АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ТУПЫЕ ТРАВМЫ ГЛАЗА

Тупые травмы, или контузии, составляют около 20% видов повреждения глаза. В отличие от проникающих ранений глаза, которые чаще возникают на производстве, тупые травмы нередко наблюдаются в быту.

При контузиях век возникают гематомы. Активное раскрытие век при этом невозможно, а пассивное — затруднено.

Гематомы, которые возникают не сразу после травмы, а спустя несколько часов или даже дней, могут свидетельствовать о переломе основания черепа (симптом «очков»). Иногда при травмах век можно отметить подкожную эмфизему вследствие проникновения воздуха из соседних полостей носа. Лечение кровоподтеков век состоит сначала в назначении холода, а затем тепловых процедур для рассасывания гематомы.

При контузиях глазного яблока в той или другой степени повреждаются все его оболочки.

Разрывы капсулы глаза при контузиях чаще наблюдаются в наиболее тонких ее местах — на расстоянии 3—4 мм от лимба у места проникновения передних длинных цилиарных артерий в полость глаза. При разрывах склеры в рану могут выпадать радужка, цилиарное тело и хрусталик (рис. 251).

Рис. 251. Субконъюнктивальный разрыв склеры с вывихом хрусталика под конъюнктиву.

В этих случаях необходима хирургическая обработка — наложение швов на рану склеры. Разрывы склеры при контузиях чаще бывают подконъюнктивальными, поэтому сначала приходится рассекать конъюнктиву, Для обработки лимбальных и склеральных ран лучше использовать биологические и тонкие капроновые швы.

Очень часто при контузиях глаза повреждается радужка. Наблюдается спастическое сужение зрачка: он может быть сужен вследствие раздражения сфинктера. Более часто развивается травматический мидриаз вследствие паралича аккомодации. Расширенный зрачок, как правило, имеет неправильную форму. При контузии могут наступить разрывы и отрывы радужки у ее основания (iridodyali-sis), больные жалуются на диплопию. Все указанные повреждения радужки в большинстве случаев сопровождаются более или менее выраженной гифемой. При этом назначают гемостатическую терапию, сначала викасол, а затем рутин или аскорутин внутрь, 10% раствор хлорида кальция внутривенно. Больной должен соблюдать полный покой до исчезновения гифемы. При частичном иридодиализе хирургическое лечение не требуется.

В редких случаях, когда иридодиализ достигает ^!/з и '/2 периметра и смещенная радужка закрывает область зрачка, приходится пришивать оторванную радужку к ее основанию или к корнео-склеральной области.

При контузиях глазного яблока могут наступить расстройства аккомодации вследствие пареза цилиарной мышцы.

Тупые травмы глаза нередко сопровождаются смещением хрусталика вследствие ослабления или разрыва цинковой связки. При частичном разрыве волокон связки возникает подвывих хрусталика. На подвывих хрусталика указывают дрожание радужки и самого хрусталика во время движений глазного яблока, неравномерная глубина передней камеры, расширение иридо-хрусталиковой щели, наличие стекловидного тела в передней камере — грыжа стекловидного тела. Если зрачок достаточно широк, можйо видеть экватор хрусталика. При исследовании в проходящем свете он рефлексирует в виде дугообразной полосы.

Полный вывих хрусталика ведет к перемещению его в переднюю камеру или стекловидное тело. При смещении хрусталика в переднюю камеру последняя становится глубокой. Хрусталик имеет вид масляной капли, заполняющей всю камеру (рис. 252, см. цветную вклейку).

Вывихнутый хрусталик блокирует зрачок и угол передней камеры. Нарушается отток внутриглазной жидкости, развивается острая вторичная глау­кома (факотопическая глаукома). В подобной ситуации показано срочное извлечение хрусталика, что не представляет большой трудности. Более сложная задача — удаление хрусталика, вывихнутого в стекловидное тело. Нередко можно обойтись без операции удаления хрусталика, если иридоциклит не развивается, а явления вторичной глаукомы удается купировать путем консервативного лечения. В тех случаях, когда операция необходима, предварительно можно попытаться перевести хрусталик из стекловидного тела в переднюю камеру, рекомендуя для этого больному лечь лицом вниз. Для того чтобы переместившийся хрусталик задержать в передней камере, назначают миотики, а затем удаляют его через лимбальный разрез.

Переместить хрусталик в переднюю камеру удается не всегда. В подобных ситуациях хрусталик, приблизившийся к радужной оболочке, фиксируют иглами, которые вводят через склеру и плоскую часть цилиарного тела. Затем хрусталик удаляют обычным путем. Эта сложная операция нередко дает неплохие результаты, спасая глаз от неминуемой гибели.

Контузия глазного яблока иногда вызывает помутнение хрусталика, даже если он не смещен. Чаще всего встречается так называемое кольцо Фоссиуса — помутнение на передней капсуле хрусталика. Кольцевидное помутнение развивается вследствие плотного контакта радужки с хрусталиком в момент контузии. Под влиянием лечения кольцо Фоссиуса постепенно рассасывается.

