АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Перфоративная язва

Под прободением, или перфорацией, язвы желудка и двенадцатиперст­ной кишки в клинике принято понимать прорыв язвы. Такая язва представ­ляет собой одно из тяжелых и опасных для жизни осложнений, почти неминуемо ведущее к смерти больного, если своевременно не будет предпри­нято оперативное вмешательство.

Среди взрослого населения частота перфоративной язвы составляет 1,5-2 на 10000 человек; по отношению ко игсм больным язвенной болезнью -5-10%, а среди других осложнений гасгродуоденальной язвы - 23-25%. При­чиной прободения язвы является прогрессирование деструктивно-язвенного процесса, а способствовать перфорации могут механические факторы, веду­щие к повышению давления в желудке (обильный прием пищи, резкое физи­ческое напряжение, рентгеноскопия, зондирование и промывание желудка и т.д.).

Прободение чаще встречается у мужчин молодого возраста (20-40 лет). Перфорируют в большинстве случаев хронические каллезные язвы (до 80%), язвы двенадцатиперстной кишки (60-70%), в 90-95% расположенные на передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки.

Классификация клинических форм перфорации язвы: перфорация в свободную брюшную полость, прикрытая перфорация.

Перфорируют чаще язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки (2/3 случаев), затем - препилорические, язвы. Язвы передней стенки тела же­лудка редко осложняются перфорацией в свободную брюшную полость; яз вы задней стенки желудка могут перфорировать в сальниковую сумку. Возможна множественная перфорация нескольких одновременно сущест­вующих язв.

А. Мондор (1938) разделил на 2 группы все признаки прободной язвы:

1) главные симптомы - боль, напряжение мышц передней брюшной стенки, язвенный анамнез;

2) побочные симптомы, которые делятся ня функциональные, физиче­ские и общие.

Перфорация язвы возникает в период обострения язвенной болезни, но может наступить у людей, не имевших ранее симптомов пситичсской язвы (частота "немой язвы" составляет около 20%).

Опасность открытой перфорации язны сняшна с истечением н брюш­ную полость содержимого двенадцатиперс тон кишки или желудки, денег вующих на брюшину как физический,химически» и ппктсри.шьиын раздражитель Перфорация язвы быстро ведет к перитониту.

Клинические проявления обусловлены реакцией организма на внезап­ное раздражение брюшины излившимся гастродуодснальным содержимым и последующим развитием перитонита.

Клинически различают три вида перфорации. Наиболее часто всгреча-ется перфорации в свободную брюшную полосгь, реже - двухмоментная ("прикрытая"), еще реже - так называемая атиничная (в полость малого сальника, в забрюшинную клетчатку).В течение наиболее часто встречаю­щейся перфорации в свободню брюшную полость выделяется три периода.

Начальный период, видимо, не следует Испынп и> сгядисй шока, так как типичных гемодинамических изменений, свойственных шоку, у больных не наблюдается. Это явление отмечается чаще в ответах студентов, чем в жични.

Перед перфорацией у ряда больных наблюдается усиление болей, что всегда должно настораживать врача. Для своевременной госпитализации больных даже предложен термин "цреднсрфор.чивное сосюннис". В диагио-стике начального периода имеет значение выявление одно! о или всех сим­птомов известной триады ("кинжальная боль", "доскообрпзчыи живот", "язвенный анамнез").

К сожалению, иногда могут отсутствовать вес чти симптомы. Ьоль в начальном периоде чаще всего возникает внезапно, сравнивается с сильным уд^ро*^ в жи5от, является ведущим признаком прободной язпы. Ни фоне предперфоративного состояния усиление болей иногда воспринимается как обычное. Поэтому любое усиление болей должно иасгроить кричи на диаг­ностику возможной перфорации. Боль, как и напряжение брюшной стенки, возникает вследствие попадания в брюшную полость активных химических, физических и бактериальных раздражителей (соляная кислота, пепсин, желчь,трипсин).

