АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ситуационные задачи. 1. Больной 36 лет был оперирован по поводу прободной язвы желудки

1. Больной 36 лет был оперирован по поводу прободной язвы желудки.

В связи с развитием распространенного перитонита произведено ушивание перфорационного отверстия. На пятые сутки операции у больного появились схваткообразные боли в животе, тошнота, повторная рвота. После произведенной паранефральной блокады и сифонной клизмы отошли газы и боли прекратились, но появилась рвота желчным содержимым.

Состояние больного средней тяжести, пульс I02 уд/мин. Язык сухой. Жи­вот умеренно вздут, при пальпации мягкий во всех отделах. При аускультации определяется редкая, но усиленная перистальтика кишечника. Определяется положительный симптом Склярова ("шум плеска"). При по­вторной обзорной рентгеноскопии брюшной полости, выполненной через 14 ч после первой, рентгенологическая картина та же - имеется множество "чаш" Клойбера.

Какое осложнение послеоперационного периода развилось у больного?

Какова дальнейшая лечебная тактика?

2. Больной 60 лет в течение 25 лет страдает язвой желудка. В чеченце последнего года отметил изменение характера болей - они стали постоянны­ми, тупыми, исчезла "сезонность" болей. Аппетит резко снизился, появилась выраженная слабость. При обследовании в клинике выявлено снижение об­щей кислотности до 10, свободная НО = 0 При рентгеноскопии желудка в антральном отделе его определяется "ниша" в диаметре до 2,5 см, ригидность стенки желудка, "географический рисунок" складок слизистой обо­лочки.

О каком заболевании можно думать?

Какими методами можно уточнить диагноз?

Какое лечение показано больному?

3. У больного 63 лет, оперированного с диагнозом перфорация полого органа, хирург установил, что в брюшной полости умеренное количество серозного выпота с кусочками пищи. 1 онкий и толстый кишечник, парие­тальная брюшина обычного цвета, с отдельными участками незначительной гиперемии.

На передней стенке пилороантрального отдела желудка имеется перфо­рационное отверстие диаметром 0,5 см, вокруг которого определяется плот­ная, бугристая опухоль размером 5х7 см, подвижная. В малом сальнике имеются единичные увеличенные лимфатические узлы.

Укажите характер патологии в брюшной полости.

Определите дальнейшую тактику хирурга.

4. У больного 24 лет диагностирована язва двенадцатиперстной кишки. Язва, диаметром 5 мм, расположена на задней стенке кишки, тотчас за при­вратником. Имеется гиперсекреция натощак и после стимуляции гистамином с высокими показателями кислотности моторно-эвакуаторная функция желудка нормальная, выход из желудка не сужен, деформации двенадцатиперстной кишки нет. Длительность заболевания 6 лет, за это время дважды было кро­вотечение.

Какая операция показана больному?

Каковы показания к операции?

5. У больного 48;iei диагностирован субкомненсированный стеноз привратника язвенной этиологии. Имеется гиперсскрсция желудка с высоки­ми цифрами кислотности. Во время операции в плановом порядке обнару­жено, что двенадцатиперстная кишка деформирована, имеется резкое сужение ниже привратника, рубец на передней стенке после бывшей язвы.

Укажите возможные варианты оперативного вмешательства.

Назовите оптимальный вид вмешательства.

6. Больной 58 лет страдает язвой желудка в течение 4 лет; обострение заболевания возникает ежегодно осенью и весной. При гастроскопии обна­ружена язва тела желудка диаметром 1,5 см. Биопсия подтвердила доброка­чественный характер язвы. Исследование желудочного сока показало нормоцидное состояние секреции. Больному проведено консервативное ле­чение в течение двух месяцев, однако болевой синдром остается.

Назовите показания к оперативному лечению и объем операции.

7. У больного 36 лет, при обследовании, обнаружена язва двенадцати­перстной кишки и язва желудка. Страдает язвой двенадцатиперстной кишки 9 лет. Год назад появились признаки стеноза привратника. Найдена гиперсекреция желудка с высокими цифрами кислотности, понижение моторно-эвакуаторной функции. Язва небольших размеров, расположена в антральном отделе на малой кривизне.

Укажите причину возникновения язвы желудка. Какой вид оперативного вмешательства показан больному?

8. У больного 18 лет, 2 ч назад внезапно начались кинжальные боли в эпигастральной области, а затем по всему животу. Ранее беспокоили изжога, боли натощак, ночью.

