АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение. 1. Общие принципы лечения неинвазивных опухолей мочевого пузыря (стадии Тis, Ta и T1)

1. Общие принципы лечения неинвазивных опухолей мочевого пузыря (стадии Тis, Ta и T1).

Используется органосохраняющая тактика (преимущественно применяется ТУР мочевого пузыря).

Адъювантные методы воздействия, из которых наиболее эффективным является внутрипузырное использование вакцины БЦЖ, должны применяться при наличии неблагоприятных факторов риска: высокая степень злокачественности (high-grade, G3), опухоли Т1G2, рецидивные, множественные опухоли (4 и более), размер опухоли > 5 см, нерадикальные операции (в краях отсечения очаги опухолевого роста), наличие рака in situ, агрессивное течение предопухолевых изменений уротелия.

При диффузном нерезектабельном раке мочевого пузыря без мышечной инвазии, рецидивах опухоли Т1G3, неэффективности или невозможности проведения органосохраняющего лечения должна выполняться органоуносящая операция (радикальная цистэктомия).

1.1. Хирургическое лечение неинвазивного рака мочевого пузыря.

Проведение органосохраняющих операций возможно с использованием ТУР или открытой резекции мочевого пузыря.

1.1.1. Трансуретральная резекция – основной метод хирургического лечения неинвазивных опухолей мочевого пузыря. При этом ТУР одновременно является и диагностической процедурой, так как позволяет установить гистологическую форму, стадию заболевания, а также прогностические факторы (количество опухолей, их размеры, наличие сопутствующих плоских изменений уротелия).

Проведение ТУР предусматривает удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Для облегчения патоморфологического стадирования рекомендуется фракционное удаление опухолей мочевого пузыря: сначала удаляется экзофитная часть опухоли, затем основание с участками подлежащего мышечного слоя мочевого пузыря, при возможности отдельно срезаются периферические края резекции, и выполняется биопсия дна резекционной раны. Все фракции удаленного материала сдаются раздельно для морфологического исследования.

При наличии участков измененной слизистой, подозрительных на наличие предопухолевой патологии, выполняется их биопсия.

1.1.2. Открытая резекция мочевого пузыря может выполняться при больших четко ограниченных неинвазивных опухолях и невозможности выполнить ТУР.

1.2. Флуоресцентная цистоскопия.

Флуоресцентная цистоскопия в синем свете с использованием в качестве фотосенсибилизатора 5-альфалевулиновой кислоты (“Аламин”) приводит к значительному увеличению частоты выявления предопухолевых изменений и мелких опухолей мочевого пузыря, не видимых в обычном белом свете, что способствует более радикальному выполнению ТУР. Таким образом, больным неинвазивным раком мочевого пузыря показана флуоресцентная цистоскопия при наличии соответствующего оборудования.

1.3. Внутрипузырная химиотерапия.

Внутрипузырная химио- и иммунотерапия может применяться в сочетании с хирургическим лечением для профилактики рецидивов после операции. В настоящее время для внутрипузырного введения используются доксорубицин, эпирубицин.

1.4. Внутрипузырная иммунотерапия.

В отличие от химиотерапии, иммунотерапия БЦЖ кроме снижения частоты рецидивов приводит к снижению частоты прогрессирования опухоли и может увеличивать выживаемость больных неинвазивным переходно-клеточным раком. Иммунотерапия БЦЖ показана пациентам с высоким риском рецидива и прогрессирования неинвазивного рака мочевого пузыря (рак in situ, размер более 5 см, стадия Т1G2, мультифокальный рак мочевого пузыря, низкодифференцированные опухоли), а также в случае неэффективности внутрипузырной химиотерапии. Длительная поддерживающая терапия в течение 1-3 лет улучшает результаты лечения больных неинвазивным раком мочевого пузыря с неблагоприятным прогнозом и показана при низкой степени дифференцировки опухоли и карциноме in situ.

2. Лечение мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (стадии Т2-T4).

При первичном обращении мышечно-инвазивная опухоль выявляется у 50% больных раком мочевого пузыря, причем у 20–70% (в зависимости от стадии и степени злокачественности) из них уже имеются регионарные, а у 10–15% – отдаленные метастазы.

При инвазивном раке мочевого пузыря применяются органосохраняющие (ТУР и резекция мочевого пузыря) и органоуносящие (радикальная цистэктомия с отведением мочи) операции. ТУР может также использоваться в качестве паллиативного метода остановки кровотечения при поздних стадиях РМП. Показания к резекции мочевого пузыря: одиночная инвазивная опухоль в пределах мышечной стенки мочевого пузыря, низкая степень злокачественности опухоли, первичная (не рецидивная) опухоль, расстояние от опухоли до шейки мочевого пузыря не менее 2 см, отсутствие дисплазии и рака in situ при биопсии свободной от опухоли слизистой мочевого пузыря. В ходе операции необходимо отступить от видимого края опухоли как минимум на 2 см с полным выделением пораженной стенки. Резекция мочевого пузыря должна быть произведена на всю глубину, включая удаление прилежащей части перивезикального жира, с гистологическим исследованием краев резекционной раны. Операция сочетается с обязательной тазовой лимфодиссекцией. Последняя включает удаление наружных и внутренних подвздошных и запирательных лимфатических узлов от бифуркации общей подвздошной артерии до запирательного отверстия. При метастатическом поражении лимфоузлов объем лимфодиссекции может быть расширен.

