АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Полиурический период

К концу 2-й недели болезни начинает увеличиваться количество выделяемой мочи, иногда достигающее 7-8 литров в сутки. Для этого периода характерна жажда, сухость во рту. Длительность полиурии и изогипостенурии, в зависимости от тяжести клинического течения болезни, может колебаться от нескольких дней до нескольких недель. Состояние больного прогрессивно улучшается. Однако, темп улучшения состояния не всегда идет параллельно нарастанию диуреза. Иногда в первые дни полиурии еще нарастает азотемия, может развиваться дегидратация, гипонатриемия, гипокалиемия.

Период реконвалесценции

Его длительность определяется скоростью восстановления почечных функций и колеблется от 3 недель до года. У реконвалесцентов выявляется астенический синдром: общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, эмоциональная лабильность. Наряду с этим наблюдается и вегето-сосудистый синдром в виде гипотонии, приглушенности сердечных тонов, одышки при незначительной физической нагрузке, тремора пальцев рук, повышенной потливости, бессонницы. В этот период могут отмечаться боли в пояснице, положительный т.н. симптом Пастернацкого, никтурия; в ряде случаев сохраняется полиурия. Вследствие медленного восстановления функций тубулярного аппарата почек, при исследовании мочи длительно (иногда до 1 года и более) определяется изогипостенурия. Возможно присоединение вторичной бактериальной инфекции с развитием пиелонефрита. Наиболее часто это наблюдается у больных, перенесших ОПН.

Летальность при ГЛПС колеблется от 0,3-0,6 до 25-30%. Причиной летального исхода в ранние сроки (первая неделя) может быть инфекционно-токсический шок, в более поздние сроки (вторая неделя) - ОПН с исходом в азотемическую уремию, разрыв почечной паренхимы, кровоизлияние в мозг, острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Применение методов специфической лабораторной диагностики позволило доказать существование легких, атипичных и стертых форм болезни и впервые дать их клиническую характеристику (2).

Легкие формы ГЛПС протекают с 3-4-х дневной лихорадкой, общеинфекционными симптомами и сравнительно слабо выраженным почечным синдромом. С большим постоянством при этом наблюдаются спонтанные боли в пояснице, положительный симптом Пастернацкого, протеинурия, обычно невысокая (до 1 г/л) и кратковременная. Последнее обстоятельство часто приводит к тому, что этот симптом не регистрируется, особенно если исследование мочи производится реже 1 раза в сутки. Несмотря на слабую выраженность клинических симптомов, по окончании лихорадочного периода у этих больных закономерно развивается полиурия, жажда, изогипостенурия, имеющие большое диагностическое значение.

Стертые формы ГЛПС протекают как короткие лихорадочные заболевания без каких-либо патогномоничных симптомов. Диагностика таких форм может осуществляться только при учете эпидемиологических и серологических данных. Результаты клинико-лабораторных исследований, произведенных в последние годы, позволили выявить подобные формы ГЛПС в очагах инфекции и в окружении больного с типичной клиникой заболевания. Во время эпидемического подъема заболеваемости стертые формы ГЛПС выявляются у 10-11% лиц, наблюдавшихся в амбулаторных условиях с симптомами лихорадки с различными диагнозами (ОРЗ, пояснично-крестцовый радикулит, катаральная ангина и др.).

Сравнительный анализ более 7000 историй болезни, проведенных нами по единым критериям, определяющим тяжесть заболевания в семи природных очагах ГЛПС на территории России, показал, что при отсутствии принципиальных различий в клинической картине эти очаги могут быть разделены, как минимум, на две группы (1).

К первой группе можно отнести очаги, расположенные, главным образом, на Дальнем Востоке России, где тяжелые формы болезни составляют 30-44%, а легкие - 13-17% от общего числа больных.

Ко второй группе относятся очаги, главным образом, Европейской части страны, где тяжелые формы составляют 12-16%, а легкие - 25-33%. Такие очаги выявлены, например, в Тульской, Пензенской, Волгоградской областях и в Башкортостане.

Представленным данным соответствуют и другие объективные показатели о заболеваемости ГЛПС в этих очагах. Так, летальность в очагах первой группы составляет 3-7%, в то время, как во второй группе - 0,3-1,0%. Геморрагический синдром выявляется соответcтвенно у 73-80% и у 8-10% больных.

Сопоставление клинических и серологических данных показало, что в очагах первого типа чаще встречается антигенный серотип Хантаан вируса ГЛПС, а в очагах второго типа - антигенный серотип Пуумала вируса ГЛПС. По нашему мнению, именно циркулирующий серотип вируса ГЛПС обусловливает особенности клинической картины заболевания на определенной территории.