Состояние больного средней тяжести. Живот втянут, в дыхании не уча­ствует. При пальпации отмечается резкая болезненность по всему животу, разлитое мышечное напряжение, положительный симптом Щсткчна-Блюмберга. Печеночная тупость сглажена. Для уточнения диагноза произведена обзорная рентгеноскопия брюш ной полости, на которой обнаружены серповидные полоски гпчу пол обоими куполами диафрагмы.

Ваш диагноз? Укажите рентгенологический призн.ж заболевания.

Какова тактика лечения?

9. Больной 32 лет поступил в клинику с диагнозом псрфоритивной язвы двенадцатиперстной кишки. На операции обнаружена псрфоративная язвя передней стенки двенадцатиперстной кишки. В верхнем ниже брюшной по­лости, в латеральных каналах, по ходу нетель 'гонкою кишечник;! в малом тазу обнаружено большое количество гнойного выпот.

Каким образом необходимо закончить операцию?

Опишите технику вмешательства.

10. У больного 39 лет, страдающего в течение miioi их лет ячвой двена­дцатиперстной кишки, появилось чувство тяжести в желудке после еды, от­рыжка тухлым, ежедневная рвота съеденной накануне нищей.

Состояние больного удовлетворительное. Жинот мягкий. Определяется натощак "шум плеска" (симптом Скляровп). При prii пещк-кочип уп.топле­но, чю желудок значительных размеров, ]i:i4:i.iii,ii;ni iii.ikv.ihiih шмсд.т']);!, пилородуоденальный отдел сужен, в луковице двенадцатиперстной кишки на задней стенке имеется "депо" бариевой взвеси.Через 12 ч чничительная часть последней вес еще остается ь желудке.

Поставьте диагноз. Какова лечебная тактика?

11. У больного 26 лет, 4 часа назад появились речкяя слабость, голово­кружение, рвота алой кровью.

Состояние больного тяжелое. Кожные покроны бледные. покрыты хо­лодным потом. Пульс 11 О/мин., слабого наполнения. ЛД - 90/60 мм |п.сг. При гастроскопии установлено, что в просвете желудка кроиь, на задней стеке двенадцатиперстной кишки имеется язва с крупным кровоточащим сосудом. Гемоглобин крови 70 г/л.

Оцените характер кровотечения. Почему больного нужно срочно опе­рировать?

Какие варианты оперативного вмешательства возможны» подобных случаях?

12. У больного 45 лет, за сутки до поступления в клинику отмечались слабость, головокружение, кратковременная потеря сознания, после чего была мелена (дегтеобразный стул).

Состояние больного средней тяжести Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Пульс 110/мин. АД - 100/60 мм pт.ст. Гемоглобин крови - 90 г/л. При срочной гастроскопии обнаружены следы крови в желудке, на задней стенке двенадцатиперстной кишки - язва с кровоточащим сосу­дом в ее дне. Произведена диатермокоагуляция дна язвы, однако вскоре кровотечение вновь возобновилось-

Какова должка быть лечебная тактика в этом случае'.'

13. Больной 70 лет в течение 5 лет наблюдался по поводу язвы желудка, расположенной в его антральном отделе. От оперативного лечения отказы­вался. В течение последних трех месяцев боли в эпигастральной области приняли постоянный характер, появилось отвращение к мясным продуктам, снизилась работоспособность, похудел.

О каком осложнении заболевания можно думать? Как установить точ­ный диагноз?

Какова тактика лечения?

14. У больного 39 лет, около 12 ч назад внезапно появились сильные боли в эпигастрии, быстро распространившиеся по всему животу, резкая слабость. Известно, что 5 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперст­ной кишки.

Состояние больного средней тяжести. Кожные покровы и видимые сли­зистые бледные. Пульс 100/мин, АД - 110/60 мм рт.ст. Язык сухой, умеренно обложен белым налетом. Живот втянут и ограниченно участвует в дыхании.

Пальпаторно определяется мышечное напряжение, положителен сим­птом Щеткина-Блюмберга. Перкуторно печеночная тупость не определяется.

Ваш диагноз? Какими методами исследования можно подтвердить ди­агноз?

Какова лечебная тактика?

15. У больного с длительным "желудочным" анамнезом внезапно воз­никли сильнейшие боли в животе. Он вынужден был осторожно лечь и ле­жать неподвижно: при малейшем движении боли усиливались. Была однократная рвота.Через полчаса боли почти полностью исчезли. Больной самостоятельно ушел домой. На следующий день пришел к врачу, т.к. у него сохранялись небольшие боли в правом подреберье, а температура тела по­высилась до 37,5 гр.

