АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА

Этиология. Дивертикул — одно из наиболее часто встречающихся доброкачественных заболеваний пищевода. Первые описания дивер­тикулов пищевода принадлежат Ludlow (1764) и Deguise (1804). Rokitansky (1840) разделил все дивертикулы пищевода на пульсионные и тракционные. Он подробно описал эпибронхиальные дивертикулы, а Zenker (1877) — пульсионные дивертикулы в области шеи, на границе пищевода и глот­ки (пищеводно-глоточные, или ценкеровские, дивертикулы).

По статистике глоточно-пищеводные дивертикулы составляют 63,1% всех дивер­тикулов, бифуркационные—16,5 %, эпифренальные — 20,4 %. Дивертикулы пищевода наблюдаются обычно в возрасте 40—60 лет и встречаются в 2—3 раза чаще у мужчин.

Классификация дивертикулов пищевода. Из большого количества классификаций дивертикулов пищевода наиболее приемлема классификация Yusbasic, который делит их на три группы: 1) фаринго-эзофагеальные (ценкеровские, пограничные); 2) бифуркационного уровня; 3) эпифрепальные.

Из других классификаций следует отметить классификацию Terracol и Sweet, которые считают, что истинные ди­вертикулы располагаются над мышечными жомами пищевода и поэтому делят их на две группы: 1) юкстасфинктерные (пульсион­ные) — фаринго-эзофагеальные и эпифре-нальные; 2) несфинктерные (тракционные).

Патогенез. Важным патогенетическим фактором при дивертикулах первой группы счи­тают дисфункцию близлежащего сфинктера, спазм его во время глотания или дискоординацию сокращения пищевода и сфинктера, а при дивертикулах второй группы — скле­ротические процессы периэзофагеальных тканей.

Глоточно-пищеводные (ценкеровские) дивертикулы. Ве­дущим в возникновении шейных дивертику­лов является повышение внутрипищеводно-го давления, которое постепенно приводит к выпячиванию слизистой оболочки через сла­бые участки мышечной стенки пищевода в месте перехода глотки в пищевод. Повыше­нию внутрипищеводного давления способ­ствуют нарушения координации сокращений нижнего сжимателя глотки, расслабление и сокращение перстнеглоточной мышцы.

Различают три стадии возникновения и развития глоточно-пищеводных дивертику­лов: 1) выпячивание слизис­той оболочки пищевода через слабые участ­ки мышечной оболочки; 2) формирование шарообразного дивертикулярного мешка, распространяющегося книзу и кзади между пищеводом и позвоночником. Вход в дивер­тикул не является прямым продолжением пищевода, поэтому пища поступает в пище­вод; 3) увеличение размеров дивертикула, в результате чего он может опускаться в сре­достение. При этом просвет дивертикула становится как бы продолжением пищевода, а естественное отверстие смещается кпереди или в сторону. Это вызвано тем, что увели­чивающийся в размерах дивертикул сме­щается все больше книзу и кпереди под воз­действием задерживающейся в нем пищи. В запущенных случаях дивертикул может вмещать до 1,5 л жидкости. Переполненный дивертикул сдавливает просвет пищевода, вызывая дисфагию.

В возникновении бифуркационных дивертику­лов ведущую роль играют спайки после раз­личных воспалительных процессов в легких и средостении (туберкулез, неспецифическое воспаление). У ряда больных образованию дивертикулов способствуют нарушения эмбриогенеза. Макроскопически дивертикулы представля­ют собой конусообразное выпячивание всех слоев переднеправой или переднелевой стен­ки пищевода. Так как дно дивертикула спая­но с трахеей, бронхами или другими органа­ми и располагается выше устья, задержка пищевых масс в нем наблюдается очень редко.

Эпифренальные дивертикулы. Дивертику­лы этой локализации, как и глоточно-пищеводные, являются пульсионными. Они нередко сочетаются с такими заболеваниями, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы,диффузный спазм пищевода, ахалазия кардии. Ведущее значение в образовании эпифренальных дивертикулов имеют следующиие факторы: слабость мышечной оболочки пищевода, повышение внутрипищеводного давления и давления пищевого комка на слабые участки стенки пищевода. Слабость мышечной оболочки может быть врожденной илиприобретенной (результат поражения интрамуральной нервной системы). Повышение внутрипищеводного давления возникает вследствие некоординированной перистальтики пищевода и его нижнего сфинктера. Эпифренальные дивертикулы располагаются на заднеправой стенке пищевода на 2-11 см выше диафрагмы. Стенка дивертикула состоит из слизистой оболочки и подслизистого слоя. Форма его шарообразная или грибовидная.

