АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Рубцовые стенозы и деформации желудка

Чаще всего отмечаются в пилорическом отделе или в начальном отделе двенадцатиперстной кишки (пилородуо;";нальный cicnoj), ну возможно их образование и в других отделах (напр., желудок в виде песочных часов).

По отношению к другим осложнениям язвенной болезни рубцовые сте­нозы желудка и двенадцатиперстной кишки составляют до 30%. Они разви­ваются в результате рубцевания язвы, воспалительной инфильтрации или разрастания фиброзной соединительной ткани привратника и двенадцати­перстной кишки в области каллезной язвы. При этом стенозы чисто рубцовые, на почве полностью зарубцевавшейся язвы, встречаются сравнительно редко (13-15%), они чаще обусловлены стенозирующей каллезной или пенет-рирующей язвой.

С развитием стеноза меняется и клиника язвенной болезни.Типичный язвенный симптомокомплекс при этом затушевывается, уступая место сим­птомам, связанным с нарушением моторно-эвакуаторной функции желудка.

При рубцовом стенозе наблюдаются тупые боли в верхнем отделе жи­вота, достигающие своего апогея к концу дня в результате переполнения желудка. Кислые отрыжки, обычные при неосложненной язве, сменяются горькими или тухлыми. Тошнота и рвота появляются не на высоте болевого приступа, а через несколько часов после еды или к концу дня. При стенози-рующих язвах, наряду с новыми жалобами, остается прежний симптомо­комплекс (острые боли).

При осмотре больных отмечается исхудание, сухость кожи и снижение ее тургора. Определяется вздутие в верхнем отделе живота за счет расширен­ного желудка, видимая перистальтика его и "шум плеска" в желудке нато­щак.

Классической триадой симптомов рубцового стеноза желудка и двена­дцатиперстной кишки являются:

1) рвота пищей, съеденной накануне,

2) видимая перистальтика желудка

3) шум плеска в желудке натощак.

Однако, эти симптомы встречаются не всегда, и частота их зависит от стадии развития заболевания.

Кроме того, в клиническом развитии рубцового стеноза привратника выделяются три взаимосвязанных синдрома:

1) синдром нарушения эвакуации,

2) синдром нарушения тонуса желудка

3) синдром биохимических нарушении.

Все они зависят от степени сужения желудка, но зависимость эта не прямая, важны длительность заболевания, состояние других органов и сис­тем организма.

Первыми симптомами являются чувство быстрого насыщения, тяжести в эпигастралыюй области после еды, отрыжка, редкий стул, задержка барие­вой взвеси в желудке. Вначале, при сохраненном тонусе мускулатуры желуд­ка, рвота бывает редко. Затем, при комнецсаторной гипертрофии мышц и прогрессировании нарушения проходимости, рвота начинает появляться чаще. При утрате тонуса желудка размеры его значительно увеличиваются, рвота вновь становится редкой, лишь периодически наступают приступы типа острого расширения желудка, сопровождающиеся большим объемом рвотных масс, нередко пищей, принятой накануне. У этих больных, как пра­вило, анамнез очень длительный, нередко в прошлом у них перенесенное ушиванис перфоративной язвы.

Объективно определяются увеличение размеров желудка, в подложеч­ной области натощак - "шум плеска".При быстро наступающем стенозиро-вании (в этих случаях нельзя забывать о возможности стенозирующего рака либо о возникновении новой язвы) и сохраненном тонусе, особенно у худых; можно увидеть перистальтику увеличенною желудка В запущенных случаях у больных наступают такие осложнения cichm'i;!, кяк гастрогснпая (хлори-привная) тетания и острое расширение желудка.

При хлорипривной тетании возникаю! приступы судиро! imia клони-ческих. До этого у больных появляются приступи кратковременных судорог икроножных мышц или мышц предплечья ("рука акушера"). При этом со­стоянии у больных отмечается падение хлоридов,.потсмия, гипокальциемия, гипопротеинемия; снижается содержание аминокислот, угнетается иммунная реактивность. В этом состоянии оперировать больных чрезвычайно опасно. Требуются массивные переливания плазмы, гипертонических растворов NaCI, растворов калия и кальция, аминокислот (альвсчин, аминокровин, аминопептид, лифузоль и пр.). Ежедневными промываниями желудка доби­ваются уменьшения его размеров.Операция возможна лишь при нормализа­ции биохимических и клинических нарушений.

Реже встречается синдром острого расширения желудка, заключаю­щийся во внезапном ухудшении состояния, появлении слабости, тахикар­дии, снижении АД до 60-70 ммрт.ст., вздутии верхней половины живо га, где определяется шум плеска. Рвоты при этом у бош.ных не бывает. Лечение этого состояния заключается в опорожнении желудка толстым зон­дом,массивном псреливании трансфузионных сред.

В зависимости от степени выраженности нарушений проходимости вы­деляются компенсированный, субкомпенсированный м дскомпенсирован-ный стеноз привратника (компенсированное, субкомпенсировапное и декомпенсированное сужение выходного отдела желудка). От этого, соответ­ственно, зависит и выбор срока операции.

При компенсированном стенозе (редкие рпшы.жсцудок почт не уве­личен, бариевая взвесь эвакуируется в срок до 6 ч) операция возможна прак­тически сразу. При субкомпенсированном стенозе (частые рвоты, увеличение размеров желудка, бариевая взвесь эвакуируется в срок 6-24 ч, биохимиче­ских отклонений нет) требуется короткая подготовка и ючинис 1-2 дней. Декомпенсированный стеноз (резкое увеличение размеров желудка, редкие рвоты, бариевая взвесь эвакуируется в срок до 24 ч, судороги, биохими­ческие нарушения, приступы гастрогенной тетании или острого расширения желудка) требует длительной и настойчивой подготовки под контролем повторных биохимических исследований до их нормализации.

Как правило, при стенозе привратника производится резекция желудка по Бильрот-П (в модификации Гофмейстера-Финстерера), у крайне тяжелых больных - гастроэнтеростомия, при которой, как правило, необходимо дре­нирование желудка трансназально.

В последние годы при компенсированном и субкомнснсированном сте­нозе производится СПВ (селсктивная проксимальная ваготомия) в сочетании с дренирующими операциями (чаще всего - это пилороп частика по Фин-нею).

При стенозировании желудка, а также при выполнении СтВ требуются дополнительные вмешательства, осуществляющие эвакуацию содержимого из желудка.К ним относятся вмешательства на привратнике (пилоропласти-ка) и гастроэнтероанастомоз. Пилоропластика по Гейнскс-Микуличу

(Heineke-Miculicz) заключается в продольном рассечении и поперечном сшивании привратника. Гастродуоденоанастомоз по Жабулею (Jaboulay) создается без пересечения привратника, по Фиинсю (Finney) - с пересе­чением.

Гастроэнтеростомия, бывшая ранее очень распространенной операци­ей, сейчас выполняется крайне редко, при высоком риске операции у по­жилых и стариков.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 663 | Нарушение авторских прав