Если при гистологическом исследовании в краях резекционной раны выявляются опухолевые клетки (R1), выполняется радикальная цистэктомия.

При вовлечении в процесс устья мочеточника после резекции мочевого пузыря и удаления опухоли производится уретеронеоцистоанастомоз.

Стандартной операцией при инвазивном раке мочевого пузыря является радикальная цистэктомия. Операция включает удаление единым блоком вместе с мочевым пузырем и перивезикальной клетчаткой у мужчин – предстательной железы и семенных пузырьков с прилегающей жировой клетчаткой, проксимальных частей семявыносящих протоков и 1-2 см проксимальной уретры; у женщин – матки с придатками, передней стенки влагалища и уретры. Во всех случаях выполняется тазовая лимфодиссекция.

Лимфодиссекция при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря включает удаление наружных, внутренних подвздошных, запирательных лимфатических а также общих подвздошных лимфоузлов. Расширение объема лимфодисскции краниально до бифуркации аорты может способствовать радикальности операции и увеличивать выживаемость больных. При лимфодиссекции рекомендуется удаление как минимум 15 лимфатических узлов.

Методы отведения мочи после цистэктомии можно условно свести в четыре группы.

1. Отведение мочи на кожу без создания механизмов, удерживающих мочу (неконтинентные):

-уретерокутанеостомия;

-операция Брикера.

2. Отведение мочи в непрерывный кишечник

-уретеросигмостомия

-операция Mainz-II

3. Отведение мочи на кожу с созданием механизмов, удерживающих мочу (континентный, “сухая стома”):

-операция Кока

-резервуар Индиана (Indiana-pouch)

-резервуар РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова

4. Ортотопическая реконструкция мочевого пузыря.

-Илеоцистопластика по Hautmann

-Илеоцистопластика по Studer

Накожные неконтинентные методы отведения мочи.

Наиболее простой метод отведения мочи после удаления мочевого пузыря – на кожу (уретерокутанеостомия, нефростомия и т. п.). Эти методы используются у ослабленных больных с высоким риском операционного вмешательства, при расширении верхних мочевых путей как первый этап при удалении мочевого пузыря для временного отведения мочи перед последующим созданием искусственного мочевого пузыря, а также у неоперабельных больных как паллиативная операция. Наиболее удобным в этом отношении является метод отведения мочи в изолированный сегмент тонкой кишки, один конец которой в виде стомы выведен на кожу (операция Брикера). При этом мочеточники анастомозируются с сегментом кишки, а сама кишка является своего рода проводником для мочи (Ileum Conduit). Моча при этом методе отведения выделяется на кожу постоянно. Для сбора мочи при ее отведении по методу Брикера необходимо использование специальных клеящихся мочеприемников.

Отведение мочи в непрерывный кишечник

Является более удобным методом для больных, поскольку при этом нет открытых стом. Наиболее часто используются различные методики уретеросигмоанастомоза. Основной недостаток метода большое количество поздних осложнений, обуславливающих высокую смертность. Поэтому эта методика в целом не рекомендуется и должна применяться лишь в исключительных случаях.

Ортотопическая реконструкция мочевого пузыря

Оптимальным вариантом отведения мочи является создание искусственного “мочевого пузыря” из тонкой кишки с восстановлением нормального акта мочеиспускания.

Показаниями к операции являются:

-возможность выполнения радикальной цистэктомии;

-удовлетворительная функция почек (креатинин < 150 мкмоль/л);

-отсутствие метастазов (N0M0);

-отрицательный результат биопсии простатического отдела уретры.

Из методик операции наибольшее распространение получили методики U.Studer и E.Hautmann.

Дистанционная лучевая терапия.

Для проведения лучевой терапии обязательно гистологическое подтверждение диагноза. При лечении РМП лучевая терапия может использоваться как самостоятельный метод и как составная часть комбинированного и комплексного лечения. Лучевая терапия как самостоятельный метод у больных РМП может использоваться в виде радикального курса, паллиативного и симптоматического. Противопоказания к лучевой терапии (кроме паллиативной): сморщенный мочевой пузырь (объем менее 100 мл), предшествующее облучение таза, наличие остаточной мочи более 70 мл, камни мочевого пузыря, наличие цистостомического дренажа, обострение цистита и пиелонефрита.

Системная химиотерапия.

Химиотерапия может использоваться самостоятельно при нерезектабельном и метастатическом раке мочевого пузыря как паллиативный метод, а также в виде неоадъювантного и адъювантного курсов у отдельных больных инвазивным раком мочевого пузыря.

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 702 | Нарушение авторских прав