АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Функциональные заболевания пищевода

О функциональных расстройствах, или функциональных заболеваниях, речь идет в том случае, когда отсутствует анатомическая основа (макросубстрат) нарушения той или иной функции органа или системы. Достаточно велика доля таких больных среди лиц с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Исследованиями последнего времени установлено, что 40-60% взрослых пациентов и 90% детей с жалобами на нарушение функций этой системы страдают функциональными заболеваниями органов пищеварения. Вместе с тем, убедительно доказано, что существует тесная и неразрывная связь между функциональными и органическими заболеваниями. При ряде состояний, которые рассматриваются с чисто функциональных позиций, в дальнейшем выявляются органические изменения. Примером может служить гиперсекреторный синдром желудка. В последующем нередко развивается язвенная болезнь.

Внедрение в клиническую практику современных методов распознавания болезней на субклеточном, молекулярном и еще более тонком уровнях позволит расшифровать сущность ряда патологических состояний, которые в настоящее время рассматривают как функциональные. Некоторые патологоанатомы (А.М. Струков и др.) предлагают отказаться от понятия «функциональное заболевание», т.к., по их мнению, современные методы исследования (речь идет о гистохимических методах) позволяют выявить морфологические субстраты при любом нарушении функции.

Более осторожно по этому поводу высказываются клиницисты. Они выделяют в отдельную группу функциональные заболевания, которые в большинстве своем обратимы, хотя в ряде случаев и являются начальными стадиями органических заболеваний. Выделение функциональных заболеваний имеет важное значение, т.к. ориентирует врача на раннюю диагностику и профилактику органических необратимых стадий заболеваний.

Пока нет общепризнанной терминологии и классификации функциональных расстройств пищевода. Всеми специалистами признается лишь расстройство двигательной функции пищевода. С патофизиологических позиций функциональные расстройства – это сочетание дискинезии и дистонии пищевода. Дискинезия может быть основным заболеванием (расстройство регуляции) и симптом других (органических) заболеваний пищевода. Выделяют гипертоническую - гиперкинетическую (гиперкинезия) и гипотоническую – гипокинетическую (гипокинезия) дискинезию.

Гиперкинезия пищевода. Это усиление тонуса и моторики пищевода, сохраняющееся и вне акта глотания. Первичный эзофагоспазм является следствием нарушения регуляции функции пищевода, а вторичный – симптомом таких заболеваний, как эзофагит, дивертикулез, рак, а также желчнокаменная болезнь, панкреатит, язвенная болезнь и др. (эзофагоспазм носит рефлекторный характер).

Клиническая картина и диагноз. Основные симптомы гиперкинезии – дисфагия, загрудинные боли, а также ощущение кома или подкатывания к горлу, давящие боли за грудиной как во время еды, так и в покое. Эти симптомы могут быть редкими и частыми (ежедневными), кратковременными или длительными. Они провоцируются отрицательными эмоциями и психическими потрясениями, канцерофибией. Провоцирующими факторами могут быть курение, очень холодная или горячая пища, торопливая еда, употребление алкогольных напитков и т. д. В ряде случаев возникают отрыжка, изжога, срыгивание и даже рвота, обусловленные появившейся дисфункцией сфинктера пищевода. Это ведет к появлению рефлюкс-эзофагита и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, которые усиливают глубину и частоту гиперкинезии.

Нередко наблюдается спазм фарингоэзофагеального отдела пищевода, что проявляется выраженной дисфагией, срыгиваниями, поперхиванием и болью. Спазмы начального отдела пищевода чаще наблюдаются у пожилых людей. Преходящие спазмы устья пищевода встречаются при стрессовых ситуациях и психоневрозах. Эти же причины могут вызывать и кардиоспазм.

Хотя спазм нижнего пищевого сфинктера (кардии) имеет чаще органическому основу, то есть является вторичным – симптомом другого заболевания. Не следует отождествлять кардиоспазм и ахалазию кардии. Эти два заболевания имеют сходные функциональные расстройства лишь на первой (ранней) стадии ахалазии. Последнее заболевание относится к органической патологии.

Диагноз гиперкинезии (эзофагоспазма) пищевода подтверждается рентгенологическим исследованием: обнаруживаются разнообразные спастические деформации пищевода во время прохождения бариевой взвеси, волнистость или зазубренность контуров. При выраженных спазмах наблюдаются штопорообразные и дивертикулоподобные деформация и фрагментация пищевода. Кроме того, задерживается продвижение контраста до 10 и более секунд. В участках спазма нередко видны маятникообразные движения контраста – «танец контрастного столба». Спазмы бывают кратковременные (1-2с) и продолжительные (3-6с); захватывают ограниченный участок пищевода (менее 1 см) и длинные диффузные (более 6см); по силе – поверхностные (амплитуда менее 0,3см), средние (0,3-0,5см) и глубокие (более 0,5см). Рентгеноконтрастное исследование позволяет выявить эзофагоспазмы в 90-94% случаев.

Дифференциальный диагноз производят с ахалазией кардии. В ранних стадиях для этой цели используют ацетилхолиновую, карбохолиновую и другие пробы, которые чаще всего положительны при ахалазии и отрицательны при функциональных расстройствах пищевода. Помогает в дифференциальной диагностике с другими заболеваниями пищевода эзофагоскопия. После премедикации спазм может исчезнуть или, наоборот, остается или даже усиливается, из-за чего невозможно выполнить эндоскопию. Принципиально важно эндоскопически исключить повреждение слизистой оболочки. Для определения давления в просвете пищевода, особенно в зонах повышенного давления, применяют эзофагоманометрию.

