АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Инородные тела пищевода

Этиология и патогенез. Инородные тела пищевода являются довольно частой и опасной патологией. Большинство пациентов с ино­родными телами — дети. Чаще всего в пищеводе застревают рыбьи и птичьи кости (70—90 %), зубные протезы, монеты, пуговицы, булавки, гвозди.

Основными причинами попадания инородных тел в пищевод являются поспешная еда, не­брежное приготовление пищи, профессио­нальные привычки сапожников, портных, плотников держать во рту во время работы гвозди, иголки, булавки, патология полости рта у пожилых больных (плохо пригнанные съемные зубные протезы, снижение чувстви­тельности слизистой оболочки полости рта), привычка у детей брать случайные предметы в рот, преднамеренное проглатывание.

Преимущественной локализацией ино­родных тел в пищеводе являются места физиологических сужений. Наиболее часто инородные тела задерживаются в нижнем отделе глотки и ниже перстнеглоточной мышцы, на уровне яремной вырезки груди­ны (в 75 % случаев), в области правого бо­кового изгиба пищевода, обусловленного ду­гой и нисходящей частью аорты. Реже они задерживаются в средней трети грудной части пищевода, на уровне дуги аорты и бифуркации трахеи (15 %) и в нижней трети (10 %).

Клиника. Клиническая картина зависит от величины, формы, локализации, длитель­ности нахождения инородного тела. Прибли­зительно в 10% случаев не отмечается ка­ких-либо симптомов. После попадания ино­родного тела больной жалуется на боль, ощущение сдавления в горле или за груди­ной, которое усиливается при глотании. Бо­левые ощущения могут отсутствовать, если инородное тело имеет ровную, гладкую по­верхность. Боль иррадиирует в спину, меж­лопаточную область. Характерны дисфагия, регургитация, слюнотечение. При травме стенки пищевода может наблюдаться крово­течение. Крупные инородные тела вызывают полную непроходимость пищевода. Этому способствуют спазм мускулатуры и воспали­тельный отек слизистой оболочки.

Дальнейшее течение зависит от размеров, характера, места нахождения инородного тела и присоединившихся осложнений. Изъяз­вление стенки пищевода может вызвать раннее кровотечение. Осложнения со стороны верхних дыхательных путей и легких обусловлены аспирацией, сдавленней тра­хеи, воспалительной реакцией с отеком гор­тани, образованием пищеводно-трахеального свища. При сдавлении трахеи появляются одышка, стридорозное дыхание, цианоз. Иногда в клинической картине преобладают признаки внезапно возникшего удушья.

При повреждении стенки пищевода и при­соединении воспалительных явлений возни­кает постоянная боль в области шеи, в спи­не, за грудиной. Быстро нарастает дисфагия. Общее состояние больного ухудшается, повышается температура тела, появляется озноб. На шее, чаще слева, появляется бо­лезненная припухлость, отмечается крепита­ция. Больной стремится занять положение, в котором давление на стенки пищевода бы­вает минимальным. Если инородное тело локализуется в шейной части пищевода, он вытягивает шею и наклоняет голову вниз. При задержке инородного тела в грудной части пищевода больной предпочитает ле­жать в согнутом положении. При глотании появляется болезненное выражение лица.

Диагностика. При подозрении на наличие инородного тела в пищеводе обсле­дование начинают с осмотра зева и глотки с помощью гортанного зеркала. Иногда таким способом удается обнаружить инородное тело в области грушевидных синусов. После осмотра глотки переходят к рентгенологи­ческому исследованию пищевода, которое является наиболее точным, простым и безо­пасным диагностическим методом. С его по­мощью выявляют рентгеноконтрастные ме­таллические инородные тела (монеты, иглы, булавки и др.).

При подозрении на инородное тело шей­ной части пищевода вначале производят рентгенографию шеи по Г. М. Земцову. В положении больного сидя с приподнятым подбородком и максимально опущенными плечами на высоте вдоха делают снимок в боковой проекции. Полученная рентгенограмма дает возмож­ность обнаружить мелкие инородные тела, расширение позадипищеводного простран­ства или наличие газа в нем при перфорации пищевода. Косвенными признаками инород­ного тела и травматического повреждения пищевода являются «воздушная стрелка», острие которой направлено кверху, и вы­прямление шейного отдела позвоночника. При отрицательных данных рентгенографии применяют исследование с помощью кон­трастного вещества.

Для выявления мелких инородных тел чаще применяют методику Ивановой-Подобед. Больной глотает густую барие­вую взвесь, которая оседает на инородном теле. После проглатывания 1 чайной ложки взвеси больному дают несколько глотков во­ды, смывающей барий со стенок пищевода. Осевший на инородном теле барий делает видимым его при рентгеноскопии и на рент­генограммах. При глотании в результате смещения пищевода наблюдается маятникообразное качание осевших на инородном теле частиц бария.

