АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Терапевтические компоненты

1. Кроме любых временных понятий внимание врача должно быть
направлено на все контролируемые факторы, которые находятся внутри и
вокруг каждого пациента и влияют на его хорошее физическое состояние
и общие ресурсы.

2. Состояние медуллярного «упрощения», связанное с остеопатическими
повреждениями, увеличивает уязвимость человека к любым агрессиям.
Следовательно, лечение остеопатических повреждений имеет решающее значение. -

3. Поскольку все остеопатические повреждения уменьшают ресурсы
выздоровления и сопротивляемости больного, то ни один вид лечения не
может быть полным, если эти ресурсы не будут максимально
освобождены при помощи коррекции этих повреждений, какой бы ни
была этиологическая связь между ними и патологией.

4. Неостеопатическое лечение автономных, локальных или сегментарных
нарушений равновесия обычно требует радикального и обширного
изменения симпатической активности в теле (симлатэктомии).
Остеопатическое лечение повреждения предлагает специфический подход

к локальным неиро-вегетативным повреждениям, связанным со многими хроническими заболеваниями.

5. Прямое участие соматического элемента в реакциях на агрессию,
доступность этого элемента и его чувствительность к правильному
манипулятивному лечению делают из него стратегического посредника,
при помощи которого реакция на агрессию (патологический процесс)
может быть изменена, и через который может быть увеличена мощность
реакции, сопротивления, выздоровления и адаптации человека.

6. В заключении отметим, что если остеопатическое повреждение
определяет количество ресурсов и резервов человека, поскольку оно
обусловливает способность приспособления его реакций к запросам
жизни и определяет его уязвимость, то можно сказать, что диагностика и
лечение остеопатического повреждения предполагают прямой
систематический подход к профилактике хронических заболеваний,
подход, который больше нигде не существует.

Происхождение остеопатического повреждения, процессы, с которыми оно связано, и их влияние на здоровье человека интенсивно исследуются. Это основная задача, которая сегодня стоит перед остеопатической профессией.

Проприоцепторы и соматические дисфункции

И. Корр, доктор философии

Кафедра физиологии

Колледж остеопатической медицины

Кирксвилль

Резюме

Функциональные свойства остеопатических повреждений ниже будут анализироваться в свете физиологии проприоцепторов.

Мы постараемся продемонстрировать, что нейромышечные веретена, в которых "чувствительность" была увеличена интенсивной активностью гамма-волокон, которые их иннервируют, могут вместе с другими типами сенсорных афферентаций хорошо объяснить пальпаторные характеристики остеопатического повреждения. Уменьшение чувствительности, кажется, является общим знаменателем для всех остеопатических манипулятивных процедур. Также будет проанализировано происхождение этой чувствительности.

Мышечно-скелетная система является самой массивной системой тела, однако для выполнения своего безграничного набора движений и положений тела, она тщательно контролируется и координируется. Следовательно, мышечно-скелетная система получает большинство эфферентных нервов центральной нервной системы (ЦНС). Большая часть этих нервов направляется через передние корешки спинного мозга к мышцам, которые выполняют двигательные приказы ЦНС.

Мышечно-скелетная система представляет собой не только самый важный источник афферентных импульсов для ЦНС, но также самый распространенный, протяженный и варьирующий источник импульсов.

Это обратное действие, идущее из сотен источников информации, расположенных в суставных и мио-апоневротических тканях, приходит в спинной мозг через дорсальные корешки, и оно очень важно для контроля и тщательного исправления положения тела и подвижности опорно-двигательного аппарата.

Эти сенсорные импульсы заканчиваются медуллярными моторными нейронами, а также другими центрами ЦНС, включая, конечно, и кору мозга, в которой они становятся сознательными и управляют произвольной моторной активностью. Кроме того, некоторые из этих сенсорных данных доходят до нейро-вегетативных центров, где они служат для приспособления висцеральной, циркуляторной и

метаболической активности к запросам мышечно-скелетной системы. В действительности, сенсорная информация, которая идет от мышечно-скелетной системы, настолько обширная, интенсивная и продолжительная, что она оказывает доминирующее влияние на ЦНС и, следовательно, на весь организм человека.

