АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Перфоративная язва
Под прободением, или перфорацией, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в клинике принято понимать прорыв язвы. Такая язва представляет собой одно из тяжелых и опасных для жизни осложнений, почти неминуемо ведущее к смерти больного, если своевременно не будет предпринято оперативное вмешательство.
Среди взрослого населения частота перфоративной язвы составляет 1,5-2 на 10000 человек; по отношению ко игсм больным язвенной болезнью -5-10%, а среди других осложнений гасгродуоденальной язвы - 23-25%. Причиной прободения язвы является прогрессирование деструктивно-язвенного процесса, а способствовать перфорации могут механические факторы, ведущие к повышению давления в желудке (обильный прием пищи, резкое физическое напряжение, рентгеноскопия, зондирование и промывание желудка и т.д.).
Прободение чаще встречается у мужчин молодого возраста (20-40 лет). Перфорируют в большинстве случаев хронические каллезные язвы (до 80%), язвы двенадцатиперстной кишки (60-70%), в 90-95% расположенные на передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки.
Классификация клинических форм перфорации язвы: перфорация в свободную брюшную полость, прикрытая перфорация.
Перфорируют чаще язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки (2/3 случаев), затем - препилорические, язвы. Язвы передней стенки тела желудка редко осложняются перфорацией в свободную брюшную полость; яз вы задней стенки желудка могут перфорировать в сальниковую сумку. Возможна множественная перфорация нескольких одновременно существующих язв.
А. Мондор (1938) разделил на 2 группы все признаки прободной язвы:
1) главные симптомы - боль, напряжение мышц передней брюшной стенки, язвенный анамнез;
2) побочные симптомы, которые делятся ня функциональные, физические и общие.
Перфорация язвы возникает в период обострения язвенной болезни, но может наступить у людей, не имевших ранее симптомов пситичсской язвы (частота "немой язвы" составляет около 20%).
Опасность открытой перфорации язны сняшна с истечением н брюшную полость содержимого двенадцатиперс тон кишки или желудки, денег вующих на брюшину как физический,химически» и ппктсри.шьиын раздражитель Перфорация язвы быстро ведет к перитониту.
Клинические проявления обусловлены реакцией организма на внезапное раздражение брюшины излившимся гастродуодснальным содержимым и последующим развитием перитонита.
Клинически различают три вида перфорации. Наиболее часто всгреча-ется перфорации в свободную брюшную полосгь, реже - двухмоментная ("прикрытая"), еще реже - так называемая атиничная (в полость малого сальника, в забрюшинную клетчатку).В течение наиболее часто встречающейся перфорации в свободню брюшную полость выделяется три периода.
Начальный период, видимо, не следует Испынп и> сгядисй шока, так как типичных гемодинамических изменений, свойственных шоку, у больных не наблюдается. Это явление отмечается чаще в ответах студентов, чем в жични.
Перед перфорацией у ряда больных наблюдается усиление болей, что всегда должно настораживать врача. Для своевременной госпитализации больных даже предложен термин "цреднсрфор.чивное сосюннис". В диагио-стике начального периода имеет значение выявление одно! о или всех симптомов известной триады ("кинжальная боль", "доскообрпзчыи живот", "язвенный анамнез").
К сожалению, иногда могут отсутствовать вес чти симптомы. Ьоль в начальном периоде чаще всего возникает внезапно, сравнивается с сильным уд^ро*^ в жи5от, является ведущим признаком прободной язпы. Ни фоне предперфоративного состояния усиление болей иногда воспринимается как обычное. Поэтому любое усиление болей должно иасгроить кричи на диагностику возможной перфорации. Боль, как и напряжение брюшной стенки, возникает вследствие попадания в брюшную полость активных химических, физических и бактериальных раздражителей (соляная кислота, пепсин, желчь,трипсин).
Начинается боль с того места, где имеется ячва - в иодлоджсчной области или в правом подреберье, а затем, при распространении содержимого, быстро распространяется по всему животу. Она бывао настолько сильной, что больной покрывается холодным потом, бледнеет, надает. Иногда боль иррадиирует в область ключицы или лопатки (сими том Элексра), а также в правую лопатку - при перфорации язвы, расположенной в пилородуоде-нальной зоне, в левую - при перфорации ячвы свода и юли желудка. При перфорации язв задней стенки двенадцатиперстной кишки и кярдиалыюго отдела желудка, когда содержимое его нопндяп н чябркпнннную клетчатку или сальниковую сумку, болевой синдром выражен ш-зппчи тспыю
При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке, нилоричсском отделе желудка боль распространяется но правому фланку и правую нодвздошную область, что дает повод к ошибочному диагнозу острого аппендицита. При локализации язвы на малой кривизне желудка, в левой половине содержимое (а соответственно и боль) распространяется по левому фланку. В дальнейшем боль носит разлитой, постоянный характер, свойственный перитониту.
