Клиника язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Клиника язвенной болезни различна в зависимости от локализации яч-вы, возраста больного, возникновения осложнений и др. Для этой болезни характерен типичный симптомокомплекс. Основными жалобами больных являются Ьоли, изжога, тошнота, отрыжка, рвота, крови ючемис. Характерными для язвенной болезни являются периодичность обострений заболевания и дневной ритм болей.
Боли являются главной жалобой больных и основным диагностическим признаком. Боли бывают различной интенсивности (тупые, режущие, жгучие) и локализуются в эпигастральной области, в правом или левом подреберье. При пилородуоденальных язвах - больше справа, при желудочных - слева.
Для язвенных болей характерны: периодичность, сезонность и ритмичность. Под периодичностью язвенных болей понимают смену светлых безболевых промежутков между периодами болей. Ремиссии бывают от нескольких месяцев до нескольких лет. Характерна и сезонность обострений:
ухудшение состояния отмечается весной и осенью.
Четко прослеживается связь болей с приемом пищи. При локализации-язвы в желудке (кардиальный отдел, тело) боль наступает сразу после еды. В период обострения острая и кислая пища, экстрактивные бульоны, жареное мясо, алкоголь, курение, как правило, йыэыватот усиление болей.
Различают ранние, поздние, ночные и голодные боли. Ранние боли появляются в течение первого часа после приема пищи и чаще наблюдаются при язве желудка. Позние, голодные и ночные боли возникают спустя 1,5- 4 часа после еды. Они обычно характерны для язв двенадцатиперстной кишки и обусловлены моторными нарушениями,гипсрсскрсцией желудочного сока и воспалительными изменениями слизисюи ооолочкн двенадцатиперстной кишки.
"Поздние" боли при язве желудка возникаю! при повышении секреции.
Они более характерны для язвы двенадцатиперстной кишки. Для нее также характерны"голодные" или ночные боли,часто курирующиеся приемом пищи, "заедаемые".У ряда больных отмечается изжога, снимающаяся приемом соды.
Изжога возникает вследствие рефлюкс-эзофагита при сопутствующей скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Иногда для уменьшения болей больной вызывает рвоту (рвота на высоте болей). Постоянные боли характерны для каллезных (мозолистых) язв, язв со злокачественным превращением в края, пекетрирующих язв. Волн в эпигастральной области, левом подреберье чаще сопутствуют язве желудка, в правом подреберье -язве двенадцатиперстной кишки. Иррадиация болен ц спину, вверх, влево часто сопутствует пенетрации. Любой факт острого усиления болей, бывших и ранее.должен рассматриваться как возможное начало прободения язвь; (!).
Аппетит у больных, как правило, не снижен. Чаще больные боятся есть из-за возможного усиления болей. Для уменьшения болей они нередко вызывают рвоту. Нередко при язвенной болезни рвота возникает после чувства тяжести в эпигастральной области.Она возникает при стенозирова-нии желудка. В этих случаях рвота бывает обильной. бол|>шим количеством пищи,в ней почти никогда не бывает примеси желчи. В рвошы.х массах возможно наличие пищи, съеденной накануне. Рвота "кофейной гущей" наблюдается при сопутствующем язве гастрите, обострении язвы, предперфоративном состоянии. Рвота алой или темной кровью, особенно со сгустками, - признак продолжающегося кровотечения.
Боль, рвота, кровотечение известны как триада Крювеье. Обычно у больных язвенной болезнью отмечаются запоры, но возможны и поносы, особенно при резко повышенной кислотное тн, в частности при синдроме Золлингера-Эллисона. Диаррея может 6i,in, и признаком желудочно-ободочного свища.
Изжога - довольно частый и ранний признак язвенной болезни. Причиной изжоги являются нарушения секреторной и моюрной деятельности желудка. Она часто повторяет ритм язвенных болей и в этом отношении может быть их эквивалентом.
Рвота при язвенной болезни часто возникает на высоте болей и может быть ранней и поздней.Ока обычно прг.сослш гнется к болг.с поздним болям и может быть обусловлена раздражением сли.и-к.юй оболочки желудка желудочным соком и имеет, по-видимому, рефлекторный характер.
Часто рвота прекращает боли и облегчает состояние больного, поэто-му-тобольные нередко вызываю! ее сами. Рвота натощак остатками пищи, съеденной накануне, характерна для сужения выходною отдела желудка.
Тошнота встречается не так часго и обычно предшествует рвоте.
Отрыжка бывает кислой, пустой или пищей. Кислая отрыжка наблюдается чаще у больных с большой гиперсекрецией желудочного сока.
У многих больных, особенно при язве двенадцатиперстной кишки, наблюдаются нарушения функции кишечника, преимущественно в виде
запоров.
Течение язвенной болезни чаще длительное, с периодами улучшения и ухудшения. У ряда больных отмечается сезонность обострений (чаще в осенний и весенний периоды года). После заживления язвы в одном месте в дальнейшем возникает другая, чаще локализующаяся выше, чем первая.