Очевидно, что сенсорные нарушения, имеющие мышечно-скелетное происхождение (общие или локальные), способны значительно нарушать не только моторную функцию, но также и все другие нервные и органические функции, и в конечном итоге, повреждать организм человека. Для тех, кто занимается изучением нервных и рефлекторных механизмов эти понятия находятся в самом «сердце» клинического значения остеопатического повреждения, обозначаемого теперь более смягченным термином "соматическая дисфункция". Одним из первых результатов экспериментальных исследований, изначально проводимых Денслоу на этих механизмах, явилась концепция хронического сегментарного «упрощения». В 1947 была выдвинута следующая гипотеза: остеопатическое повреждение представляет собой «упрощенный» сегмент спинного мозга, поддерживаемый в этом состоянии импульсами эндогенного происхождения, которые идут к спинному мозгу через соответствующий дорсальный корешок. Все структуры, получающие эфферентные нервные волокна от этого сегмента, подвержены, следовательно, избыточным подавлению или возбуждению.

Рассуждая о природе "эндогенного происхождения" этих «упрощающих» импульсов, мы предположили, что проприоцепторы, в особенности нейромышечные веретена являются самыми вероятными кандидатами, ибо:

1) они чувствительны к мышечно-скелетным стрессам,

2) являются не адаптирующимися рецепторами, которые продолжают
разряжаться в течение всего времени, пока они стимулируются
механически,

3) их влияние очень специфично, так как оно ограничивается мышцами, в
которых они находятся.

На протяжении 28 лет, прошедших с тех пор, многочисленные исследования, проводимые во многих нейрофизиологических лабораториях, в значительной степени прояснили роль проприоцепторов. Исследования, проведенные параллельно с остеопатами помогли понять механизмы, задействованные в соматических дисфункциях. Задачей данной статьи является - определить: какое значение можно придать проприоцепторам как исходной точке состояния сегментарного

«упрощения»? Мы продемонстрируем, что в настоящее время существует
ещё больше причин рассматривать проприоцепторы и, в особенности
нейромышечные веретена, как ключевые элементы "нервной
составляющей остеопатического повреждения". Мы также изложим
новую теорию о нервных механизмах, которые поддерживают
остеопатическое повреждение и об их связях с манипулятивной
остеопатической терапией.

Пальпаторные критерии идентификации и оценки мышечно-скелетных проблем (остеопатических повреждений) были описаны и преподавались различными способами. Разные врачи по-разному используют эти критерии в диагностике и лечении. Однако все они признают, с одной стороны, важность уменьшения мобильности или уменьшение амплитуды движения сустава в одной или нескольких плоскостях, и, с другой стороны, необходимость восстановления этой мобильности. Также, кажется, что имеется единодушное согласие с тем, что сопротивление движению и ограничение подвижности имеют внутрисуставное происхождение; например, оно приписывается трению суставных структур или вязко-эластичным свойствам связочных структур. Такое предположение нуждается в повторной проверке, но оно настолько глубоко укоренилось в понятии остеопатического повреждения, что редко упоминается и до многим причинам ещё реже подвергается сомнению:

Во-первых, тот факт, что остеопатическое повреждение рассматривается как "костная", "структуральная", межпозвоночная или суставная проблема, имеет настолько уважаемое происхождение, что это стало почти догмой.Эта традиционная точка зрения каждый день подтверждается анатомическими описаниями. Действительно, остеопаты часто говорят о "смещениях" и "плохих межкостных соотношениях", причем после этого они всегда протестуют, говоря, что "остеопатическое повреждение - это, конечно, функциональная проблема, а не смещение костей".

Во-вторых, сопротивление движению и уменьшение амплитуды движения, каким бы ни было их происхождение, проявляются в виде ограниченной подвижности сустава.