У ряда больных при раздражении диафрагмальной брюшины боли ир-радиируют в правую ключицу,появляется "фрсникус-симптом" справа. При движениях боли резко усиливаются, поэтому больные довольно часто принимают вынужденное положение. Они лежат либо на спине, либо на боку с полусогнутыми ногами, либо стремятся сесть, прижав колени к животу. Это зависит от скопления экссудата в определенных отделах брюшной полости.
Язвенный анамнез для постановки диагноза имеет большое значение. Правильно собранный анамнез позволяет обычно установить у больного наличие "желудочных" жалоб, однако он не обязательно содержит сведения о диагностированной ранее язве. У некоторых больных язвенный анамнез отсут-ствует, прободение наступает среди полного здоровья - "немая" перфорация (2-37,2%). Из анамнестических данных ценными являются продро-мальные явления, усиление болей в животе, ознобы, субфебрильная температура, тошнота, рвота, запоры.
Из объективных признаков доминирует напряжение живота, достигающее в типичных случаях степени доскообразного. Это первый симптом, который находит врач при пальпации, а иногда и визуально. Напряжение мышц живота может отсутствовать у стариков с дряблой брюшной стенкой и у тучных людей из-за толстого жирового слоя, у больных с разлитым перитонитом вследствие паретического состояния кишечника, а также при ати-пичных перфорациях.
При выхождении достаточно большого количества воздуха в брюшную полость определяется уменьшение или исчезновение границ печеночной тупости. Скопление жидкости по правому фланку позволяет обнаружить притупление в правой подвздошной области.У подавляющего числа больных с первых часов появляется симптом Щсткина- Блюмберга.
Студенты в своих ответах иногда путают клинику перфорации и кровотечения и одним из первых симптомов прободения называют кровавую рвоту, что бывает крайне редко. Рвоту, задержку стула и газов, сильную жажду А.Мондор относит к функциональным признакам прободения. Ранняя рвота наступает сразу же после прободения и носит рефлекторный характер, поздняя - возникает в стадии перитонита, когда развивается парез желудка и кишечника. Нередко при прободной язве отмечается и сильная жажда. Наблюдается сухость слизистой оболочки рта и губ. Больные много пьют, но жажду утолить не могут. Сочетание перфорации и кровотечения отмечается довольно редко (5%).
Физические признаки обнаруживаются при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации. Больные обычно занимают вынужденное положение с приведенными к животу коленями, избегая малейших движений, имеют типичное страдальческое выражение лица, бледные кожные покровы. При перфоративной язве всегда положителен симптом Щеткина-Блюмберга, отмечается гиперестезия кожи живота.
К общим признакам перфорации я-звы относятся состояние пульса, ды-ха-ния,температуры тела. В первые часы после перфорации пульс обычно замед-лен, при нарастании симптомов перитонита он учащается. Часто наблюдается затрудненное дыхание, являющееся ранним признаком прободной язвы. Температура тела зависит от периода и течения заболевания.
Клиническая картина прободной язвы меняется и зависимости от распространенности воспалительного процесса и ипфицирон.шнм брюшины, начиная с появления резких болей (пернодпюк;!), iu-pn«/i,;i мнимого благополучия, или "предательского периода", и кончая периодом прогрессирующего перитонита.
Тем самым в клиническом течении осложнения условно выделяют три периода:
1) первичного шока,
2) мнимого благополучия,
3) разлитого перитонита.
Первый период длится 3-6 часов.Ею продолжи тельность зависит от величины образовавшегося отверстия, степени наполнения желудки содержимым к моменту перфорации. Этот период обуслоп.исн тем, что содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки поглс нгрфорнции понндиет на брюшину, вызывая характерную реакцию организм. В первые часы этот процесс имеет характер небактериалыюго перитонит», Общее состояние больного бывает тяжелым. Больной бледен, бсзучасген, на вопросы отвечает шопотом, покрыт холодным липким потом, губы ци<1но1ИЧ111>1, черты лицн заострены, конечности холодные, АД снижено, пульс замедлен, дыхание частое, поверхностное В дальнейшем симптомы iiiok.i постепенно исчечаю'1, боли ослабевают общее состоянии Оо.пыю] ч и ci» ^амочуваниу улучшаются.
