АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Пенетрирующая язва

Частым осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперст­ной кишки является пенетрирующая, или проникающая, язва. Она является разновидностью прикрытой перфорации, а именно: характеризунтся мед­ленным постоянным течением. Механизм образования пенетрирующей язвы состоит в том, что хроническая каллезная язва с развитием в ней воспали­тельного процесса, постепенно углубляясь и интимно спаиваясь с прилегаю­щими соседними органами, разрушает стенку желудка или двенадцатиперстной кишки в области дна язвы и проникает в соседний ор­ган. Пенетрация - процесс всегда ограниченный и не связанный со свободной брюшной полостью или клеточными пространствами. В развитии пенетрации язвы различают 3 стадии:

1) хронической каллезной язвы или внутристеночной пенетрации - ста­дия проникновения язвы через стенку желудка или двенадцатиперстной

кишки (39-51%);

2) препенстрации, когда язва разрушает все слои стенки желудка или

двенадцатиперстной кишки и образуются плотные сращения с соседним ор­ганом (25-30%) и 3) стадия завершения пенетрации, при которой язва про­никает в соседний орган, образуя в нем кратер различной глубины (22-29%). Язвы желудка чаще всего пенетрируют в малый сальник, в юловку поджелудочной железы,в печень, в печеночио-двснадцатиперстную связку, поперечную ободочную кишку или ее брыжейку, реже - в селезенку и диа­фрагму, желчный пузырь или желчные протоки с образованием внутренней фистулы. При язвах двенадцатиперстной кишки иенетрация чаще бывает в головку поджелудочной железы, гепатодуодснальную связку, желчный пу­зырь.

Пенетрация язв часто сопровождается развитием воспалительного про­цесса в окружающих тканях с образованием воспалительных инфильтратов, деформаций желудка и двенадцатиперстной кишки, нередко ведущих к на­рушению эвакуаторной функции желудка. При пенетрации язв в полые ор­ганы (общий желчный проток, желчный пузырь, поперечную ободочную кишку) могут образоваться свищи между желудком, двенадцатиперстной

кишкой и этими органами.

Клинические проявления зависят от стадии пенетрации в орган, в ко­торый проникла язва. Характерными симптомами пенетрации являются бо­ли в спине, сильные ночные боли, утрата ритма эпигастральных болей (они становятся постоянными), нарастание интенсивности болевого синдрома, не поддающегося лечебным мероприятиям. При пенетрации в любой орган боли становятся менее правильными, теряется их свн-н. с приемом пищи, чаще - это ночные приступы болей. R-логически определяется неподвиж­ность желудка в области пенетрации.

Пенетрация в поджелудочную железу сопровождается болями в спине, которые носят опоясывающий характер. Возннкаа рвота ин высоте болей, повышаются показатели, характеризующие функцию железы (амилаза кро­ви, диастаза мочи, трипсин, липаза и др.). Для пснстрирующей язвы тела желудка характерна иррадиация болей в левую половину грудной клетки, в область сердца. Развитие желтухи происходит при пспстрации язвы как в головку поджелудочной железы, так и в псченочио-двенадцатиперстную связку. Кроме того, при пенетрации язвы в нечеиочно диснадцатипсрстную связку могут возникать стриктуры (рубцовые сужения) желчного протока, приводящие к холелитиазу. Развитие внутренних свищей (холедохо-дуоденального, холецисто-дуоденального и др.) и стриктур сопровождается клиникой холангита (периодически появляются ознобы, сопровождающиеся гектической лихорадкой, увеличивается немного печень, обнаруживается незначительная желтуха).Из тканей свища может развиться кровотечение.

При R-логическом исследовании иногда выявляется газ d протоках, их расширение, попадание контраста в протоки или желчный пузырь во время обычного исследования желудка, особенно в гори-илиалыюм положении больного или в положении Тренделенбурга Эндоскопическое исследование может выявить свищ.

При исследовании больного выявляют напряжение мышц брюшной стенки, локальную болезненность. В анализе крови может быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ. R-логическим признаком пенс i рации является наличие глубокой "ниши" в желудке или двенадц.1 шпгрспюн кишке, выходящей за пределы органа (при завершенной пенетрации).

Пенетрация язвы в полый орган приводит к образованию патологиче­ского соустья (фистулы) между желудком (двенадцатиперстной кишкой) и органом, в который произошло проникновение язны. Образованию фистулы предшествует период выраженного болевого синдрома, сопровождающегося субфебрильной температурой, лейкоцитозом и нсйтрофильным сдвигом формулы крови влево.

Пенетрация язвы в поперечную ободочную кишку может привести к образованию желудочно-ободочного свища. При этом осложнении у боль­ных появляются поносы, а при большом диаметре свища в кале обнаружи­ваются непереваренные кусочки пищи Быстро развивается истощение, вплоть до алиментарной дистрофии, когда отмечается увеличение печени, асцит, отеки нижних конечностей, анасарка. Может помочь диагностике (но не исключит) дача метиленового синего через рот или в клизме (при введен-Ho?»i в желудок зонде или фиброскопс)

При наличии соустья с желчным пузырем или с общим желчным прото­ком наблюдается иррадиация болей из эпш асгральной обласги под правую лопатку, в правую надключичную обласгь, рвота с примесью значитспьного количества желчи, отрыжка горького вкуса. Попадание содержимого желуд­ка или двенадцатиперстной кишки в желчные протоки, желчный пузырь может явиться причиной развития острого холангита или острого холеци­стита.

Пенетрация язвы в ткани забрюшинного пространства происходит при локализации язв в местах, не покрытых брюшиной (кардиальный отдел же­лудка, задняя стенка двенадцатиперстной кишки). Симптоматика этого осложнения характеризуется развитием забрюшинной флегмоны и образо­ванием натечников в правую половину поясницы, на боковую поверхность груди, в правую паховую область. Выражены признаки тяжелого гнойного септического процесса - высокая темипература тела, интоксикация.

Пенетрация язвы в переднюю брюшную стенку характеризуется очень сильными болями и мышечной защитой, очень похожей на "доскообразный живот" при прободении. Описаны и другие редкие виды пенетрации - в почку, почечную лоханку, в нижнюю полую вену,даже в сердце (через диа­фрагму).

Некоторые хирурги включают пенетрацию в число условно абсолют­ных показаний к операции, если она не сопровождается другими абсолют­ными показаниями (кровотечением, свищами, стенозированием). Соглашаясь с этим мнением, нужно подчеркнуть, что только очень тяжелое состояние больного и непереносимость им операции могут послужить при­чиной отказа от операции.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 1200 | Нарушение авторских прав