В-третьих, при манипуляциях позвонки или другие кости очень часто
являются рычагами, к которым прилагаются ручные силы, и
эффективность лечения, в основном, оценивается по улучшению
подвижности этих костей.

Мощность мышечного торможения

Физиологу покажется гораздо более разумным считать, что
сопротивление движению, которое характеризует суставное
остеопатическое повреждение, обычно исходит не изнутри сустава, а
является продуктом деятельности одной или нескольких мышц, которые
мобилизуют данный сустав. Среди всех соматических тканей
(позвоночных и околопозвоночных) мышца является единственной,
которая активна; единственной, которая обладает независимым
движением и может развивать очень быстро изменяющиеся
разнообразные мощные силы. Все остальные ткани обладают лишь
пассивными движениями: они обездвиживаются, толкаются,
растягиваются, сдавливаются и деформируются внешними силами тела,
такими как гравитационные силы.

Несмотря на то, что обычно мышцы рассматривают как двигательные агенты тела, как производители движения, важно помнить о том, что эти же мышцы служат и для сопротивления движению. Через применение контролируемых нейтрализующих сил мышечное сокращение поглощает и смягчает движение. Пример этому - раскачивание рук во время ходьбы. В любом суставе сокращение агониста всегда контролируется антагонистом, что обеспечивает гармонию движения.

Мышца регулирует, сопротивляется, затормаживает и останавливает движение. На самом деле, мышечная функция поглощения энергии не менее важна для контроля движения, чем её функция создания энергии. Обе они основаны на одних клеточных механизмах - механизмах сокращения.

Остеопаты, занимающиеся "функциональными техниками" предоставили
нам интересные данные по этим аспектам мышечной функции в
поврежденных сегментах.

В ряде манипулятивных подходов (так называемых структуральных техниках) подвижность является важным критерием. В этих функциональных подходах акцент ставится не на амплитуду движения, идущего извне (пассивного), а на свободу активного движения, производимого пациентом. При таком виде манипуляций пальцы пальпирующей руки помещены на ткани обследуемого метамера, тогда

как другая рука управляет пациентом в различных движениях. Задачей пальпирующей руки является - определить качество участия обследуемого сегмента в движении, индуцированном другой рукой.

Обнаруживая кончиками пальцев ощущения "свободы" или, наоборот, "ограничения", врачи, использующие функциональные техники, описывают сопротивление к движению вокруг одной или нескольких осей, которые в поврежденных метамерах постепенно варьирует. С самого начала движения происходит быстрое увеличение сопротивления в одном направлении и столь же быстрое уменьшение в противоположном направлении. Нормальный сегмент, напротив, смещается относительно свободно во всех направлениях, анатомически свойственных исследуемому суставу, и сопротивление, которое он оказывает, изменяется лишь линейно, а не по экспоненте. Хувер (Hoover), Боулз (Bowles) и Джонстон (Johnston) разработали кибернетические подходы к остеопатической диагностике и манипулятивной терапии, которые открыли дорогу к новым исследованиям, включая данное. Я очень признателен им за их многочисленные "личные сообщения". Хотя некоторые авторы всячески избегали приписывать эти варьирования сопротивления в поврежденном сегменте отдельной ткани, но я убежден, что их связи подтверждают следующую гипотезу: "ограничение", встречаемое в поврежденном суставе, является активной оппозицией или физиологическим протестом мышцы против движения в особом направлении, а свобода или легкость представляют собой сотрудничество и подчинение мышц при движении в противоположном направлении.

В действительности, развитие сопротивления сопровождается ощущением, подобным тому, которое чувствуется, когда мышцы конечностей произвольно сокращаются. Поэтому мы допустим как гипотезу в данной статье, что именно в своих свойствах торможения мышца может стать значительным и очень варьируемым препятствием для подвижности в поврежденных "суставах"; независимо от того, чем вызвано движение - внешними силами или другими мышцами. Это мышечное сопротивление вызвано не феноменом нерастяжимости соединительных тканей, таких как связки, а изменениями в степени активации и дезактивации механизма сокращения, иными словами, в степени сокращения мышцы.