Начинается боль с того места, где имеется ячва - в иодлоджсчной об­ласти или в правом подреберье, а затем, при распространении содержимого, быстро распространяется по всему животу. Она бывао настолько сильной, что больной покрывается холодным потом, бледнеет, надает. Иногда боль иррадиирует в область ключицы или лопатки (сими том Элексра), а также в правую лопатку - при перфорации язвы, расположенной в пилородуоде-нальной зоне, в левую - при перфорации ячвы свода и юли желудка. При перфорации язв задней стенки двенадцатиперстной кишки и кярдиалыюго отдела желудка, когда содержимое его нопндяп н чябркпнннную клетчатку или сальниковую сумку, болевой синдром выражен ш-зппчи тспыю

При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке, нилоричсском от­деле желудка боль распространяется но правому фланку и правую нодвздошную область, что дает повод к ошибочному диагнозу острого аппен­дицита. При локализации язвы на малой кривизне желудка, в левой полови­не содержимое (а соответственно и боль) распространяется по левому фланку. В дальнейшем боль носит разлитой, постоянный характер, свойст­венный перитониту.

У ряда больных при раздражении диафрагмальной брюшины боли ир-радиируют в правую ключицу,появляется "фрсникус-симптом" справа. При движениях боли резко усиливаются, поэтому больные довольно часто при­нимают вынужденное положение. Они лежат либо на спине, либо на боку с полусогнутыми ногами, либо стремятся сесть, прижав колени к животу. Это зависит от скопления экссудата в определенных отделах брюшной полости.

Язвенный анамнез для постановки диагноза имеет большое значение. Правильно собранный анамнез позволяет обычно установить у больного наличие "желудочных" жалоб, однако он не обязательно содержит сведения о диагностированной ранее язве. У некоторых больных язвенный анамнез отсут-ствует, прободение наступает среди полного здоровья - "немая" пер­форация (2-37,2%). Из анамнестических данных ценными являются продро-мальные явления, усиление болей в животе, ознобы, субфебрильная температура, тошнота, рвота, запоры.

Из объективных признаков доминирует напряжение живота, дости­гающее в типичных случаях степени доскообразного. Это первый симптом, который находит врач при пальпации, а иногда и визуально. Напряжение мышц живота может отсутствовать у стариков с дряблой брюшной стенкой и у тучных людей из-за толстого жирового слоя, у больных с разлитым пери­тонитом вследствие паретического состояния кишечника, а также при ати-пичных перфорациях.

При выхождении достаточно большого количества воздуха в брюшную полость определяется уменьшение или исчезновение границ печеночной ту­пости. Скопление жидкости по правому фланку позволяет обнаружить при­тупление в правой подвздошной области.У подавляющего числа больных с первых часов появляется симптом Щсткина- Блюмберга.

Студенты в своих ответах иногда путают клинику перфорации и кро­вотечения и одним из первых симптомов прободения называют кровавую рвоту, что бывает крайне редко. Рвоту, задержку стула и газов, сильную жажду А.Мондор относит к функциональным признакам прободения. Ран­няя рвота наступает сразу же после прободения и носит рефлекторный ха­рактер, поздняя - возникает в стадии перитонита, когда развивается парез желудка и кишечника. Нередко при прободной язве отмечается и сильная жажда. Наблюдается сухость слизистой оболочки рта и губ. Больные много пьют, но жажду утолить не могут. Сочетание перфорации и кровотечения отмечается довольно редко (5%).

Физические признаки обнаруживаются при осмотре, пальпации, пер­куссии и аускультации. Больные обычно занимают вынужденное положение с приведенными к животу коленями, избегая малейших движений, имеют типичное страдальческое выражение лица, бледные кожные покровы. При перфоративной язве всегда положителен симптом Щеткина-Блюмберга, от­мечается гиперестезия кожи живота.

К общим признакам перфорации я-звы относятся состояние пульса, ды-ха-ния,температуры тела. В первые часы после перфорации пульс обычно замед-лен, при нарастании симптомов перитонита он учащается. Часто на­блюдается затрудненное дыхание, являющееся ранним признаком пробод­ной язвы. Температура тела зависит от периода и течения заболевания.