Диагностика ГЛПС

Основанием для постановки диагноза ГЛПС является характерное сочетание картины острого лихорадочного заболевания, протекающего с поражением почек (развитием ОПН) и геморрагическим синдромом. При этом необходимо учитывать цикличность течения болезни: закономерную смену инфекционно-токсических проявлений начального периода (острое начало, лихорадка, гиперемия лица, зева, инъекция сосудов склер) с признаками нарастающей почечной недостаточности (период почечных и геморрагических проявлений - усиливающиеся боли в пояснице, рвота), и с развитием в последующем полиурии.

Для специфической лабораторной диагностики ГЛПС на сегодня методом выбора является непрямая реакция иммунофлюоресценции (НРИФ) метода флюоресцирующих антител. Метод прост в постановке и высокоинформативен. В известных очагах ГЛПС, где он применялся нами, серологическая подтверждаемость клинического диагноза достигла 96-98%.

От больных ГЛПС или у подозрительных на ГЛПС лиц надо исследовать парные сыворотки крови. Диагностическим считается нарастание титра антител в повторно взятой сыворотке в 4 и более раз. Однако отсутствие нарастания титра антител при явной клинической картине не является причиной для снятия клиничексого диагноза ГЛПС.

Доказано, что чем раньше от начала заболевания берется первая сыворотка, тем выше вероятность, что в повторно взятой сыворотке будет выявлено нарастание титров антител к вирусу ГЛПС. Так, если первая сыворотка крови взята до 4-го дня болезни, то диагностическое нарастание титров антител выявлялось в 93% случаев. Если первая сыворотка взята на 5-7 день болезни, то диагностическое нарастание титров антител выявлялось уже только в 66% случаев. При заборе сыворотки на 8-14 день (вторая неделя) болезни - в 57,4% случаев. А при взятии сыворотки позже 15 дня болезни нарастание титров антител к вирусу ГЛПС в повторно взятой сыворотке не определялось.

Поэтому для повышения эффективности серодиагностики ГЛПС первая сыворотка берется тотчас после высказывания подозрения на ГЛПС, вторая - через 5-7 дней после забора первой. Если не удается обнаружить антитела к вирусу ГЛПС в первыхх двух сыворотках, рекомендуется обследовать еще несколько (2-3) проб (при наличии явной клинической картины заболевания).

Кроме того, на предмет обнаружения антигена вируса ГЛПС можно исследовать и секционный материал (кусочки легочной ткани, почек, надпочечников, печени, головного мозга и др.). Каждая проба берется в отдельный стерильный флакон и маркируется.

Доставка проб в лабораторию ОООИ региональных ЦГСЭН осуществляется в отдельном биксе согласно существующим правилам по технике безопасности работы с инфицированным материалом.

Антитела к вирусу ГЛПС после перенесенной инфекции сохраняются пожизненно, независимо от тяжести перенесенной инфекции.

Лечение ГЛПС

Опыт работы по ликвидации вспышек инфекции в Хабаровском крае, Башкортостане, Саратовской и Волгоградской областях, позволяет нам предложить две схемы оказания медицинской помощи больным ГЛПС.

Первая. Наиболее приемлема и рекомендуется при возникновении массовых вспышек заболевания в сельских районах, вдали от областных центров. Стационары организуются на базе участковых больниц. При этом госпитализацию и лечение можно проводить не только в инфекционных, но и, (учитывая, что ГЛПС - строгий зооноз), в терапевтических, хирургических и других отделениях. В этих случаях целесообразно привлечение бригад-косультантов (инфекционист, эпидемиолог, хирург, терапевт,врач-лаборант). Такая схема хорошо зарекомендовала себя при ликвидации вспышек ГЛПС в Волгоградской области.

Вторая. Ее смысл заключается в концентрации больных в областных специализированных центрах. По этой схеме оказание медицинской помощи больным с тяжелыми формами ГЛПС нужно проводить в стационарах, где имеются необходимые условия для контроля динамики диуреза, уровня азотистых шлаков, основных электролитов, сахара крови, кислотно-щелочного состояния, гемограммой, урограммой, показаталями ЭКГ, а при необходимости - рентгенографии и УЗИ внутренних органов. У тяжело больных возникает необходимость биохомического контроля 2-3 раза в сутки. Важным также является систематический контроль за относительной плотностью мочи, уровнем протеинурии. Очевидно, что проведение всех этих лечебно-диагностических процедур возможно лишь в условиях специализированного стационара.