Что заставляет мышцу действовать таким образом:увеличивать или уменьшать свое сокращение (и мощность торможения) в зависимости от направления движения сустава?

Во-первых, степень сокращения мышцы в каждый момент контролируется варьированием импульсов, которые проходят вдоль моторных аксонов, иннервирующих мышцу.

Во-вторых, количество этих импульсов варьирует с уровнем возбуждения клеток переднего рога, а сам этот уровень зависит от сенсорной информации, которая постоянно посылается к спинному мозгу во время движения сустава.

Проприоцепторы

Проприоцепторы - это сенсорные рецепторы, к которым мы должны обратиться, чтобы найти ответ на этот вопрос, так как именно они информируют центральную нервную систему о физических изменениях мышечно-скелетных тканей. Три основные категории рецепторов этого типа являются проприоцепторами, реагирующими на изменения:

а) положения и движения суставов,

б) напряжения, производимого на сухожилия,

в) длины мышцы.

Внутрисуставные рецепторы

Сенсорные окончания, локализованные внутри и вокруг суставов (например, в оболочках и связках) информируют спинной мозг о движении сустава, о его положении и иногда о его силе. В частности, окончания Руффини, расположенные стратегически в оболочках, очень точно отражают направление и скорость движения, а также положение составляющих частей сустава.

Однако практически достоверно известно, что:

1) эти суставные рецепторы не оказывают никакого прямого влияния
на моторную активность через медуллярные пути,

2) они точно не осуществляют доминирующего и выборочного
влияния на отдельные мышцы (их влияние коллективно),

3) они участвуют в контроле положения тела и движения через
верхние центры и служат информаторами для верхних центров,
(мозжечка и коры головного мозга).

Следовательно, мы ограничим наше внимание: на рецепторах, которые имеют прямую связь с мышечным сокращением; на рецепторах в сухожилиях, чувствительных к изменениям напряжения; а также на рецепторах которые находятся в самой мышце и восприимчивы к варьированиям длины.

Сухожильные рецепторы Гольджи

Окончания Гольджи находятся в сухожилиях, очень близко от мышечно-
сухожильного соединения и рядом с мышечными волокнами (рис. 1:
сухожилия и афферентный путь Т).

Любое растяжение сухожилия деформирует эти рецепторы; импульсы, которые вызывает эта деформация, идут к спинному мозгу через афферентные волокна рецепторов. Эти напряжения сухожилий происходят в повседневной жизни при активном сокращении мышц. Следовательно, эти рецепторы постоянно задействованы. Кроме того, поскольку они расположены в сухожилиях (ткани, относительно мало растяжимой), сухожильные рецепторы чувствительны не только к варьированиям длины, но и к варьированиям силы. Изменения длины могут происходить только в мышцах - очень растяжимой ткани, которая способна активно укорачиваться. Сухожильные рецепторы остаются «молчаливыми», когда мышца укорачивается, не развивая сильного напряжения. Но если мышца сокращается против нагрузки или зафиксированного объекта (точки) или же против сокращения мышц-антагонистов, частота разрядки сухожильных окончаний становится пропорциональной развиваемому напряжению. То есть количество импульсов варьирует с напряжением, прилагаемым мышцей к сухожилию, независимо от длины мышцы.

Импульсы, возникшие в сухожильных рецепторах данной мышцы, идут к спинному мозгу через волокна дорсального корешка (Рис. 1, Т). Там эти импульсы возбуждают ингибирующие промежуточные нейроны, имеющие синапс с моторными нейронами, контролирующими активность этой мышцы. Следовательно, результатом их стимуляции будет подавление - оно противостоит тому, чтобы мышца развивала больше напряжения; иными словами, последствием стимуляции телец Гольджи является расслабление мышц. Этот феномен совершенно противоположен тому, который происходит на поврежденном медуллярном уровне, где мы имеем одну или несколько резистентных и не расслабленных мышц.