Язва двенадцатиперстной кишки сменяется образованием язвы желудка. Это характеризует заболевание не как язву, а как язвенную болезнь.В начале заболевания нередко встречаются "немые" язвы, проявляющиеся остро, перфорацией или кровотечением. Иссечение этих язв с последующим гистологическим исследованием доказало,что это не острые, а хронические
язвы (Ю.М.Панцырев, А.А.Гринберг, 1979).
Из объективных данных чаще определяются брадикардия (вследствие ваготонии), локальная болезненность при пальпации и перкуссии живота в эпигастральной области или правом подреберье.
Нередко язвой болеют люди астенического телосложения ("язвенная конституция"), но бывают и отклонения.Возможно обнаружение пигментации в эпигастральной области от частого применения грелок. Значение гиперестезии кожи в точках Боаса, Оппенховского и др. в хирургической практике не имеет того значения, которое им придавали ранее.
Брюшная стенка чаще не напряжена. Обнаружение мышечного напряжения и положительного симптома Щеткина-Блюмберга должно навести на мысль о возможности раздражения брюшины и перитоните. В этом случае необходимо принять меры для диагностики возможной перфорации язвы. Во всех случаях требуется исследование границ печеночной тупости (исчезает при перфорации), притупления в отлогих месгах живша, чаще справа (при развивающемся перитоните, отекании выпота или желудочного содержимого по правому фланку). Шум плеска в эпигасгральной области не всегда говорит о стенозе привратника. Больного надо обследовать натощак, произвести диагностическое удаление жидкости из желудка. Расширение границ последнего, шум плеска иногда определяются при "вялом" желудке, особенно
при язвах задней его стенки.
При пальцевом исследовании прямой кишки может быть обнаружено нависание и болезненность стенок при перитоните, остаточных гнойниках после прикрытой перфорации язвы. Дегтеобразный кал может указывать на
кровотечение.
Из методов дополнительных исследований наиболее важна ФГДС, дающая возможность не только увидеть язву, но и произвести биопсию ее. На высоте кровотечения можно увидеть, продолжается оно или нет. Обнаружение тромбированного сосуда, жидкой крови или сгустков в желудке прогностически неблагоприятно в плане вероятности возобновления кровотечения, следовательно, при этом повышена необходимость экстренной операции и опасность смертельного исхода. Инсуфляция воздуха при подозрении на перфорацию позволяет быстро обнаружить свободный газ под диафрагмой при R-исследованин. К-скопия желудка позволяет увидеть "нишу", конвергенцию складок слизистой оболочки, симптом де Кервена -"указующий перст" на большой кривизне.
Большое значение придается исследованию желудочной секреции (с инсулином, гистамином, пентагастрином и т.п.) Перевнривиющую способность желудочного содержимого, рН можно определить с помощью "белковой цепочки" по В.А. Горшкову (1975). С целью характеристик кислотообразующей функции желудка обычно прибегают к исследованию ба-зальной и стимулированной продукции соляной кислоты за единицу времени. Базальная продукция кисло ты (БГ1К) характеризует секреторную активность желудка в покое, стимулированная (МПК-максимальная, СПК-субмаксимальная продукция продукция кислоты) отражает секреторную мощность фундальных желез и коррелирует с их количеством. Б ПК у здоровых людей колеблется от 0 до 10 ммоль/час. Более высокие ее показатели встречаются почти исключительно при дуоденальной язве и свидетельствуют либо о гиперваготонии, либо о гипергастринсмии. В последнем случае.в частности при синдроме Золлингера-Эллисопа, уровень БПК превышает обычно 25 ммоль/ч. На практике чаще определяют субмаксимальную кислотную продукцию - СПК. В норме ее показатели варьируют от 6,0 до 29,9 ммоль/ч.
Более высокие значения отражают гиперплазию париетальных клеток и ха-рактерны для дуоденальной язвы. Ваготомия снижает секрецию в обеих фазах примерно на S; резекция желудка - па s. Исследование на "скрытую кровь" полезно не столько для диагностики кровотечения, сколько для доказательства факта остановки его. Постоянство положи теныюй реакции на скрытую кровь подозрительно на злокачес! псиную природу язпы.
Выше были рассмотрены условные и относительные показания к хирургическому лечению язвенной болезни.Но существуют осложнения язвенной болезни,угрожающие больному смертью, поэтому показания к операции при них являются абсолютными. Это - рубцовыс деформации и сужения выходного отдела желудка, сопровождающиеся в значительной степени нарушением эвакуации пиши из желудка; кровотечение; перфорация язвы и ее злокачественное перерождение. Условно абсолютным показанием является пенетрация язвы, не сопровождающаяся вышеперечисленными осложнениями или свищами. Степень их опасности в ближайшее или отдаленное время определяет время выбора операции - экстренной, срочной или плановой.
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 1091 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
|