АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Особенности течения атнпичных форм острого аппендицита

Ретроцекальный аппендицит. Подобная локализация червеобразного отростка, включая и забрюшинное его расположение, встречается, по данным различных авторов, в 6-25% случаев [Савельев В. С., Савчук Б. Д., 1976]. Начало заболевания часто достаточно типично, но может быть похожим на правостороннюю почечную колику. Однако в отличие от нее больной не мечется в поисках позы, при которой уменьшаются боли. В случаях иррадиации болей в поясницу, в правую паховую область, болевые ощущения выражены значительно меньше, чем при колике, в моче нет видимой крови, возможна лишь микрогематурия при близости воспаленного червеобразного отростка к мочеточнику. При непосредственной близости отростка к слепой кишке раздражение последней может объяснять появление жидкого стула со слизью, что при скудности данных объективного обследования со стороны живота может явиться ошибочной причиной для госпитализации больного в инфекционное отделение по поводу предполагаемой кишечной инфекции.

Наиболее ценными диагностическими признаками этой формы аппендицита являются смещение зоны локализованной болезненности в боковые отделы живота или в поясничную область справа, возможное напряжение мышц именно этой области и появление симптома Образцова (псоас-симптом), который вызывается следующим способом: рука врача мягким движением прижимает слепую кишку к задней стенке живота, больного просят при этом поднять прямую правую ногу. При появлении или усилении болей в животе этот симптом можно считать положительным. Сокращение пояснично- подвздошной мышцы заставляет смещаться слепую кишку вместе с воспаленным червеобразным отростком, что и вызывает болезненность. Симптом Щеткина может быть выражен неотчетливо или вовсе отсутствовать, но при его наличии он локализован в проекции зоны болезненности.

При тазовом расположении червеобразного отростка воспалительный процесс отграничен костями таза и прилежащими внутренними органами. В связи с этим при исследовании живота, как правило, отсутствуют напряжение мышц и остальные типичные симптомы острого аппендицита. Особенно трудна диагностика тазового аппендицита у женщин, когда приходится дифференцировать это заболевание и воспалительные процессы в придатках матки, для которых характерны сочетание болей в области таза с иррадиацией в прямую кишку и возникновение лихорадки. Возможно появление выделений из влагалища.

Выявлению острого аппендицита могут способствовать положительные симптомы Коупа (болезненность в глубине таза справа, появляющаяся при ротации правого бедра наружу в положении больного на спине при согнутой в коленном суставе конечности) и симптом Образцова.

Выявлению этой атипичной формы аппендицита во многом может способствовать ректальное исследование, о котором не следует забывать и на догоспитальном этапе. При пальцевом исследовании прямой кишки можно получить такие ценные сведения для постановки правильного диагноза, как наличие болезненного инфильтрата или просто болезненности при пальпации правой стенки прямой кишки. При непосредственной близости воспаленного червеобразного отростка к придаткам матки может быть положителен и симптом Промптова, характерный для воспалительных заболеваний матки и придатков (болезненность при движениях шейки матки при отодвигании ее кпереди во время пальцевого исследования прямой кишки), что без учета анемнеза и других клинических данных может служить поводом для неправильного направления больной в гинекологический стационар.

В случаях сомнения в диагнозе между острым аппендицитом (при тазовом расположении) и воспалением придатков матки на первое место при написании диагноза в направлении врачи скорой и неотложной помощи должны ставить острый аппендицит и доставлять больных в хирургические стационары. Полезное для дифференциальной диагностики вагинальное исследование должно проводиться только в стационарах.

Редко наблюдаемое подпеченочное расположение червеобразного отростка при наличии болезненности и симптомов раздражения брюшины в правом подреберье может симулировать острый холецистит, однако различие анамнестических данных и отсутствие часто пальпируемого при остром холецистите желчного пузыря помогают правильно поставить диагноз.

Особенности диагностики острого аппендицита у беременных, детей и стариков. В первые месяцы беременности клиническая картина острого аппендицита мало чем отличается от обычной. Спустя 4 мес, по мере прогрессирования беременности, увеличивающаяся, матка начинает постепенно смещать, оттеснять и прикрывать слепую кишку вместе с червеобразным отростком. В связи с этим обстоятельством изменяются локализация болей и симптоматика заболевания, которая становится нетипичной. Самостоятельная боль и болезненность при пальпации, как правило, смещаются кверху и располагаются справа от увеличенной матки или кзади от нее. Соответственно в этих областях может быть выражен и симптом Щеткина - Блюмберга, однако при больших сроках беременности пальпацию живота лучше проводить в положении больной на левом боку. В этом положении матка смещается влево, что позволяет лучше определить болезненность подвздошной кишки и дает возможность более отчетливо определить симптомы раздражения брюшины. Если в обычных случаях, без беременности, больные с острым аппендицитом стремятся лежать на правом боку, то при сочетании этих состояний они предпочитают положение на левом боку, а при положении на правом боку отмечают усиление болей в животе за счет давления матки на слепую кишку вместе с воспаленным червеобразным отростком. Характерным для острого аппендицита будет и симптом Брендо (усиление болей в правой половине живота при осторожном смещении матки вправо).

Для острого аппендицита у детей типично быстрое развитие деструктивных форм и осложнений. В начале заболевания дети в возрасте до 3-5 лет становятся беспокойны, в положении на животе это беспокойство и плач усиливаются. В первые часы болезни у детей часто наблюдается повторная рвота. В клинической картине превалируют 2 кардинальных симптома: субъективный - боль и объективный -напряжение мышц, выраженное чаще всего в виде симптома Краснобаева (напряжение прямой мышцы живота справа). Симптомы раздражения брюшины у детей младшего возраста выражены, как правило, неотчетливо.

Острый аппендицит у пожилых и старых людей отличается обилием деструктивных форм при относительной скудности клинических симптомов, объясняемой ареактивностью, часто выраженной атрофией мышц передней брюшной стенки. Больные этой возрастной группы зачастую поздно обращаются к врачу, не придавая значения болевым ощущениям в животе, путая их с давно привычным ощущением дискомфорта, наступающего вследствие хронического колита, висцероптоза и других хронических заболеваний, стертая картина болезни может привести к возникновению осложнений, прежде сего к ограниченному или разлитому перитониту или образованию аппендикулярного инфильтрата.

Диагноз острого аппендицита является абсолютным показанием для госпитализации больного в хирургический стационар, в обязательном порядке на носилках. Введение наркотиков и анальгетиков на догоспитальном этапе больным с подозрением на острый аппендицит запрещается.

В стационаре обязательным дополнительным обследованием, является проведение анализа крови, при котором может быть выявлен лейкоцитоз со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 511 | Нарушение авторских прав