Нейро-мышечные веретена

Нейро-мышечные веретена гораздо более сложные, чем сухожильные рецепторы. Каждое веретено обладает двумя видами сенсорных окончаний, каждое из которых имеет различные центральные соединения, и одним мышечным элементом, обладающим собственной моторной иннервацией. Веретена рассредоточены в мышцах, и их количество варьирует вместе со сложностью функции мышцы, в которой они расположены. Чем более сложна функция, тем больше имеется веретен.

В данной главе мы рассмотрим лишь основные детали структуры и функции. Чтобы узнать больше подробностей, читатель должен будет обратиться к современным трудам по медицинской физиологии.

Структура и функция нейро-мышечного веретена

В противоположность сухожильным рецепторам веретена находятся в самой мышце; они окружены мышечными волокнами и параллельны им. Их основные характеристики изображены на схеме рисунка 1. При растяжении мышцы вытягивается также веретено, а укорачивание мышцы ослабляет веретено.

Каждое веретено заключено в оболочку из соединительной ткани и имеет длину примерно 3 мм; оно содержит многочисленные тонкие мышечные волокна, которые называют внутриверетенными, чтобы отличать их от гораздо более широких и мощных внешневеретенных волокон, которые составляют массу поперечно-полосатой мышцы. Внутриверетенные волокна прикрепляются к соединительной оболочке в каждом окончании веретена. Эти мышечные волокна пересекают широкое лимфатическое пространство, экваториальную часть, расположенную в середине веретена. Эта часть внутриверетенного волокна имеет много ядер, но очень слабо контрактильна.

Внутриверетенные волокна иннервируются нервными гамма-волокнами, которые идут от переднего рога и проходят через вентральный корешок (рис. 1, g). В противоположность широким альфа-мотонейронам, которые иннервируют внешневеретенные мышечные волокна (рис.1, а), гамма-мотонейроны, также называют волокнодвигательными нейронами, но они небольшого размера, и их аксоны очень тонкие.

Важность волокнодвигательной гамма-иннервации хорошо иллюстрируется тем фактом, что масса этих волокон представляет 1/3 от общей массы эфферентных нервов, содержащихся в передних корешках.

Два типа сенсорных окончаний веретена находятся в тесной связи с
экваториальной частью (богатой ядрами, но не контрактильной)
внутриверетенных волокон. Первичное окончание закручивается вокруг
экваториальной части, откуда происходит его название "кольцевидно-
спирального" окончания (рис. 1, As).

Вторичные окончания находятся по обеим сторонам от первичного окончания и продолжаются миелинизированными аксонами, более тонкими, чем предыдущие (рис. 1, Fs). Оба типа окончаний чувствительны к растяжению центральной части веретена.

Веретено

Рис.

Моторная иннервация:

а-Моторные альфа-нейроны, к основным мышечным волокнам

(внешневеретенные).

g- Моторные гамма-нейроны, к внутриверетенным мышечным волокнам.

Сенсорная иннервация:

Т - Нейроны, переносящие импульсы от сухожильных рецепторов

Гольджи.

As - Нейроны, переносящие импульсы от кольцевидно-спирального

окончания (первичного окончания), расположенного в веретене.

Fs - Нейрон, переносящий импульсы от "цветочнообразного" окончания

(вторичное окончание) веретена.

Первичные окончания
Эфферентный

Внутреверетенные гамма-нейрон

мышечные волокна Частота разрядки веретена

Внешневеретенные мышечные волокна

В состоянии покоя

Первичные окончания Эфферентный

Внутри веретенные волокна гамма-нейрон Внешневеретенные \ волокна

Растяжение мышцы

Первичные окончания

Эфферентный гамма-нейрон

Внутриверетенные волокна

Внешневеретенные волокна

Частота разрядки веретена

Сокращение мышцы

Рис. 2.

Сенсорная функция веретена

А- В мышце с длиной состояния покоя.

В- В растянутой мышце.

С-В сокращенной мышце.

Относительная частота разрядки указана в правом верхнем

каждого рисунка.

