а также с вторичным инфицированием глазницы из смежных областей (в частности, при сопутствующем повреждении носа, придаточных пазух, слезного мешка).

Сравнительно редко развивается флегмона глазницы: появляются сильные боли, повышение температуры, отек век и хемоз конъюнктивы, экзофтальм и другие признаки острой гнойной инфекции в глазнице.

После огнестрельных ранений значительно чаще наблюдают хронически протекающий остеомиелит, развивающийся в поврежденной стенке глазницы. Этому способствует ее инфицирование гнойным отделяемым из смежных придаточных пазух или слезного мешка.

Остеомиелит глазницы проявляется через месяц и позже после ранения образованием свища с выделением гноя или секвестров, т. е. омертвевших и отделяющихся от кости частиц. Осторожное зондирование через свищ иногда помогает в таких случаях нащупать неровную узурированную кость.

Рентгенологический диагноз остеомиелита рекомендуется ставить, исходя из состояния основной массы кости, от которой отделился секвестр (С. М. Хаютин, 1947). На наличие остеомиелита указывает нечеткость контура поврежденной кости и изъеденность краев имеющегося в ней дефекта.

Однако в ряде случаев рентгенологические данные недостаточны для выяснения диагноза — зависят ли гнойные выделения из свища от истинного остеомиелита или от наличия в ране омертвевших свободно лежащих осколков кости. В таких случаях диагноз уточняется лишь во время операции.

Тщательная и ранняя хирургическая обработка раны глазницы и поврежденных смежных областей, применение антибиотиков и сульфаниламидов являются важными средствами профилактики осложнений, развивающихся в мягких тканях и костях глазницы после ее ранения.

Характер хирургической обработки при ранениях глазницы связан с особенностями повреждения глазного яблока, а также смежных областей. Если имеется проникающее ранение глазного яблока, подлежащее закрытию швами, это должно быть сделано в первую очередь. Вслед за этим нужно произвести осторожное расширение раны глазницы с целью обнаружения и извлечения осколков кости, если они лишены надкостницы и нежизнеспособны. Рана закрывается швами наглухо (при отсутствии нагноения) или накладываются только направляющие швы. Вопрос о первичной энуклеации разрушенного глаза решается в соответствии с рекомендациями, приведенными выше (см. гл. VI).

Повреждения смежных областей подлежат первичной хирургической обработке, по возможности, соответствующими специалистами.

Инородные тела в глазнице, расположенные вблизи от раны, могут быть извлечены во время хирургической обработки. Если же они расположены в глубине глазницы, вопрос об их извлечении в дальнейшем следует решать в зависимости от их размеров и локализации. Если осколок велик (10 мм и более), если он оказывает давление на зрительный и другие нервы, вызывает нарушение зрительных функций или болевые ощущения, если его наличие в глазнице ограничивает подвижность глаза в глазнице, вызывает экзофтальм или хемоз — во всех этих случаях показано извлечение осколка. Если же осколок не велик и не мешает больному, нет оснований стремиться к его извлечению из заднего отдела глазницы, где такая операция значительно затрудняется сложными анатомическими отношениями.

Иногда более активное отношение рекомендуется к осколкам, расположенным в переднем отделе глазницы, откуда их нетрудно извлечь. Это относится и к магнитным, и к немагнитным инородным телам.

Извлечение осколка из ретробульбарного пространства производится обычно через разрез по краю глазницы. Осторожно раздвигают ткани по направлению к месту, где расположен осколок. Периодически используя якорь внутриполюсного электромагнита или наконечник ручного магнита, можно облегчить операцию в тех случаях, когда осколок является магнитным и подается вперед, слегка выпячивая ткани* (* Во время Великой Отечественной войны пули нередко имели магнитную оболочку и извлекались из глазницыс помощью магнита (И. Э. Барбель, 1951).). Дальнейшее осторожное раздвигание или рассечение этих тканей заканчиваются обнажением осколка и его извлечением. Значительно труднее поиски и извлечение немагнитных инородных тел из глубины глазницы.

Если глазное яблоко подлежит энуклеации, рекомендуется извлекать большой осколок сразу же после удаления глаза.

Осколки дерева в глазнице, как правило, длительно поддерживают гнойное воспаление в окружающих тканях и вызывают образование незаживающего свища. Данные анамнеза и наличие незаживающего свища требуют настойчивых поисков деревянного инородного тела в глазнице. Диагностике иногда помогают осторожное зондирование свищевого хода, фистулография с помощью йодолипола, а также выделение деревянных частиц из свища. Однако описан ряд наблюдений, когда ни клинически, ни рентгенологически не оказывалось возможным обнаружить в глазнице обломок карандаша, ветки или щепки.

Во всех случаях, когда имеется подозрение на наличие осколка дерева в глазнице, необходимо произвести тщательную ревизию раны со вскрытием тканей по ходу свища с целью обнаружить деревянное инородное тело и извлечь его(В. А. Ефет, 1960; В. И.Кулешов, 1962; Н. Д. Кудряшова и А. Е. Левит, 1963; М. А. Лядов, 1964; Б. Т. Брошевский, 1964; В. Н. Лизогубов и Д. А. Щербов, 1967; С. В. Малаян и Г. А. Абаджян, 1967; Mennig, 1967, и др.).

Иногда приходилось производить такую операцию лишь через несколько месяцев и даже несколько лет после повреждения. Если осколок дерева удавалось извлечь, это приводило обычно к закрытию свища и излечению.

При травматическом остеомиелите костей глазницы консервативное лечение оказывается обычно безуспешным. Мало помогает также выскабливание свищевого хода острой ложкой. Хорошие результаты можно получить путем фистулотомии и удаления омертвевших частей стенки глазницы и костных осколков, подвергшихся некрозу. Это производят с помощью кусачек, долота и острой ложки. Одновременно следует в случае надобности радикально (хирургически) лечить смежный синусит с целью устранить повторное инфицирование стенки глазницы гноем. Показано применение антибиотиков и сульфаниламидов, тканевой терапии, цитотоксической сыворотки (АЦС) и др.

Рецидив остеомиелита глазницы возможен, по данным различных авторов, примерно в 10% случаев. Поэтому такие больные нуждаются в длительном врачебном наблюдении даже после успешной операции.

Глава XII

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 487 | Нарушение авторских прав