Лечение должно быть направлено на устранение дисфагии, загрудинных болей, а также гастроэзофагеального рефлюкса. Положительно влияет правильно подобранная диета: в остром периоде назначают стол №2, №1, во время ремиссии – стол № 5. Большую роль играют тщательное пережевывание пищи и медленный прием ее.

Гипермоторные дискинезии являются показанием для назначения спазмолитиков в обычных дозах (атропин, платифиллин, папаверин, но-шпа, галидор) препаратов нитроглицерина (амилнитрит, нитросорбит, нитромазь на область грудины и др.). В последнее время стали широко применять антагонисты кальция. При диффузном и сегментарном эзофагоспазме, гипертонии нижнего пищеводного сфинктера назначают нифедипин (коринфар, адалат, фенигидин). Нитриты и антагонисты кальция следует применять за 40-60 мин. до еды, что позволяет существенно уменьшить дисфагию. Потенцируют эффект этих препаратов за счет назначения поливитаминов, общеукрепляющих и психотропных средств (седативные, антидепрессанты), физиотерапевтических процедур (электрофорез с новокаином, сульфатом магния или хлоридом калия на область шейных симпатических ганглиев, воротниковую зону, гальванический воротник по Щербаку.

Если эзофагоспазм обусловлен или поддерживается желудочно-пищеводным рефлюксом, то препаратом выбора следует считать метоклопрамид (реглан, церукал) или его аналоги. При сочетании эзофагеальных гипермоторных дискинезий с недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера холино- и спазмолитики не показаны (они могут усилить гастроэзофагеальный рефлюкс).

Гипокинезия пищевода. В основе гипокинезии пищевода лежит ослабление тонуса и перистальтики пищевода. Это нарушение включает в себя описываемые в литературе гипотонию, парез, атонию, халазию сфинктеров пищевода, паралич пищевода и глотки и др. Весьма часто тонус и перистальтика пищевода снижаются при хронических эзофагитах. Приводят к гипокинезии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагиты, эзофагопатии при коллагенозах. Снижение тонуса и моторики наблюдается у лиц с хронической алкогольной и другими интоксикациями; у пожилых и престарелых людей, больных диабетом, после двусторонней ваготомии, длительного лечения спазмолитиками. Значительно чаще гипотония пищевода, вплоть до паралича, наблюдается у больных с тяжелыми поражениями периферической и центральной нервной системы (травмы головы, кровоизлияния в мозг, опухоли мозга, полиомиелит, менингоэнцефалит, болезнь Вильсона-Коновалова, гипоталамический синдром и др.).

Гипокинезия и гипотония нижнего сфинктера пищевода (кардиоэзофагеальная недостаточность) нередко сочетаются с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и приводят к развитию рефлюкс-эзофагита.

Клиническая картина и диагноз. Во многих случаях клиническая картина маскируется симптомами основного (часто неврологического) заболевания. Наиболее частый симптом этого страдания- дисфагия, которая больше всего проявляется при проглатывании сухой, плохо пережеванной пищи, особенно если больной находится в горизонтальном положении. Нередко встречаются отрыжка и срыгивание вследствие регургитации пищеводного и желудочного содержимого. Эти симптомы чаще всего появляются при наклоне туловища вперед. Диагноз устанавливается при рентгенологическом исследовании, которое позволяет выявить гипокинезию и атонию стенок пищевода, расширение просвета. Эти симптомы наиболее выражены при исследовании больных в горизонтальном положении – заметно удлиняется задержка контрастного вещества в пищеводе.

Лечение. Кроме лечения основного заболевания назначают щадящую диету, общеукрепляющие средства, витамины, а также препараты, повышающие тонус пищевода (карбахолин 0,5-1 мг внутрь или 1мл 0,01% раствора подкожно, ацеклидин, 1 мл 0,2% раствора подкожно, прозерин, 0,01-0,15 мг внутрь или 1мл 0,05% раствора подкожно), физиотерапию (токи Бернара, амплипульстерапию, циркулярный душ, жемчужно-кислородные ванны и др.). Курс лечения – 2-3 нед.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Антонович В.В. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника. - М., 1987.

2. Белоусов А.С. «Дифференциальная диагностика болезней органов пищеварения». - Москва «Медицина», 1984.

3. Василенко В.М., Гребенев А.Л. Болезни пищевода. - М., 1971

4. Внутренние болезни. В 10 книгах. Книга 7: Пер. с англ./ Под ред. Е. Браунвальда, К.Дж. Иссельбахера, Р.Г. Петерсдорфа и др. – М.: Медицина. – 1996. – 720с.

5. Кваковский А.Н. Дифференциальная рентгенодиагностика в гастроэнтерологии. - М., 1981.

6. Козловский И.В. Болезни органов пищеварения: Диагностика, дифференц. диагностика и лечение. – Мн: Беларусь, 1989. – 240с.

7. Комаров Ф.И. «Внутренние болезни». - М. Медицина, 1991.

8. Матвейков Г.П. «Справочник по дифференциальной диагностике внутренних болезней». - Минск, «Беларусь», 1990.

9. Милькаманович В.К. «Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней». - Минск, 1995.

10. Окороков А.Н. «Диагностика болезней внутренних органов», том 1. - М. Медицинская литература. - 1995. - 560с.

11. Окороков А.Н. «Лечение болезней внутренних органов», том 1. – Минск. - 1995. – 522с.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 1112 | Нарушение авторских прав