Помутнения в толще хрусталика при контузиях без разрыва капсулы наблюдаются редко. Иногда встречается так называемая розеточная катаракта — помутнения чаще в заднем отделе хрусталика в виде перьев или лепестков. По всей вероятности, такое помутнение развивается вследствие коагуляции хрусталикового белка в момент сотрясения. «Розеточные катаракты» могут полностью или почти полностью рассасываться; иногда же помутнения прогрессируют и развивается тотальная катаракта.

Контузии глазного яблока часто сопровождаются кровоизлияниями в стекловидное тело (гемофтальм). Гемофтальм может быть частичиым или полным. Развивается он вследствие проникновения крови из сосудов цилиарного тела и сетчатки, поврежденных в момент травмы.

У больных с частичным гемофтальмом в момент исследования глаза в проходящем свете на фоне розового рефлекса глазного дна наблюдаются темные хлопьевидные плавающие помутнения (сгустки крови). При полном гемофтальме кровь пропитывает все стекловидное тело и при исследовании в проходящем свете рефлексы с глазного дна получить не удается, зрение падает до светоощущения.

Лечение гемофтальма — задача довольно сложная. В свежих случаях больному назначают полный покой, кровоостанавливающую терапию (викасол, аскорутин). Через несколько дней приступают к рассасывающей терапии — внутривенному вливанию гипертони­ческих растворов хлорида или йодида натрия, закапыванию раствора дионина в повышающейся концентрации, применению ферментов—лидазы, трипсина, фибринолизина, папаина (в виде инстилляций и под конъюнктиву). Показаны аутогемотерапия, ультразвук, гемодез.

Применять ферменты в первые дни после травмы при гемофтальме не рекомендуется, так как это может усилить кровотечение.

Указанная терапия наиболее эффективна при частичном гемофтальме: кровь в стекловидном теле может почти полностью рассосаться. Хуже обстоит дело при наличии полного гемофтальма. Несмотря на энергичное лечение, кровь в стекловидном теле полностью не рассасывается, в его полости формируются шварты. Офтальмоскопически они обычно видны как серо-белые пленчатые образования, идущие из заднего отдела сетчатки в стекловидное тело. Впоследствии в таких глазах нередко возникает тракционная отслойка сетчатки, а при более значительном пролиферирующем ретините — вторичная глаукома.

Неблагоприятный прогноз нерассосавшегося гемофтальма вынуждает офтальмологов ставить вопрос о хирургическом его лечении — отсасывании специальной иглой небольших количеств стекловидного тела (по Цур — Неддену) или отсасывании большего количества мутного стекловидного тела (1 —1,5 мл) с одновременным замещением его различными средами — консервированным стекловидным телом, спинномозговой жидкостью больного,.поскольку по составу ликвор очень близок к стекловидному телу, физиологическим раствором хлорида натрия, синтетическими жидкими вязкими средами (луронит, силикон).

При контузиях глазного яблока опасны повреждения решетчатой пластинки зрительного нерва. Она тонка и при ударе отходит кзади, из-за чего часто возникают отеки диска зрительного нерва и кровоизлияния в сетчатую оболочку. Они получили название «сотрясение сетчатки или травматическая ретинопатия». Изменения в сетчатке могут наступить даже при легкой контузии. Об этом могут свидетельствовать небольшое побледнение сетчатки и появление патологических рефлексов при офтальмоскопии, особенно в бескрасном свете.

При тяжелых контузиях сетчатка -в заднем отделе, особенно в области желтого пятна, приобретает молочно-белый оттенок, могут быть кровоизлияния. На фоне побледневшей сетчатки в заднем отделе выделяется красный центр желтого пятна.

Описанные патологические изменения развиваются вследствие анемизации артериол сетчатки и последующего расширения капилляров. Через стенку расширенных капилляров в ткань сетчатки проникает жидкость, и развивается отек этой оболочки.

Определенное значение в патогенезе травматического отека сетчатки имеет нарушение коллоидной структуры межуточного вещества.

Наконец, при контузиях глаза наряду с кровоизлияниями и отеком сетчатки может наступить нарушение целости сетчатки, что ведет затем к ее отслойке. Как правило, при этом наблюдается отрыв по зубчатой линии.

Терапия травматических поражений сетчатки предусматривает внутривенные вливания гипертонических растворов глюкозы или хлорида натрия, введение рутина или аскорутина внутрь. В дальнейшем показаны инстилляции дионина в возрастающей концентрации, фибринолитические средства, ферменты, кортикостероиды (суббульбарные инъекции).

Следует помнить о том, что иногда после контузии глаза в желтом пятне возникает кистовидная дистрофия.

В результате тупой травмы глаза может наступить разрыв хориоидеи. При наличии свежей травмы распознать его не всегда удается, поскольку он оказывается прикрытым массивным кровоизлиянием, имеющим обычно округлую форму. В процессе лечения кровоизлияния постепенно рассасываются и становится виден разрыв в виде желто-белой дугообразной полосы. По мере развития рубцовой ткани разрыв хориоидеи приобретает белый цвет (рис. 253 см. цветную вклейку).

Нередко возникает сразу несколько разрывов сосудистой оболочки, имеющих различную протяженность и форму. При разрывах хориоидеи, совпадающих с зоной желтого пятна, I зрение заметно снижается.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 607 | Нарушение авторских прав