Транспортировку больных в областные больницы проводят особенно бережно (из-за возможности развития осложнений: разрыва капсулы и коркового слоя почек). Мы рекомендуем перевозить пациентов самолетами или вертолетами санитарной авиации в сопровождении врача, не прерывая при этом весь комплекс лечебных мероприятий.

Больных ГЛПС с ОПН, уремией следует рассматривать как реанимационных с организацией индивидуального сестринского поста.

Общий уход за больными

Сроки постельного режима определяются тяжестью состояния больного и составляют в среднем при тяжелой форме ГЛПС 3-4 недели, при форме средней тяжести 2-3 недели, при легкой - 10-15 дней - до прекращения полиурии.

Во время постельного режима необходимо следить за кожей больного для профилактики пролежней: протирка кожи камфарным спиртом, переворачивание больного. Особого внимания требует уход за полостью рта (для предупреждения стоматитов, паротитов и гнойных отитов). Отмена постельного режима возможна только при ЭКГ-контроле, нормализации биохимических показателей и окончания периода полиурии.

Диета

Рекомендуется стол № 4 без ограничения соли. В олигоанурическом периоде и на фоне гиперазотемии ограничиваются (или совсем исключаются) мясные и рыбные блюда. Питьевой режим должен быть дозированным с учетом выделенной жидкости. В полиурическом периоде диета должна быть полноценной, содержать большое количество белков и углеводов. Рекомендуем добавлять в рацион больных изюм, курагу, чернослив, картофель, как содержащие в необходимом количестве калий.

Этиотропная терапия

До последнего времени широкого распространения этот вид лечения не получил, хотя ранее отмечалась эффективность применения проивовирусного препарата рибамидила (виразола, рибавирина). Даже таблетированная форма препарата оказывала губительное действие на вирус ГЛПС. Рекомендуется применять рибамидил в суточной дозе, равной 1,0 г по следующей схеме: 0,4 г. утром (2 т х 0,2), 0,2 г днем и 0,4 г вечером. Эффект от применения препарата тем выше, чем раньше от начала заболевания начинается лечение. Наилучший эффект получали при начале этиотропного лечения в первые 4-6 дней болезни.

Лечение больных ГЛПС должно быть патогенетически обоснованным, (необходимо учитывать фазу болезни, степень нарушения фенкций жизненно важных органов) и, вместе с тем, оперативным, особенно при возникновении опасных для жизни осложнений.

Основными принципами лечения ГЛПС являются:

- дезинтоксикационная терапия;

- борьба с геморрагическим синдромом и повышенной ломкостью сосудов;

- нормализация функций почек;

- восстановление функций сердечно-сосудистой системы;

- уменьшение воспалительно-деструктивных изменений в органах и тканях;

- коррекция водно-электролитного и кислотно-щелочного состояния;

- проведение противошоковой терапии;

- купирование болевого синдрома;

- предупреждение и лечение неспецифическх осложнений и последствий болезни.

Регуляция водно-солевого равновесия должна проводиться при постоянном контроле за количеством вводимой (через рот и втутривенно) жидкости, количеством суточных потерь (с рвотой, стулом, мочой и пр.) и основными электролитами крови. Количество выпиваемой и вводимой внутрь жидкости не должно превышать объемов выведенной жидкости на 500-700 мл.

Для снижения гиперкалиемии, азотемии, магниемии проводится глюкозо-инсулиновая терапия - 20% раствор глюкозы 300,0 мл в/в капельно и 12 единиц простого инсулина подкожно.

Для улучшения почечного кровотока и увеличения диуреза назначают лазикс (до 240-800 мг/сут), эуфиллин 2,4% - 20 мл/сут.

Для усиления внепочечного очищения крови от азотистых шлаков и калия, удаления из кишечника продуктов распада возможно проведение кишечного диализа 2% раствором гидрокарбоната натрия либо диализирующим раствором (63 г. хлорида натрия, 23 г гидрокарбоната натрия, 20 г глюкозы на 10 л воды). Внутрь применяют энтеродез и энтеросорб.

Для борьбы с развивающимся ацидозом и стимуляции окислительных процессов показано введение в/в 4% раствора гидрокарбоната натрия (100-200 мл), кокарбоксилазы (до 300 мг/сут).

При наличии выраженных болей в пояснице и в животе показаны обезболивающие препараты: баралгин (5 мл), фентанил (0,1 г) с дроперидолом (10 мг) в/м 2-3 раза в сутки.