При осмотре живот мягкий, безболезненный, за исключением правого подреберья, где имеется умеренная болезненность, защитное напряжение мышц и слабо выраженный симптом Щегкина-Блюмберга. френикус-симптом отрицательный, симптом Грекова-Ортнера положительный. Пече­ночная тупость сохранена.

Каковы Ваш диагноз и действия?

16. Больной 43 лет поступил в клинику по поводу перфоративной язвы желудка через 2ч от начала заболевания. Язвенной болезнью страдает около 8 лет. Многократно лечился в терапевтических стационарах с кратковремен­ным улучшением состояния здоровья. На операции, при ревизии брюшной полости, в пилорическом отделе желудка обнаружено перфоративное отвер­стие 0,5х0,3 см с небольшой инфильтрацией у основания. Кислогность же­лудочного сока, по словам больного, 90.

Какого объема операцию Вы выполните у данного больного?

17. Больной 58 лет поступил в хирургическое отделение через 28 ч после перфорации язвы желудка с выраженными явлениями разлитого перитонита.

Состояние тяжелое, срочно оперирован. Язва с перфоративиым отвер­стием находится в пилорическом отделе желудка- При ее ушивании выход из желудка резко суживается, что опасно развитием сужения выходного отвер­стия желудка (стенозом привратника).

Какое операционное пособие Вы примените в данном случае?

Как Вы закончите операцию?

18. Больного 53 лет оперируют по поводу нерфоративиой язвы желуд ка. Во время операции и тщательной ревизии брюииюи полосги никакой патологии со стороны органов брюшной полости не обнаружено.

Что следует предпринять?

19. В приемное отделение доставлен больном в бессознательном со­стоянии, с периодическими приступами клоиических судорог. Со слов род­ственников в течение многих лет страдает заболеванием желудка. За последний месяц у больного ежедневно бывает обильная рвот и он сильно похудел. При осмотре больной истощен, обезвожен, и •)иигастральной об­ласти имеется пигментация кожи и определяется шум плеска, Каков диагноз может быть поставлен? С чем связано состояние больного в момент поступления? Как следует лечить больного, начиная с момептапоступлсния?

20. Больной 46 лет поступил в стационар по поводу внезапно возник­шей у него обильной кровавой рвоты. Никаких указаний на заболевание желудка в анамнезе у него установить не удалось. Брят болен туберкулезом легких.

Считал себя здоровым. Перенес вирусный n'ii:i ihi (bo.iii.'iin. Боткина) 3 года назад. Общее состояние удовлетворительное.

С какими заболеваниями Вам придется проводин, дифференциальный диагноз?

Каковы будут Ваши действия? Какие дополнительные методы исследо­вания можно применить на высоте кровотечения для уточнения диагноза?

21. Больной 40 лет, длительно страдающий язвенной болезнью желуд­ка, отметил, что последние 2 дня боли у нею стали менее интенсивными, но в то же время появилась нарастающая слабость, головокружение.Сегодня утром, поднявшись с постели, на несколько секунд потерял сознание. Бледен, в эпигастральной области очень небольшая болезненность. Симптомов раз­дражения брюшины нет.

Какое осложнение язвенной болезни Вы заподозрите у больного? Какие срочные дополнительные исследования Вы примените для под­тверждения Вашего предположения? Куда Вы отправите больного на лече­ние?

22. Больной 35 лет поступил в хирургическое отделение с клинической картиной желудочного кровотечения язвенного гснсзя. 'Это кровотечение у больного третье за 2 последних года. Лос-чс применения ряда консерватив­ных мероприятий кровяная рвота прекрлтиипп., НЬ с 60 возрос до 100 г/л. Общее состояние улучшилось, но через 2-3 ч после поступления вновь поя­вилась обильная кровавая рвота, НЬ снизился до 93,1 г/л, затем - до 58,1 г/л.

Какова Ваша лечебная тактика? Как должно быть организовано лече­ние?

23. При обследовании больного с желудочным кровотечением установ­лено, что причиной кровотечения является распадающийся рак выходного отдела желудка. В левой надключичной области определяется плотный, уве­личенный лимфоузел ("вирховская железа"). Несмотря на проведение актив­ных консервативных мероприятий, кровотечение продолжается.

Какую тактику должен избрать хирург?

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 3540 | Нарушение авторских прав