Клиническая картина прободной язвы меняется и зависимости от рас­пространенности воспалительного процесса и ипфицирон.шнм брюшины, начиная с появления резких болей (пернодпюк;!), iu-pn«/i,;i мнимого благопо­лучия, или "предательского периода", и кончая периодом прогрессирующего перитонита.

Тем самым в клиническом течении осложнения условно выделяют три периода:

1) первичного шока,

2) мнимого благополучия,

3) разлитого перитонита.

Первый период длится 3-6 часов.Ею продолжи тельность зависит от ве­личины образовавшегося отверстия, степени наполнения желудки содержи­мым к моменту перфорации. Этот период обуслоп.исн тем, что содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки поглс нгрфорнции понндиет на брюшину, вызывая характерную реакцию организм. В первые часы этот процесс имеет характер небактериалыюго перитонит», Общее состояние больного бывает тяжелым. Больной бледен, бсзучасген, на вопросы отвечает шопотом, покрыт холодным липким потом, губы ци<1но1ИЧ111>1, черты лицн заострены, конечности холодные, АД снижено, пульс замедлен, дыхание час­тое, поверхностное В дальнейшем симптомы iiiok.i постепенно исчечаю'1, боли ослабевают общее состоянии Оо.пыю] ч и ci» ^амочуваниу улучшаются.

Пальпация живота резко болезненна, симптом Щсткина-Влюмбсрга положительный. ^бо\>одпыи гйз б орющнои полости (ппсвмопсрнтонсум) ' характерный признак перфорации органа, содержащею газ. Для выявления свободного газа в брюшной полости в нравом ноддиафрагмальном про­странстве надо в положении больного на левом боку произвести перкуссию по правой средне-ключичной линии. Вместо обычно выявляемого притупле­ния над областью печени перкуторно будет тимпани! - положительный симптом Спижариого (выявляется у 65-70% больных).При перфорации язп двенадцатиперстной кишки исчезновение "печеночной тупости" наблюдает­ся реже, чем при перфорации язв желудка Сохранение притупления перку-торного звука над областью печени не исключав! наличия перфорации язвы (!).Исчезновение "печеночной тупости" можно обнаружить и при отсутствии перфорации, когда вследствие вздутия кишечника поперечная ободочная кишки расположена перед печенью.

Свободная жидкость в брюшной полости может быть определена при перкуссии (притупление перкуторного звука в боковых отелях живота). Перистальтические шумы выслушиваются, могут быть ослаблены. Пальце­вое ректальное исследование и вагинальнос могут пыяннть болсчненносгь тазовой брюшины в случае затекания в малый 'газ жидкости, иэлив-шейся в брюшную полость, и экссудата.

В диагностике перфорации большую, но не решающую роль, играет рентгенологическое исследование. При обзорной (бесконтрастной) рентге­носкопии брюшной полости в вертикальном положении больного можно обнаружить газ в виде серповидной полоски просветления, хорошо замет­ный над печенью.

В положении лежа в латеропозиции можно обнаружить полоску газа по боковому каналу. Газ выявляется далеко не всегда (приблизительно в 2/3 случаев), поэтому отсутствие этого симптома не может служить поводом к отрицанию диагноза.

Показатели красной и белой крови могут быть нормальными. Диагноз перфорации язвы в типичных случаях, в раннем периоде не представляет затруднений. Необходимо помнить, что для этого осложнения характерны:

внезапное возникновение очень острой постоянной боли в эпигастральной области, "доскообразное напряжение" мышц передней брюшной стенки, исчезновение притупления над областью печени и, у большинства больных, наличие язвенного анамнеза.

Можно допустить много ошибок, если не помнить о том,что течение прободения подчиняется законам развития перитонита, соответствует его стадийному течению.

Наиболее коварный второй перион- "токсический", или "мнимого благополучия"), который часто является причиной диагностических ошибок. Все бурные признаки раздражения брюшины уменьшаются,боли несколько стихают, Живот становится мягче, имеющееся ранее доскообразное напря­жение передней брюшной стенки начинает исчезать и сменяется небольшим вздутием, нормализуются АД и пульс, у больных возможна эйфория. Внима­тельный врач отметит тахикардию, несоответствующую всего лишь субфеб-рильной температуре,сухость во рту.Он отметит резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга, определит прогрессирующее исчезновение печеночной тупости. Данные R-логического исследования такие же, как и в первом периоде, появляется пневматоз кишечника. В крови умеренный лей­коцитоз, может быть сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Коварство периода "мнимого благополучия" в том, что улучшение со­стояния больного может ввести в заблуждение как его самого, так и врача.