При тяжелом течении ГЛПС для предотвращения активации кининовой системы и уменьшения катаболизма белков рекомендуется назначение продектина 1-2 г/сут, начиная с периода олигоанурии на протяжении 10-15 дней. Положительный эффект дает применение контрикала (20000-60000 ед/сут), гордокса (1000000 ед/сут) в течение 2-5 дней.

При преобладании гипофизарно-надпочечниковой недостаточности над почечной недостаточностью может развиться шок, лечение которого должно быть максимально оперативным. При шоке под контролем электролитного баланса и КЩС крови показано внутривенное введение солевых кристаллоидных растворов, реополиглюкина и стероидных гормонов вначале струйно. а затем капельно. Гормоны назначают в суточной дозе 250-600 мг (до 2000 мг в пересчете на преднизолон). Внутривенное введение дополняют внутримышечным введением 2 мл 0,5% раствора ДОКСА (дезоксикортикостерона ацетата). При восстановлении гемодинамики суточную дозу сокращают вдвое, а затем отменяют совсем.

Для выведения из шока рекомендуется также дофамин, повышающий систолическое артериальное давление, увеличивающий сердечный выброс, кровоток в почечных сосудах. Суточная доза препарата - 400 мкг. Вводится в/в капельно на 5 % растворе глюкозы или на физрастворе.

При появлении на фоне гипергидратации и гиповентиляции пневмонии присоединяют антибиотики (пенициллин, клафоран, цедекс).

При развитии эклампсии назначают 2,4% р-р эуфиллина, уменьшающий спазм сосудов головного мозга, снижающий артериальное давление, способствующий рассасыванию отечной жидкости, а также введение 25% раствора сульфата магния, обладающего спазмолитическим дегидратационным эффектом.

При наличии лабораторных признаков гиперкоагуляции целесообразно применение антикоагулянтов и антиагрегантов (аспирин 1-2 г/сут, курантил 0,075 г/сут).

Для купирования геморрагических проявлений показано назначение аскорбиновой кислоты (1 г/сут) - под контролем КЩС, рутина (до 0,03 г/сут), укрепляющих сосудистую стенку, никотинамида (до 0,05 г/сут), повышающего фибринолиз, витамина В6 (1-3 мл 6% раствора), снижающего агрегацию тромбоцитов.

Показания к переводу больных на гемодиализ

Нарастание признаков почечной недостаточности: интенсивная головная боль, заторможенность, сонливость, явления менингизма, тошнота, непрекращающаяся рвота, мучительная икота, боли в пояснице, геморрагический синдром на фоне выраженной олигоурии (менее 300 мл мочи в сутки), а также лабораторные показатели - увеличение уровня мочевины до 20-25 ммоль/сут, уровня креатинина выше 0,1 мкмоль/сут, а у отдельных больных гиперкалиемия - выше 6 мкмоль/сут - являются показаниями к переводу больных на гемодиализ.

В процессе проведения гемодиализа улучшается общее состояние больных: уменьшается сонливость, прекращаются головные боли, уменьшаются боли в посничной области, менее выраженными становятся геморрагические проявления, наступает полиурическая фаза болезни.

В ряде случаев, несмотря на увеличение количества выделяемой мочи, могут сохраняться симптомы уремической интоксикации (уремия полиурического периода). В этих случаях показан повторный гемодиализ.

При проведении гемодиализа могут возникнуть осложнения: носовые, кишечные кровотечения вследствии снижения фибринолитической активности крови. Эти осложнения купируют введением ингибиторов фибринолиза: (аминокапроновой кислоты, дицинона). При массивном кровотечении показано переливание крови донора. Лучший эффект наблюдался от введения крови или плазмы реконвалесцентов ГЛПС, т.к. в ней содержатся антитела к вирусу ГЛПС.

При присоединении воспалительных изменений со стороны мочевыделительной системы показано применение антибактериальных препаратов. Для достижения оптимального эффекта от химиотерапии необходимо определение чувствительности выделенной флоры к антибиотикам. Большое значение имеет также рН среды, в которой антибиотики действуют. Так, оптимальное значение рН мочи для 5-НОК - 5,0-5,4. Левомицетин, тетрациклин, цефалоспорины сохраняют свою терапевтическую активность в более широких пределах рН мочи (2,0-9,0). Эритромицин и гентамицин обладают максимальной активностью при рН 7,5-8,0, ампициллин - при рН 5,5. Препараты, применяемые для лечения инфекций мочевыводящих путей, должны выводится почками, обладать широким спектром антимикробного действия, не оказывать нефротоксического действия.

