АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Химиолучевая терапия РП

Химиотерапевтическое лечение в качестве самостоятельного метода используют лишь с паллиативной целью, а чаще в комбинации с лучевым и хирургическим лечением. Цисплатин и фторурацил остаются на сегодняшний день наиболее эффективными лекарственными средствами при раке пищевода. При их использовании достигают паллиативного эффекта приблизительно в 20% случаев. В последние годы проходят клинические испытания паклитаксела. При его назначении у 30% больных раком пищевода возникает ремиссия. Обычно используют схемы, включающие паклитаксел. Цисплатин и фторурацил. Паллиативный эффект химиотерапии отмечают у 50% больных. Однако такое лечение сопровождается высокой токсичностью. Практически у 50% больных приходится прерывать полихимиотерапию из-за побочного действия цитостатических лекарственных средств.

Паклитаксел — цитостатический препарат, относящийся к таксанам.

Механизм действия связан с влиянием на процесс деления клетки. Стимулирует сборку микротрубочек из димеров тубулина и стабилизирует микротрубочки за счёт подавления деполимеризации, что приводит к подавлению нормального процесса динамической реорганизации сети микротрубочек, который важен для клеточных функций на этапе митоза и интерфазы клеточного цикла. Кроме того, паклитаксел индуцирует образование аномальных скоплений или «связок» микротрубочек на протяжении клеточного цикла и вызывает образование множественных звёзд микротрубочек во время митоза.

Цисплатин — цитотоксический препарат алкилирующего действия

Механизм действия подобен действию других алкилирующих препаратов и заключается в нарушении функций ДНК, вызванном химическим повреждением оснований ДНК. Химическое повреждение ДНК («платиновый аддукт») образуется путем образования координационных связей между атомом платины и двумя основаниями ДНК (преимущественно гуаниновыми), в результате чего в ДНК образуются внутри- и межнитевые сшивки. На клеточном уровне цисплатин вызывает нарушение репликации и транскрипции, что ведёт к задержке клеточного цикла и апоптозу.

Флюороурацил (Фторурацил) — противоопухолевый препарат из группы антиметаболитов,

Ингибирует процесс деления клеток путем блокирования синтеза ДНК (вследствие угнетения активности фермента тимидилатсинтетазы) и образования структурно несовершенной РНК (вследствие внедрения фторурацила в её структуру).

Лучевое лечение рака пищевода остается единственным методом лечения

для большинства больных, которым оперативное лечение противопоказано вви-

ду имеющейся у них сопутствующей патологии (выраженные расстройства

сердечно-сосудистой, дыхательной систем и др.)> ПРИ преклонном возрасте

больных, отказе больных от операции. В ряде случаев лучевое лечение носит

изначально паллиативной характер (после проведенной ранее лапаротомии и

гастростомии).

Применение современных методик облучения позволяет добиться исчезно-

вения тягостных клинических проявлений заболевания у 35-40 % больных.

Целью облучения является создание в области облучаемого органа терапев-

тической дозы в 60-70 Гр. Одновременно кроме пораженного органа в область

облучения должны включаться зоны расположения лимфатических узлов

возможного метастазирования: параэзофагеальные лимфатические узлы, зона

лимфатических узлов паракардиальных, области левой желудочной артерии

и чревного ствола, надключичных областей. Классическим методом облучения

является 5 сеансов лучевой терапии в неделю в разовой очаговой дозе 1,5-2 Гр

(классическое фракционирование дозы). При других вариантах фракциониро-

вания дозы, подводимые в течение дня, могут меняться, как могут меняться и

разовые очаговые дозы.

Весьма эффективными при раке пищевода оказались методы внутриполос-

тного облучения. Внутриполостная лучевая терапия выполняется на аппарате

АГАТ ВУ. При этом тонкий зонд с радиоактивным кобальтом вводится в про-

свет пищевода и устанавливается на уровне поражения. Источники излучения

устанавливают на 1 см ниже и выше определяемых границ опухоли. Наиболее

благоприятным следует считать сочетание дистанционного облучения с внутри-

полостным.

Комбинированное и комплексное лечение Стремление онкологов улучшить отдаленные результаты лечения послужило поводом к разработке и применению комбинированного метода, сочетающего лучевую терапию и операцию (Мамонтов А. С" 1979; Ak yama H. et al., 1981). Наиболее оправданно применение комбинированного лечения у больных с локализацией опухоли в среднегрудном отделе пищевода. Доказано, что предоперационная лучевая терапия оказывает бластостатический эффект, расширяет резектабельность, приводит к уменьшению количества местных рецидивов (Чернышев В. А., 1997). В качестве компонента комбинированного лечения лучевая терапия позволяет расширить показания к радикальному лечению местно-распространенных опухолей пищевода, повысить радикальность операций, снизить частоту местных рецидивов и метастазов. Предоперационная лучевая терапия проводится в различных вариантах. Применение методики укрупненного фракционирования дозы интенсивным ритмом по 4 Гр 5-6 раз в неделю до СОД 20-24 Гр оправдано при малой протяженности опухоли (Тх_2), при отсутствии глубокого изъязвления опухоли, при дисфагии --- степени и отсутствии выраженных нарушений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. При большей протяженности опухоли более оправданно применение методики классического фракционирования по 2 Гр 5 раз в неделю до СОД 40-45 Гр или схемы динамического фракционирования дозы --- по 4 Гр 3 дня, затем по 2 Гр ежедневно до СОД 36-42 Гр. Оптимальный интервал между окончанием лучевой терапии и операцией при методике укрупненного фракционирования дозы --- 5-7 дней, а при методике классического и динамического фракционирования 2-3 недели. Лучевая терапия в традиционном варианте комбинированного лечения используется перед операцией, однако в клинической практике возникают такие ситуации, когда проведение лучевой терапии до операции не осуществлено либо из-за высокого риска развития осложнений, связанных с распадом. В этих случаях целесообразно использовать послеоперационное облучение. В случаях, когда клетки опухоли вышли за пределы ее видимых границ или остались в ее ложе, сохранив биологическую активность, целесообразно использование химиотерапии (Kelsen et al.,1984; Fuj mak M. et al., 1985). Химиотерапия применяется при низкодифференцированных формах рака пищевода и при мелкоклеточном раке пищевода. Ниже приведены федеральные стандарты по хирургическому лечению рака пищевода стадии (наиболее часто диагностируемая стадия) («Алгоритмы объ- емов диагностики и лечения злокачественных новообразований». --- М., 2002).

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 593 | Нарушение авторских прав