АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ахалазия пищевода

Ахалазия пищевода – это своеобразное хроническое нервно-мышечное заболевание пищевода, при котором нарушается переход пищевых масс из пищевода в желудок вследствие отсутствия рефлекса раскрытия кардии и изменения пищеводной перистальтика во время глотания. Заболевание чаще возникает в возрасте 20-40 лет и встречается одинаково часто у мужчин и женщин. Это относительно редкая болезнь (около 3% всех заболеваний пищевода).

Этиология и патогенез окончательно не выяснены. Заслуживают внимания следующие теории: врожденного дефекта нервных сплетений пищевода; дефицита витаминов группы В; нарушения способности кардии к расслаблению в связи с органическими нарушениями интрамуральной иннервации, включая и инфекционно-токсические (не исключая и вирусные) поражения нервных сплетений пищевода; расстройство центральной нервной регуляции пищевода и др. Многие авторы приоритетной считают последнюю теорию. У 94% больных в анамнезе психическая травма. Часто ранее перенесенная интоксикация, травма пищевода, эзофагит.

Классификация. По клинико-анатомическим признакам выделяют четыре стадии (Б.В. Петровский, 1979):

I стадия – спазм кардии носит функциональный характер.

II стадия – спазм кардии стабильный, эвакуация из пищевода замедляется, появляются признаки небольшого расширения пищевода (до 3см), усиливается перистальтика, возникает антиперистальтика и регургитация.

III стадия – наступают органические рубцовые изменения кардии, но сохраняются еще спастические явления. Возникают беспорядочная перистальтика и антиперистальтика. Расширение пищевода выраженное (до 5см).

IV стадия – резкое рубцовое сужение кардии, расширение пищевода (более 5см), атония и атрофия его стенок. Развиваются эзофагит, периэзофагит и медиастинит.

Клиническая картина и диагноз. Основными клиническими симптомами ахалазии кардии являются нарушения глотания (дисфагия), пищеводная рвота (регургитация) и загрудинная боль. Раньше других появляется дисфагия, которая чаще развивается постепенно, но в некоторых случаях может возникать и внезапно, особенно после нервных стрессов. Дисфагия вначале эпизодическая, с прогрессированием болезни наблюдается при каждом приеме пищи, особенно сухой или плохо пережеванной, а затем и жидкой. Выраженность дисфагии обычно коррелирует со степенью нарушения функции пищевода. Ее проявления усиливается при волнениях. Параллельно нарастанию дисфагии возникает и усиливается регургитация. Этот симптом усиливается при наклоне туловища вперед и в положении лежа, ночью во время сна, вызывая приступ сильного кашля, удушья. Ночная регургитация пищи в полость рта и ее затекание в дыхательные пути сопровождается симптомами «приступов ночного кашля», «мокрой подушки», «ночной рвоты» и др. Срыгивание небольшими количествами желудочного содержимого свойственно для ахалазии кардии I и II стадии, обильные срыгивания (пищеводная рвота) – для III и IV стадии болезни. Некоторые больные с постепенным развитием симптомов болезни для облегчения прохождения пищи при дисфагии выпивают залпом стакан теплой воды, проглатывают пищу мелкими порциями, запивая ее жидкостью, т.е. приспосабливаются, и часто с опозданием обращаются к врачу. Эти индивидуальные приемы принудительного раскрытия кардии являются одним из характерных признаков ее ахалазии. Боли за грудиной могут возникать во время глотания или вне приема пищи и объясняются переполнением пищевода, спазмами его или развивающимся эзофагитом. Длительная дисфагия и регургитация постепенно приводят к истощению больных, развитию повторных пневмоний и хронического бронхита вследствие аспирации срыгиваемых масс, хронического эзофагита, дивертикулов пищевода; у этих больных возможно развитие рака пищевода.

Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием, которое обнаруживает нарушение прохождения бариевой контрастной взвеси из пищевода в желудок, расширение и удлинение пищевода, а в некоторых случаях и его S-образное искривление, нарушение перистальтики, скопление в пищеводе натощак жидкости (слизь, слюна, накануне съеденная пища). Бариевая взвесь длительно задерживается в пищеводе, кардиальный сегмент пищевода сужен, имеет вид «кончика моркови», «клюва голубя» и не раскрывается при глотании, газовый пузырь желудка отсутствует. Фармакологическая проба с ацетилхолином или карбохолином вызывает сильные беспорядочные сокращения пищевода (характерный симптом данного заболевания). Прием нитроглицерина (1-2 таблетки под язык) обычно расслабляет кардиальный сфинктер, и контрастная взвесь сразу проходит, как бы «проваливается» в желудок, на время устраняется дисфагия. Уточнить диагноз помогает эзофагоскопия: выявляет расширение пищевода, признаки застойного эзофагита, позволяет при необходимости взять биоптат для гистологического исследования; характерно, что эзофагоскоп достаточно легко проходит через кардию в желудок.

На ранней стадии ахалазию дифференцируют с эзофагоспазмом (главное значение имеет рентгенологическое исследование), кардиоэзофагеальным раком, рубцовой стриктурой пищевода. В случае рака при рентгенологическом исследовании выявляются неровность контура дистального отрезка пищевода, отрицательная нитроглицериновая проба, обычно виден газовый пузырь желудка. Диагноз рака подтверждается исследованием биоптата. Рубцовая стриктура дистального отрезка пищевода, как и ахалазия кардии, проявляется дисфагией. Наиболее часто причиной рубцовой стриктуры пищевода является недостаточность кардии с развитием рефлюкс-эзофагита и пептической язвы. Развитию дисфагии в этих случаях обычно предшествует длительная упорная изжога. Диагноз верифицируется на основании рентгенологического и эзофагоскопического исследований.

Лечебные мероприятия при ахалазии пищевода заключаются в улучшении ее проходимости. Это достигается за счет консервативных и хирургических методов лечения. Консервативное лечение показано при I и II стадиях болезни и начинается со щадящей диеты (стол № 1, 5), запрещении употребления алкоголя и курения: острых блюд и пряностей. Питание должно быть частым, дробным, пища теплой, витаминизированной. Особенно важно обеспечить больному психический комфорт. Показано назначение местных анестетиков (новокаин 0,5-1% раствор, 15-20 мл или анестезин, 0,3 г внутрь на ночь), препаратов нитроглицерина, нифедипина, метоклопрамида (церукал, реглан), седативных средств, витаминов группы В, физиотерапии (диатермия области кардии, франклинизация, ионофорез с новокаином), лечебной гимнастики. Из лекарственных средств более стабильный эффект дают антагонисты кальция (нифедипин, верапамил, коринфар). В III стадии болезни, а иногда и во второй (при отсутствии эффекта от консервативной терапии) осуществляют растяжение кардии с помощью пневмокардиодилататора. Обычно проводят поэтапное расширение кардии изначально баллоном диаметром 30мм при давлении 180-200 мм рт. ст. с постепенным увеличением диаметра баллона и давления в нем до 40-50 и 340-360 мм рт. ст. соответственно. Экспозиция составляет 1-2 мин. Этот метод дает хорошие непосредственные и отдаленные результаты. В более запущенных стадиях показано хирургическое лечение. Больные с ахалазией пищевода должны наблюдаться гастроэнтерологом.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 541 | Нарушение авторских прав