При отрицательных данных рентгеноло­гического исследования и продолжающихся жалобах больного на боль, дисфагию, при начинающихся воспалительных явлениях показана диагностическая эзофагоскопия. Она позволяет выявить внедрившиеся в стен­ку пищевода мелкие инородные тела. Ино­родное тело обычно прикрывается складка­ми слизистой оболочки и легко обнаружива­ется по мере извлечения эзофагоскопа.

Лечение. Наличие инородного тела в пищеводе служит показанием к его немед­ленному удалению. С этой целью применяют эзофагоскопию. У взрослых ее выполняют под местным обезболиванием, у детей и воз­бужденных больных — под наркозом. При­меняют жесткий открытый эзофагоскоп. В последнее время успешно применяется фиброэзофагоскоп.

В зависимости от характера инородных тел применяют различные приемы для их удаления. Для извлечения костей исполь­зуют специальные щипцы, которыми захва­тывают кость, вводят в просвет эзофагоскопа или подводят к отверстию тубуса и извлекают вместе с эзофагоскопом. Застрявшее мясо удаляют кусками. Монеты удаляют с помощью ротационных щипцов. Большие трудности возникают при удалении рас­крытых английских булавок. Иногда их низводят в желудок, разворачивают откры­той частью вниз и затем извлекают. В пос­леднее время для удаления мелких инородных тел, мяса успешно применяют баллонные катетеры типа Фоли, Фогерти.

После удаления инородного тела в течение 3—4 дней больному разрешают прием толь­ко жидкости. Затем в течение 7—10 дней назначают щадящую диету. На протяжении 7—10 дней больной должен находиться под амбулаторным наблюдением врача, так как в этот период могут развиться осложнения. Если инородное тело не удается удалить с помощью эзофагоскопа, применяют опера­тивные методы. При локализации инород­ного тела в шейной части пищевода на рас­стоянии 25—26 см от края верхних резцов прибегают к шейной эзофаготомии, при ло­кализации его в средней трети грудной части пищевода производят торакотомию. Пока­зания к таким операциям возникают очень редко. В послеоперационный период больно­го кормят через назогастральный зонд. При плохой переносимости зонда назначают па­рентеральное питание.

Осложнения. Инородные тела пище­вода могут вызывать перфорацию пищево­да, местные воспалительные процессы, кро­вотечение из крупных сосудов.

Наиболее частым осложнением является травматический эзофагит, который характе­ризуется умеренной болью при глотании, легкой дисфагией. Обычно после удаления инородного тела явления эзофагита быстро проходят. В выраженных случаях приме­няют порошки с висмута нитратом, местные анестезирующие средства, антибиотики. В поврежденной слизистой оболочке пи­щевода, особенно если инородное тело не удалено, может образоваться абсцесс. Он проявляется острой болью, иррадиирующей в область шеи и в спину. Боль усиливается при кашле, глотании. Отмечается прогресси­рующая дисфагия. Рентгенологически оп­ределяется кратковременная задержка контрастного вещества в месте бывшего ино­родного тела. При эзофагоскопии выявляют­ся резкая гиперемия, отечность слизистой оболочки, иногда изъязвление. Абсцесс может вскрыться во время эзофагоскопии.

В неблагоприятных случаях возможно распространение гнойного воспаления на глубжележащие слои и развитие флегмоны пищевода. Чаще флегмона локализуется на задней стенке шейной части пищевода. При этом характерны высокая температура тела (до 40 °С), боль в шее, усиленное слюноот­деление, резко затрудненное глотание, зло­вонный запах изо рта, ощущение удушья. При эзофагоскопии определяются отеч­ность, гиперемия и выбухание задней стенки пищевода. Абсцесс следует обязательно вскрыть под контролем зрения в месте его наибольшего размягчения с помощью щип­цов или эзофагоскопического ножа. Если после этого улучшения не наблюдается, рас­ширяют разрез и дополнительно выполняют шейную медиастинотомию. Одновременно назначают антибиотики и дезинтоксикационные средства.

При распространении гнойного процесса на весь подслизистый слой пищевода разви­вается диффузный флегмонозный эзофагит. Слизистая оболочка пищевода при этом рез­ко утолщается, частично некротизируется. Процесс переходит на окружающие ткани. Большинство больных умирают через 2—3 дня от интоксикации. Лечение заключается в широкой медиастинотомии, применении антибиотиков, дезинтоксикационной тера­пии.

Тяжелым осложнением, почти всегда за­канчивающимся летальным исходом, является перфорация или аррозия близ­лежащих крупных сосудов (аорта, общая сонная артерия, яремная вена) с последую­щим профузным кровотечением.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 601 | Нарушение авторских прав