АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Острое желудочно-кишечное кровотечение

Является самым частым осложнением язвенной болезни. Это осложне­ние встречается у 10-20% больных язвенной болезнью, преимущественно в возрасте старше 40 лет и чаще у мужчин. Летальность при нем остается еще довоьно высокой как при консервативном (6-7%), так и при оперативном лечении (12-17%). У половины больных, умерших от язвенной болезни, оно было основной причиной смерти.

Патогенез кровотечения при язве чроикий. Наиболее опасно кровоте­чение из аррозированного сосуда. Вторым механизмом является расширение сосудов, особенно вен, слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, что приводит к гипоксии и нарушению сосудистой проницаемости. Третьим механизмом является местный фибринолиз около язвы.

Возникновению кровотечения могут способствовать механическая травма, механические и химические раздражения слизистой оболочки, физи­ческие перенапряжения, гиповитаминоз, тромбоэмболические и нейротро-фические процессы в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки и другие факторы.

Диагностика, клиническая симптоматология и течение. Диагностика кровотечения на первый взгляд проста. Всем известны рвота кровью (haematemesis), черный стул (melaena). Наиболее яркий признак - кровавая рвота - бывает в различных вариантах: от "кофейной гущи" до рвоты неиз­мененной кровью со сгустками. Мелена также встречается в различных ва­риантах, чго зависит от величины, скорости кровотечения, его уровня (желудок, кишечник). Хирурги обычно не считают кровотечением скрытое, определяемое лишь химическими реакциями. Мелена может проявиться плотным стулом черного цвета 1-2 раза и сутки; жидким дгггсойршным сту­лом, повторяющимся через короткие промежутки времени; очень опасным стулом "вишневого" оттенка; струнками мной крови или примесью крови к калу, что характерно для кровотечении ич ободочной и прямой кишки.

Кровотечение сопровождается изменением симочувствин: возникнове­нием беспричинной слабости, обморока, бопи чя грудиной (пшокгнн). Это нередко приводит больных в кардиологические учреждения, но правильное исследование помогает исправить эту uiiiiii<Ky. У искоюры». Оольных на­блюдается непроизвольная дефекация, 'по i сверит о тяжелом кровотечении. У других - при наступлении кровотечения надолго исчезает болевой син­дром, бывший ранее (симптом Авиценны-Бергмана).

Наличие болевого синдрома, усиление боли после кровотечения всегда должно настораживать в отношении возможности перфорации во время кровотечения и повторения кровотечения в будущем. У очень ослабленных людей иногда не возникает рвоты кровью или мелены, ч то служит поводом для самых различных ошибок диагностики, и следовательно, и лечения.

У больных учащается пульс, снижается АД. Величину кровопотери ха­рактеризуют: дефицит объема циркулирующей крови (01 \К), особенно гло­булярный объем (ГО); уровень гематокрита и гемоглобина; количество эритроцитов. Следует помнить, что даже после остановки кровотечения уро­вень гематологических показателей снижается в течение нескольких дней. Быстрее всего определить тяжесть кровотечения помогают ОЦК, ГО, гема-токрит.

Выделяют отановившееся, продолжающееся и раннее повторное (реци-дивирующее) кровотечение. Остановившимся кровотечением считают то, когда нет признаков мелены или кров;шой рвшы,.i через •юнд, введенный в желудок, поступает только желудочное содержимое без примеси крови.

Продолжающееся или непрерывно рсциднвирующее кровотечение ди­агностируется, если у больного в течение кирогкогч времени пит ирис i см кровавая рвота или жидкий черный стул, данные гемодинамнки и показа­тели крови ухудшаются, по зонду из желудка выделяется кровь. Раннее по­вторное кровотечение (ранний рецидив) диа1 ностируется, если у больного после четко доказанной остановки кровотечения (клинически, зондировани­ем, при фиброгастроскопии) наступает повторное кровотечение (но не поз­же 3-4 недель после первой волны - что называют почдпим повторным кровотечением).

Лечение. Все больные с гастродуоденальными кровотечениями подле­жат срочной госпитализации в хирургические стационары. Серьезной так­тической ошибкой следует считать госпитализацию таких больных в терапевтические отделения, а также обследование их для выяснения причины кровотечения в амбулаторных условиях.

По установлении диагноза желудочно-кишсчного кровотечения боль­ным предписывают строгий постельный режим. На высоте кровотечения по­казан голод.

Всем больным, независимо от причины кровотечения, проводят гемостатическую терапию, в комплекс которой включают: переливание крови в зависимости от величины кровопотери (гемостатические дозы по 100-150 мл,либо 200-600 мл капельно медленно), плазму и Ьелковые препараты, эп-силон-амипокапроновую кислоту, фибриноген, желатиноль, 10% раствор хлористого кальция по 10 мл, подкожно 0,1% раствор атропина по 1 мл для снижения желудочной секреции, внутримышечно 1% раствор викасола по 3-5 мл.

Тактика при остром желудочно-кишечном кровотечении за много лет претерпела целый ряд изменений. Первоначальный период безусловно меди­каментозного лечения сменился призывами к активной оперативной тактике. Затем возобладала выжидательная тактика (чаще ее называют активно-выжидательной), заключающаяся в обязательных попытках остановить кровотечение в течение различных промежутков времени.С введением экс­тренной рентгеноскопии желудка, а позже фиброэндоскопии стала разви­ваться тактика активной ("агрессивной") диагностики, что позволило рано диагностировать источник, а иногда и применять методы лечебного воздей-ситвия(коагуляция сосуда в язве, лазсрокоагуляция, нанесение клея МК-6 и др.). Последним направлением является тактика дифференцированной тера­пии, учитывающая факторы риска и предполагающая строго определенную тактику для каждого больного.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 572 | Нарушение авторских прав