Этот период наступает через 6 ч от начала заболевания и длится около 8-12 ч и сменяется терминальной стадией перитонита, когда боли уменьша­ются или даже отсутствуют, но у больного нарастают жажда, тахикардия, появляются рвота, лицо Гиппократа, вздутие живота,возможно самопроиз­вольное отхождение жидкого кала.

Третий период - период прогрессирующего перитонита (наступает после 6 ч и длится 12 ч и более) - с момента прекращения бактерицидного действия желудочного сока начинает развиваться гнойный перитонит, вызываемый кишечной палочкой и стрептококками,которые попадают из желудка через прободное отверстие.

Состояние больного тяжелое, боль в животе умеренная, рвота много­кратная, температура тела понижена или высокая (до 40 град.), пульс значи­тельно учащен (110-120/мин), слабого наполнения, АД понижено, возможен коллапс.

Вследствие интоксикации и обезвоживания черты линя заострены, гла­за теряют блеск, становятся тусклыми. Дыхание поверхностное, частое. Кожные покровы сухие. Живот вздут вследствие нареза кишечника,брюшная стенка растянута и напряжена (спастическое напряжение), болезненна при пальпации и перкуссии. Симптом Щеткина-Ьпюмберга рсчко положите­лен,перистальтика кишечника отсутствует, имеется свободная жидкость в брюшной."олости.

Скопление в малом тазу большого k...iin4i;i: 1на •)ко:уд<<|;| мижно обна­ружить при пальцевом исследовании прямой кишки (написание и болезнен­ность передней стенки кишки), при вагина.пьном исслсдонании (уплотнение и болезненность сводов влагалища).

В крови: высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, повы­шение НЬ и Ht (результат обезвоживания), гинсркалисмия, метаболический ацидоз.

При R-исследовании обнаруживают высокое стояние диафрагмы и ог­раничение ее подвижности, свободный газ в брюшной полости, пневма тоз тонкой и толстой кишок.

В период прогрессирующего перитонита дифференциальный диагноз проводят между перфорацией язвы и всеми острыми чаболснннинмн органон брюшной полости, осложняющимися перитонитом (острый деструктивный аппендицит, острый деструктивный холецистит, острый деструктивный пан­креатит, острая кишечная непроходимость, тромбоз мечен тсриальных сосу­дов и др.).

Следует остановиться на клинике прикрытой перфорации, описанной впервые в 1912 г. А. Шницлером, указавшим и;] возможность закрытия пер форатиниого отверстия в желудке или двецадца тисргпюи кишке соеецними органами (печенью, сальником), фибрином, частицей пищевых масс.

Прикрытая перфорация язвы или "двухмоментпое прободение" - вари­ант кликкчсского течения перфорации язвы и сьчйодную брюшную iiujiucii., при которой клиническая картина осложнения меняется, станочится менее ясной.

После характерного начала происходи')' прикрытие псрфоратинного отверстия и ограничение процесса. При этом клиники начального периода постепенно стихает, возможно даже самоизлечение. В свободную брюшную полость попадает сравнительно небольшое количество жидкости и воздуха. Боли и напряжение мышц передней брюшной стенки постепенно уменьшаются, а состояние больного улучшается. Характерной клинической особен­ностью прикрытой перфорации является длительное стойкое напряжение мышц брюшной стенки в правом верхнем квадранте живота при общем хорошем состоянии больного (симптом Ратнера-Виккера).

