АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификация повреждений пищевода

I. Травматические перфорации.

А. Прямые.

1. Инструментальные: а) эзофагоскопия и гастроскопия; б) расширение, бужирование или интубация; в) хирургические.

2. Инородные тела: а) проглоченные; б) наносящие проникающие раны.

3. Ожоговые.

Б. Непрямые.

1. Самопроизвольный разрыв.

2. Разрыв в результате закрытой травмы.

3. Разрыв, сочетающийся с сужением.

II. Воспаление: а) эзофагит; б) пептическая язва; в) туберкулезный лимфаденит; г) дивертикулит; д) абсцесс или аневризма; е) неврогенное изъязвление;

III. Новообразования: а) доброкачествен­ные; б) злокачественные.

Лечение. Лечение повреждений пищевода, как пра­вило, оперативное. Консервативное лечение применяют по строгим показаниям: при вы­соких перфорациях в шейной части, когда нет поступления воздуха и жидкости в око­лопищеводную клетчатку; при перфорации шейной части острым предметом (булавка, рыбья кость) после удаления инородного те­ла; при поступлении больного в удовлетво­рительном состоянии через несколько дней после перфорации; при затихающей симпто­матике; при подозрении на перфорацию; у некоторых больных с рубцовым сужением, сопровождающимся выраженным хроничес­ким медиастинитом н перизофагеальным фиброзом, когда перфорация бужем может не вызвать серьезных осложнений (если не повреждена плевра). Консервативное лече­ние заключается в исключении приема пищи через рот, отсасывании содержимого пище­вода через тонкий зонд, назначении парен­терального питания и антибиотиков. Если состояние больного ухудшается, о чем свидетельствуют повыше­ние температуры тела, лейкоцитоз, данные рентгенологического исследования, применя­ют оперативное лечение.

Повреждения шейной части пищевода. Такие повреждения обычно локализуются слева, так как именно здесь шейная часть пищевода выступает из-под прикрывающей ее трахеи. Инструменталь­ные перфорации возникают при форсирован­ном введении эзофагоскопа в области пер­вого сужения.

Характерными симптомами повреждений шейной части пищевода являются боль, уси­ливающаяся при глотании, дисфагия, повы­шение температуры тела, подкожная эмфи­зема в области шеи. В последующем по мере развития воспалительного процесса в клетчаточных пространствах шеи появляются отечность и тугоподвижность шеи. При про­никающих ранениях извне в ране обнаружи­вается слюна или частицы пищи. При рент­генологическом исследовании может наблю­даться прослойка газа в мягких тканях шеи в стороне от пищевода или горизонтальный уровень жидкости, а при даче контрастного вещества отмечается затекание его в мягкие ткани шеи. Кроме того, при исследовании в боковой проекции определяется увеличение объема предпозвоночного пространства и смещение пищевода и трахеи кпереди.

Лечение повреждений шейной части пи­щевода оперативное и заключается в ушивании раны и подведении дренажей.

При обширных рваных повреждениях на­кладывают шейную эзофагостому, которую в последующем можно ушить или закрыть путем кожной пластики.

В запущенных случаях при уже сформи­ровавшемся околопищеводном абсцессе пос­ледний вскрывают и дренируют. Выделять пищевод и искать место его перфорации не следует, так как разрушение отграничи­вающих спаек может привести к распростра­нению инфекции и развитию медиастинита. Питание больного осуществляют через тон­кий желудочный зонд. Так как многие боль­ные плохо переносят постоянный зонд, мож­но назначить парентеральное питание. В та­ком случае в послеоперационный период за­прещается прием пищи и жидкости через рот в течение 5—6 дней. Больной ежедневно по­лучает 3—3,5 л жидкости, ему переливают кровь, плазму, альбумин. Проводят массив­ную антибиотикотерапию, назначают общеукрепляющее лечение. С 6—7-го дня разре­шают прием жидкости через рот, а затем и полужидкой пищи.

Повреждения грудной части пищевода. Этот вид повреждений пищевода отличается особой тяжестью, так как травма и загряз­нение средостения, а иногда и плевральной полости микроорганизмами, слюной, пище­выми продуктами, пищеварительными сока­ми приводят к шоку, сердечно-легочной недостаточности, резкому обезвоживанию организма и прогрессирующей инфекции. Типичными признаками повреждений груд­ной части пищевода являются боль, повы­шение температуры тела, тахикардия, одыш­ка, подкожная эмфизема.