Клиника и диа­гностика. Симптоматология шейных ди­вертикулов пищевода зависит от стадии раз­вития и широко варьирует в зависимости от их размеров и способности опорожняться. Харак­терна триада симптомов больших глоточно-пишеводных дивертикулов: регургитация застоявшейся пиши, постоянное наличие в глотке слизи, бурлящий шум при надавлива­нии на глотку. Небольшие выпячивания сли­зистой оболочки обычно клинически не про­являются. По мере увеличения дивертикула больной начинает ощущать небольшую боль, легкую дисфагию, кашель, тошноту, неприят­ный запах изо рта. В стадии полностью сфор­мировавшегося дивертикула симптомы зави­сят от степени его наполнения и опорожне­ния. Вследствие наполнения мешка пищей и воздухом возникают булькающие звуки, слышимые на расстоянии, нарушается гло­тание. Это заставляет больных есть медленно, придавая определенное положе­ние голове и шее. Иногда после еды или питья ночью может наступить регургитация.

Наиболее яркая клиническая картина от­мечается в третьей стадии заболевания, когда сильнее всего выражены дисфагия, регургитация, симптомы сдавления окру­жающих органов, кашель, легочные ослож­нения. Чтобы облегчить глотание, больные массируют или сдавливают шею руками. Пе­риодически по мере накопления содержимо­го наблюдается срыгивание застоявшихся пищевых масс. При отсутствии срыгиваний больные опорожняют дивертикул путем вы­лавливания его содержимого в рот или про­мывания. Опорожнение дивертикула обычно приносит облегчение. Вследствие аспирации возникают легочные осложнения.

Сдавление трахеи вызывает затруднен­ное дыхание, сдавление возвратного нер­ва — охриплость голоса, сдавление крупных венозных стволов — затруднение венозного оттока от шеи и головы.

Длительный застой вызывает также вос­палительный процесс в дивертикуле и окру­жающих тканях.

Диагноз глоточно-пищеводных диверти­кулов основывается на данных клинического и рентгенологического исследований. Пос­леднее производят преимущественно в боко­вой проекции. Обычно уже после первых глотков бариевой взвеси в шейной части пи­щевода заполняется мешок с четкими ров­ными контурами. Если дивертикул имеет большие размеры, контрастное вещество вначале заполняет его и лишь затем про­двигается по пищеводу. Эзофагоскопию при шейном дивертикуле применяют редко, по­скольку рентгенологическое исследование позволяет точно поставить диагноз.

Бифуркационные дивертикулы не имеют характерной симптоматики. Неред­ко их случайно обнаруживают во время рент­генологического исследования пищевода. В клинически выраженных случаях больные жалуются на затрудненное глотание, боль в грудной клетке, отрыжку, срыгивание. Дис-фагия при бифуркационных дивертикулах обычно не выражена, так как дивертикул хорошо дренируется в пищевод.

Рентгенологически бифуркационный ди­вертикул представляет собой выпячивание конусовидной или неправильной формы. В зависимости от расположения дивертику­ла (восходящего или нисходящего) выпол­нение его контрастным веществом возможно в горизонтальном или вертикальном поло­жении больного.

Симптоматика эпифренальных дивертикулов обусловлена: 1) нарушениями функции пищевода (спазм, ахалазия, дискоординация моторики), что проявляется дисфагией, регургитацией, рво­той, аспирацией и 2) задержкой и разложе­нием пищи в дивертикуле, вследствие чего отмечаются плохой запах изо рта, неприят­ные вкусовые ощущения, срыгивания пищи с неприятным запахом, местные болевые ощущения.

В начальной стадии заболевания больные жалуются на замедленное прохождение пи­щи, ощущение тяжести, боль в нижней части грудины, в области мечевидного отростка, появляющиеся после еды. В более поздних стадиях эпифренальные дивертикулы харак­теризуются усилением дисфагии, выражен­ность которой зависит от степени наполне­ния дивертикула пищевыми массами, перио­дическим срыгиванием застоявшейся пищи, аэрофагией и др. У ряда больных боль напо­минает приступ стенокардии или бронхиаль­ной астмы.

Рентгенологический диагноз эпифренального дивертикула не вызывает особых за­труднений. В заднебоковом положении или положении Тренделенбурга определяется выпячивание с четкими контурами, в кото­ром более или менее длительное время за­держивается контрастное вещество. При рентгенологическом обследовании необхо­димо исключить сопутствующую патологию (ахалазию, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и др.).

Лечение. Наиболее радикальным мето­дом лечения дивертикулов пищевода является дивертикулэктомия. Консервативное лечение, заключаю­щееся в строгой диете, приеме пищи в опре­деленном положении, промывании диверти­кула, постуральном его дренаже, приеме растительного масла для смазывания дивер­тикула, применяют в редких случаях при наличии противопоказаний к оперативному лечению.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 447 | Нарушение авторских прав