Следует помнить, что чаще прикрытие перфоративной язвы бывает не­надежным. При приеме пищи, воды, газированных напитков отверстие вновь открывается и снова развивается клиника перфорации. На этом осно­вана диагностика перфорации при отсутствии свободного газа, когда через пот или через фиброгастроскоп, дается шипучая смесь соды и лимонной кислоты, что дает возможность не упустить время для диагноза, т.к. даже при самоизлечении при прикрытой перфорации возможно образование абсцессов брюшной полости и даже разлитого перито­нита, излечить который нелегко.

Учитывая, что диагностика прикрытой перфорации бывает трудной, поэтому даже при малейшем подозрении па пес, показано срочное опера­тивное вмешательство.

Еще реже встречаются "атипичныс" виды нер4)орации. Это название условно, так как течение их давно описано и атипичными их может назвать лишь врач. не знакомый с их клиникой. Перфорация в сальниковую сумку не сопровождается явлениями перитонита до тех пор, пока содержимое не из­ливается в свободную брюшную полость. Течение ее напоминает клинику формирующегося абсцесса брюшной полости, но с сильным болевым син­дромом внача-ле.

При перфорации язвы между листками малого сальника или в забрю-шинное пространство развивается флегмона забрюшинного пространства с переходом на средостение. Состояние резко ухудшается, появляется гектиче-ская лихорадка, возникает эмфизема средостения, возможна подкожная эм­физема шеи.

При дифференциальном диагнозе псрфоративной язвы в сомнительных случаях следует иметь ввиду заболевания, требующие оперативного лече­ния, и те, при которых операция бсзуслоино наносит пред больному. При уточнении диагноза заболеваний органов грудной клетки и забрюшинного пространства следует тщательно выслушивать больных, произвести рентге­нологическое исследование, ЭКГ, консультировать больных с урологом, произвести специальное урологическое исследование. При этом могут быть обнаружены базальные пневмонии и плеврит, острый инфаркт миокарда, почечная колика и т.д.

Меньшую ошибку допустит хирург,который при операции по поводу предполагаемой перфорации язвы обнаружит острый холецистит, острый панкреатит, острый аппендицит, острую кишечную непроходимость. Общи­ми проявлениями для этих заболеваний и перфоративной язвы являются боль в эпигастральной области, напряжение там же, симптом Щеткина-Блюмберга. Следует помнить о локальной псркуторной болезненности в правой подвздошной области, о возможности симптома Кохера при аппен­диците, о характере начала болезни: резком, внезапном вначале, постоянном впоследствии при перфоративной язве, или постепенном, нарастающем, схваткообразном при панкреатите, аппендиците, обтурационной непрохо­димости. Помогут исследования печеночной тупости, шума плеска, пульса­ции брюшной аорты, амилазы крови и мочи и др.

При диагнозе перфорации язвы больного следует немедленно опериро­вать. Основными операциями являются ушивание прободного отвер­стия,закрытие прободного отверстия.-я.пьником на: ножке (по Поликарпову), ушивание и ваготомия, ьаготомяя с иссечением перфоративной язвы и ии-лоропластикой, пилороантрумэктомия с ваготомией, певичная резекция же­лудка (при условии, что с момента перфорации прошло не более 6 ч и отсутсвуют признаки разлитого перитонита).

Показаниями к простому ушиванию перфоративной язвы являются разлитой перитонит, недостаточный опыт хирурга, прободение острых "немых" язв с мягкими краями.При ушивании швы накладываются в на­правлении, параллельном оси желудка и двенадцатиперстной кишки, чтобы не допустить сужения просвета, что контролируется проведением толстого желудочного зонда ниже места ушивания.

При сочетании перфорации и кровотечения из каллезной язвы, подоз­рении на малигнизацию и противопоказниях к речекции жсяудка, особенно у пожилых и ослабленных больных, показано иссечение язв (дополненное ни лоропластикой),

При перфорации язвы двенадцатиперстной кишки, остутствни выра женных явлений перитонита в сроки не более 6-12 ч. от момента перфорации производится ваготомия, чаще стволовая с пилоронластикой. Во всех про чих случаях, при отсутствии явлений перитонита, производится резекция желудка.Если иссечена язва с признаками малигнизации, при выздоровлении больного от перитонита производится резекция желудка (через 3-4 нед).

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 1241 | Нарушение авторских прав