Сенсорные окончания

На рис. 2А-2С показаны две возможных реакции первичных окончаний при варьировании длины мышцы. Когда мышца растягивается (рис. 2В) за пределы её длины состояния покоя (2А), веретено также растягивается, что заставляет первичные и вторичные окончания разряжаться с увеличенными частотами, пропорционально степени растяжения. Укорочение мышцы (2С) из-за сокращения или пассивного сближения её прикреплений, пропорционально уменьшает частоту разрядок и даже может заставить их прекратиться.

В данной статье мы ограничимся обсуждением первичного окончания, которое известно нам гораздо лучше, чем вторичное.

Веретено является очень важным механизмом "обратного действия", при
помощи которого контролируемая система (в данном случае поперечно­
полосатая мышца) постоянно посылает сигналы системе, которая её
контролирует - центральной нервной системе. Обратное действие,
которое исходит из первичных окончаний каждого веретена, идет прямо,
то есть по моносинаптическому пути, через волокна дорсального
корешка, к моторным нейронам этой мышцы. Было доказано, что
обратное действие может быть даже ещё более специфическим -
афферентные волокна веретена образуют синапс с моторными нейронами,
которые контролируют мышечные волокна, расположенные в ближайшем
окружении веретена. Это может дать очень высокую степень точности
всем феноменам рефлекторной регуляции.

Афферентные импульсы, идущие от веретена, оказывают возбуждающее
влияние. То есть, когда мышца растягивается, стимуляция веретен
приводит к тому, что по рефлекторному пути мышца сокращается и
сопротивляется этому растяжению, и, наоборот, укорочение мышцы
уменьшает афферентную разрядку веретена, сокращает возбуждение
моторных нейронов, благоприятствуя, таким образом, расслаблению (то
есть удлинению) мышцы. Следовательно, функция нейро-мышечного
веретена состоит в обеспечении сопротивления мышцы к любому
варьированию длины в одном или другом направлении.

Таким образом, веретено является сенсорным компонентом рефлексов растяжения или миотатических рефлексов.Это крайне важный механизм в поддержании положения тела. Сила тяжести постоянно имеет тенденцию к сгибанию тела. Следовательно, веретена, расположенные в мышцах-экстензорах, обеспечивающие статику (близнецовые мышцы,

паравертебральные мышцы, трапециевидная мышца и т.д.) постоянно приводятся в напряжение силами гравитации. Такое хроническое напряжение вызывает тоническое сокращение этих "анти­гравитационных" мышц, что позволяет нам ходить прямо.

Этот же механизм действует в том, что мы ошибочно называем "сухожильными рефлексами", например, коленный рефлекс. "Слабый удар" по сухожилию моментально вытягивает мышцу, что возбуждает веретена, которые, в свою очередь, благодаря своей разрядке, будут вызывать реакцию сокращения мышечной массы. Через посредничество коллатеральных нейронов и интернейронов веретёна также влияют на активность некоторых отдаленных мышц, таких как антагонисты и синергисты, в которых они расположены, но эти влияния и другие полинервозные пути не являются предметом нашего обсуждения.

Внутриверетённые волокна

Каким образом внутриверетённые мышечные волокна влияют на разрядку
веретена.

Поскольку окончания волокон прочно прикреплены к полюсам веретена, следствием их сокращения будет растяжение центральной части веретена. Итак, именно в этой части расположены сенсорные окончания, и мы видим, что сокращение внутриверетённых волокон будет растягивать эти окончания и автоматически увеличивать их разрядку. Эффект, который оказывает сокращение внутриверетённых мышечных волокон на афферентные окончания (и их реакция) неотличим от эффекта, производимого растяжением внешневеретённых волокон; оба эти эффекта дополняют друг друга. То есть, какой бы ни была длина мышцы, внутриверетённое сокращение увеличивает разрядку веретена, так же, как это бы сделало увеличение длины мышцы; растягивание мышцы, когда внутриверетённые волокна сокращены, вызывает более интенсивную разрядку веретена, чем когда внутриверетённые волокна находятся в состоянии покоя или умеренно сокращены.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 546 | Нарушение авторских прав