АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиника. К настоящему времени известно более десяти классификаций геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС)

К настоящему времени известно более десяти классификаций геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС). Однако достигнутые в последнее время успехи в лабораторной диагностике, в изучении эпидемиологии и клиники этой инфекции заставляют нас пересмотреть существующие классификации.

Наш более чем 15-летний (с 1981 г.) опыт работы по изучению клинико-серологических и эпидемиологических характеристик ГЛПС позволяет предложить следующую клиническую классификацию этого заболевания:

1. Стертые формы:

легкое течение инфекции со слабо выраженными клиническими симптомами, но с сохраняющейся полиурией, изогипостенурией, болевым синдромом в поясничной области в периоде реконвалесценции.

2. Типичные манифестные формы:

В их течении следует выделять периоды:

- инкубационный;

- начальный (или лихорадочный)

-период почечных и геморрагических проявлений (или период органных поражений);

- полиурический - 3-4-я неделя болезни;

- реконвалесценции (ранней - до 2-х месяцев и поздней - до 2-х лет).

3. Атипичные манифестные формы, которые могут протекать в виде:

- длительного лихорадочного заболевания с преобладающим поражением органов дыхания и скудными почечными и геморрагическими проявлениями (хантавирусный легочный синдром);

- лихорадки с поражением печени (возможно с желтухой) и с сочетанной почечно-печеночной недостаточностью;

- лихорадки с явлениями менингоэнцефалита.

Последний вариант клинического течения ГЛПС (с явлением менингоэнцефалита) в наших наблюдениях не встречался, однако некоторые литературные источники содержат упоминания о нем (Ратнер Ш.И., 1962; Смородинцев А.А. и др., 1963 г.) А вот течение ГЛПС с поражением печени и с желтухой, с развитием в последующем тяжелой сочетанной почечно-печеночной недостаточности был впервые описан нами (2).

Типичные и атипичные манифестные формы ГЛПС протекают в виде легких, среднетяжелых и тяжелых форм.

Лещинская Е.В. и соавт., 1990 г., предложили следующие критерии оценки тяжести болезни, учитывая степень выраженности основных клинических симптомов болезни:

Продолжительность инкубационного периода варьирует от 9 до 45 дней, чаще составляя 14-21 день.

Начальный период

В зависимости от тяжести болезни, длительность лихорадки может колебаться от 3-4 дней до 2-х недель и более (мы наблюдали больного, лихорадка у которого про-должалась 39 дней). В среднем этот период составляет 7-8 дней. Больной предъявляет жалобы на головную боль (преимущественно в лобных долях), озноб, снижение аппетита, тошноту, рвоту, ломоту во всем теле. Характерными являются жалобы на боли в глазных яблоках и снижение остроты зрения (“туман” перед глазами, “мушки”), которые бывают кратковременными и бесследно исчезают через 3-5 дней. Затем присоединяются боли в пояснице и животе; усиливаются общетоксические симптомы - повторная рвота, икота, жажда, слабость, адинамия. Боли в животе могут быть настолько сильными и трудно дифференцируемыми, что больного порой оперируют по подозрению на “острый живот”.

Объективно отмечают выраженную гиперемию кожи лица, шеи, верхней половины туловища, инъецированность склер, гиперемию зева, относительную брадикардию. Лабораторно в общем анализе крови определяется лейкопения, реже лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, могут появиться плазматические клетки, имеющие важное диагностическое значение. При микроскопировании осадка мочи можно обнаружить небольшое количество свежих эритроцитов, клетки почечного эпителия. Белок в моче в этот период отсутствует или определяется в небольшом количестве.

Период развития геморрагического синдрома и почечной недостаточности

В этот период достигают максимума общетоксические проявления: усиливается головная боль, тошнота, появляется неукротимая рвота, анорексия, отмечается выраженная адинамия.

Геморрагический синдром проявляется геморрагической сыпью в подмышечных впадинах, на боковых поверхностях туловища, верхних отделах груди. Могут быть кровоизлияния в слизистые оболочки, склеры; носовые и желудочные кровотечения. Степень выраженности и частота выявления геморрагического синдрома варьируют в различных эндемических очагах и, как правило, отражают тяжесть течения болезни. Кровоизлияния в жизненно-важные органы - ЦНС, гипофиз, надпочечники - в этот период болезни могут быть причиной летального исхода.

Органная патология при ГЛПС связана, главным образом, с поражением мелких сосудов и выражается развитием в их стенках альтеративно-деструктивных изменений, обычно без пролиферативного компонента. Непосредственным следствием этого является повышение сосудистой проницаемости, ломкость сосудов и нарушение микроциркуляции в органах и тканях. Высказываются предположения, что повреждающее действие на сосудистую стенку может быть обусловлено как вирусом, так и иммунными комплексами.

Несмотря на диффузный характер поражения многих органов при ГЛПС, наиболее характерным является своеобразное поражение почек. Основу почечной патологии при этом составляют резчайшие гемодинамические нарушения с ишемией коркового вещества почек и повышенным кровонаполнением, со стазами и кровоизлияниями в области пирамид. Харакетрен отек паренхимы почек, отек околопочечной клетчатки с растяжением капсулы почек и кровоизлияниями в нее, что в значительной степени определяет наличие болей в области поясницы. Мучительные, интенсивные боли заставляют больного принимать вынужденное положение. Резко положителен т.н. симптом Пастернацкого, и даже малейшее прикосновение к пояснице больного вызывает с его стороны защитную реакцию. Выявление симптома Пастернацкого необходимо проводить очень осторожно из-за возможного разрыва капсулы почек.

Основными клиническими проявлениями острой почечной недостаточности является уменьшение количества выделяемой мочи вплоть до олигоурии (менее 500 мл мочи в сутки) и анурии (менее 50 мл/сутки). Вследствие нарушения функции почек, происходит сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза. Наблюдается значительное повышение уровня остаточного азота, мочевины, креатинина в крови. Отмечаются характерные для ОПН сдвиги уровня электролитов - снижение уровня натрия, кальция и нарастание уровня магния. Уровень калия в сыворотке крови чаще остается нормальным, при тяжелых формах ОПН - повышается.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы происходят за счет раздражения блуждающего нерва, что выражается относительной брадикардией, понижением артериального давления. Тоны сердца глухие. На ЭКГ выявляется синусовая брадикардия, могут быть желудочковые экстрасистолы, различные нарушения атриовентрикулярной проводимости, иногда наблюдается мерцание предсердий.

Лабораторные данные: в крови - умеренный лейкоцитоз, у некоторых больных - гиперлейкоцитоз с выраженным сдвигом влево до юных форм и миелоцитов. Из-за сгущения крови уровень гемоглобина и эритроцитов может возрасти, но при кровотечениях эти показатели снижаются. СОЭ, как правило, не повышено. Существенные изменения происходят в состоянии свертывающей системы крови: у одних больных выявляется гиперкоагуляция при исследовании коагулограммы, у других - при более тяжелом течении - развивается гипокоагуляция, вероятнее всего, за счет истощения факторов свертывания крови, что приводит к выраженной кровоточивости. Снижается число тромбоцитов.

В моче выявляется протеинурия, порою достигающая очень высоких цифр (до 33-66 г/л и выше), микро- и макрогематурия (моча цвета “мясных помоев”). В осадке мочи определяется большое количество цилиндров, клеток почечного эпителия.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 520 | Нарушение авторских прав