В зависимости от места перфорации боль локализуется в спине, позвоночнике, загрудинном пространстве. Резкая боль в над­чревной области является признаком перфо­рации в нижней трети грудной части пище­вода. Обычно больные, стремясь уменьшить боль, принимают вынужденное положение. В момент перфорации развивается шок. Иногда наступает кратковременная потеря сознания. При повреждении плевры возни­кает резкая одышка и быстро нарастают явления дыхательной недостаточности. Ха-рактерно раннее и быстрое повышение тем­пературы тела до 38—39 °С. У некоторых больных развивается подкожная эмфизема в области шеи, но обычно этот симптом появ­ляется поздно.

Различают три фазы клинического тече­ния перфораций грудной части пищевода. В первой, начальной, фазе, или фазе шока, резко ухудшается об­щее состояние больного. Эта фаза длится от 30 мин до 4—5 ч и особенно тяжело проте­кает при повреждении плевры и у детей. Вто­рая фаза — кажущегося облегчения, или ложного затишья,— обычно длится 18—36 ч. Она характеризуется мнимым улучшением состояния больного, уменьшением боли, од­нако в этот период наблюдается постоянная высокая температура тела, нарастает обез­воживание. Третья фаза — фаза медиасти­нита и других воспалительных осложнений. У больного развивается тяжелое септичес­кое состояние.

Течение процесса зависит от особенностей перфорации, возраста и общего состояния больного. Особенно тяжело протекает пер­форация грудной части пищевода с повреж­дением плевры, для которой характерны вы­раженная картина шока, отсутствие фазы ложного затишья, прогрессирующая дыха­тельная недостаточность, наличие призна­ков гидропневмоторакса. У детей отмечается быстрое течение процесса с резкими дыха­тельными расстройствами даже при отсут­ствии повреждения плевры. У истощенных и пожилых больных, а также при медленно развивающейся перфорации (например, вызванной длительно находящимся в пище­воде инородным телом) клиническая симп­томатика менее выражена. При перфорации в верхней трети грудной части пищевода инфицированию средостения способствует попадание в рану слюны; при перфорации в нижней трети грудной части в средостение проникает кислый желудочный сок, облада­ющий протеолитическими свойствами.

Диагностика повреждений грудной части пищевода основана на клинических данных и результатах рентгенологического исследования больного. Различают следующие рентге­нологические признаки перфорации грудной части пищевода: 1) эмфизема средостения; 2) подкожная эмфизема; 3) гидропневмоторакс; 4) выход контрастного вещества за пределы пищевода. При разрыве брюшной части пищевода воздух распространяется под медиастинальным и диафрагмальным листками плевры в виде цифры V (V-сим-птом).

Лечение. Выбор метода лечения пов­реждений грудной части пищевода зависит от времени, прошедшего с момента перфо­рации, размеров прободного отверстия, проходимости пищевода, общего состояния больного.

Консервативное лечение показано в ран­ние сроки после перфорации при удовлет­ворительном общем состоянии больного, небольшом прободном отверстии, коротком (1,5—2 см) ложном ходе, хорошей проходи­мости пищевода. Оно заключается в предос­тавлении пищеводу покоя путем питания через проведенный в желудок тонкий зонд, в антибиотикотерапии, парентеральном воз­мещении потерь жидкости и белков, симпто­матической терапии (сердечные, витамин­ные средства), туалете полости рта.

Основным методом лечения перфораций и травм грудной части пищевода является оперативный. Применяют три группы опера­ций: 1) операции для выключения пище­вода (гастростомия, еюностомия, пересече­ние пищевода в шейной части с двойной эзофагостомой, пересечение желудка в кардиальной части с двойной гастростомой); 2) дренирующие операции (медиастинотомии — шейная, задняя внеплевральная, чрездиафрагмальная, чресплевральная, их сочетания, дренаж плевральной полости); 3) операции на перфорированном пищеводе (ушивание перфорационного отверстия, ре­зекция перфорированного пищевода).

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 619 | Нарушение авторских прав