Наряду с использованием фармакологических препаратов целесообразно применять растительные средства, обладающие бактериостатическим действием. Рекомендуются лекарственные сборы: 1) лист черной смородины, лист березы, плоды можжевельника, шишки хмеля, лепестки красной розы; 2) листья толокнянки, брусники, подорожника, плоды шиповника; 3) плоды земляники и трава хвоща полевого. Длительное применение настоев трав может привести к ощелачиванию мочи, о чем необходимо помнить при назначении антибактериальных препаратов.

Правила выписки и диспансеризация реконвалесцентов ГЛПС

Выписка больных из стационара производится после клинического выздоровления, при нормализации основных биохимических показателей крови, гемограммы, мочевого осадка. Изогипостенурия и остаточная протеинурия (следы белка в общем анализе мочи) не являются противопоказанием для выписки. Больные выписываются с открытым больничным листом под наблюдение инфекциониста и терапевта по месту жительства. Длительность амбулаторного лечения по листу нетрудоспособности может быть продолжена до 1 мес. после выписки больного из стационара.

Все больные, перенесшие ГЛПС, берутся на диспансерный учет. Продолжительность диспансеризации определяется тяжестью перенесенного заболевания, наличием осложнений в период поздней реконвалесценции (1-2 года).

В кабинете диспансерного учета производится общеклиническое обследование больного, а также лабораторные и инстументальные исследования: общие анализы крови и мочи, уровень остаточного азота, креатинина, мочевины, электролитов крови; изучается клубочковая фильтрация (по пробе Реберга), концентрационная функция почек (по пробе Зимницкого), при необходимости проводится экскреторная урография, радиоизотопная рентгенография, ЭКГ-контроль.

Реконвалесценты осматриваются окулистом, невропатологом, эндокринологом, ЛОР-врачом. Им проводится санация очагов хронической инфекции.

Обследование реконвалесцентов проводится через 1,3,6,12,18,24 месяца после выписки из стационара. При наличии осложнений, главным образом, со стороны почек, срок наблюдения в ряде случаев становится пожизненным.

Режим труда и физической нагрузки реконвалесцентов должен быть строго регламентирован. Недозированные физические нагрузки не разрешаются, так как они могут задержать восстановление нарушенных функций почек.

При наличии постинфекционного астенического синдрома необходимо назначение поливитаминов (пиковит, ундевит, декамевит). При выраженной астенизации и стойкой гипотонии рекомендуется прием элеутерококка, сиропа жень-шеня или золотого корня в течение 15-30 дней.

При постинфекционной миокардиодистрофии рекомендуется соблюдать режим без физических нагрузок. Больные нуждаются в рациональном трудоустройстве и наблюдении кардиолога.

Крымская геморрагическая лихорадка (КГЛ) - трансмиссивное вирусное природно-очаговое остролихорадочное заболевание, характеризующееся двухволновой лихорадкой, выраженным токсикозом и тромбогеморрагическим синдромом.

Впервые КГЛ описана нашим отечественным вирусологом академиком М.П. Чумаковым в 1944 г. в Крыму (откуда и пошло название болезни - Крымская геморрагическая лихорадка). В 1969 году американский исследователь Casals установил антигенную близость (родство) между вирусами КГЛ и вирусом Конго, вызывающим заболевание с подобной клинической картиной в некоторых странах африканского континента и поэтому заболевание получило название Крымская-Конго геморрагическая лихорадка. В последние годы активность очага инфекции в Африке минимальна.

Большой вклад в изучение клиники и лечения КГЛ внес Василий Никитович Лазарев, который более 20 лет (1974-1995 гг.) заведовал кафедрой инфекционных болезней с эпидемиологией Волгоградской медицинской академии.

Ранее (в 1966 - 1968 гг.) М.П. Чумаковым, Е.В. Лещинской, В.Н. Лазаревым и соавторами описаны значительные вспышки этой инфекции в Ростовской, Астраханской областях, в Крыму, в Средней Азии.

На территории Волгоградской области заболеваемость Крымской геморрагической лихорадкой до последнего времени не регистрировалась. Описание настоящих случаев Крымской геморрагической лихорадки, выявленных в июне 2000 г. является первым в истории изучения этого заболевания на территории Волгоградской области.

Активизация "дремлющих" очагов КГЛ в 1999-2002гг. году в России может быть объяснена благоприятными (для клещей) погодными условиями и проведением в соседних, с нашим регионом, массовых дезинсекционных мероприятий, что "заставило" клещей искать новые территории обитания.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 1030 | Нарушение авторских прав