Пальпация живота резко болезненна, симптом Щсткина-Влюмбсрга положительный. ^бо\>одпыи гйз б орющнои полости (ппсвмопсрнтонсум) ' характерный признак перфорации органа, содержащею газ. Для выявления свободного газа в брюшной полости в нравом ноддиафрагмальном пространстве надо в положении больного на левом боку произвести перкуссию по правой средне-ключичной линии. Вместо обычно выявляемого притупления над областью печени перкуторно будет тимпани! - положительный симптом Спижариого (выявляется у 65-70% больных).При перфорации язп двенадцатиперстной кишки исчезновение "печеночной тупости" наблюдается реже, чем при перфорации язв желудка Сохранение притупления перку-торного звука над областью печени не исключав! наличия перфорации язвы (!).Исчезновение "печеночной тупости" можно обнаружить и при отсутствии перфорации, когда вследствие вздутия кишечника поперечная ободочная кишки расположена перед печенью.
Свободная жидкость в брюшной полости может быть определена при перкуссии (притупление перкуторного звука в боковых отелях живота). Перистальтические шумы выслушиваются, могут быть ослаблены. Пальцевое ректальное исследование и вагинальнос могут пыяннть болсчненносгь тазовой брюшины в случае затекания в малый 'газ жидкости, иэлив-шейся в брюшную полость, и экссудата.
В диагностике перфорации большую, но не решающую роль, играет рентгенологическое исследование. При обзорной (бесконтрастной) рентгеноскопии брюшной полости в вертикальном положении больного можно обнаружить газ в виде серповидной полоски просветления, хорошо заметный над печенью.
В положении лежа в латеропозиции можно обнаружить полоску газа по боковому каналу. Газ выявляется далеко не всегда (приблизительно в 2/3 случаев), поэтому отсутствие этого симптома не может служить поводом к отрицанию диагноза.
Показатели красной и белой крови могут быть нормальными. Диагноз перфорации язвы в типичных случаях, в раннем периоде не представляет затруднений. Необходимо помнить, что для этого осложнения характерны:
внезапное возникновение очень острой постоянной боли в эпигастральной области, "доскообразное напряжение" мышц передней брюшной стенки, исчезновение притупления над областью печени и, у большинства больных, наличие язвенного анамнеза.
Можно допустить много ошибок, если не помнить о том,что течение прободения подчиняется законам развития перитонита, соответствует его стадийному течению.
Наиболее коварный второй перион- "токсический", или "мнимого благополучия"), который часто является причиной диагностических ошибок. Все бурные признаки раздражения брюшины уменьшаются,боли несколько стихают, Живот становится мягче, имеющееся ранее доскообразное напряжение передней брюшной стенки начинает исчезать и сменяется небольшим вздутием, нормализуются АД и пульс, у больных возможна эйфория. Внимательный врач отметит тахикардию, несоответствующую всего лишь субфеб-рильной температуре,сухость во рту.Он отметит резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга, определит прогрессирующее исчезновение печеночной тупости. Данные R-логического исследования такие же, как и в первом периоде, появляется пневматоз кишечника. В крови умеренный лейкоцитоз, может быть сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Коварство периода "мнимого благополучия" в том, что улучшение состояния больного может ввести в заблуждение как его самого, так и врача.
Этот период наступает через 6 ч от начала заболевания и длится около 8-12 ч и сменяется терминальной стадией перитонита, когда боли уменьшаются или даже отсутствуют, но у больного нарастают жажда, тахикардия, появляются рвота, лицо Гиппократа, вздутие живота,возможно самопроизвольное отхождение жидкого кала.
Третий период - период прогрессирующего перитонита (наступает после 6 ч и длится 12 ч и более) - с момента прекращения бактерицидного действия желудочного сока начинает развиваться гнойный перитонит, вызываемый кишечной палочкой и стрептококками,которые попадают из желудка через прободное отверстие.
Состояние больного тяжелое, боль в животе умеренная, рвота многократная, температура тела понижена или высокая (до 40 град.), пульс значительно учащен (110-120/мин), слабого наполнения, АД понижено, возможен коллапс.
Вследствие интоксикации и обезвоживания черты линя заострены, глаза теряют блеск, становятся тусклыми. Дыхание поверхностное, частое. Кожные покровы сухие. Живот вздут вследствие нареза кишечника,брюшная стенка растянута и напряжена (спастическое напряжение), болезненна при пальпации и перкуссии. Симптом Щеткина-Ьпюмберга рсчко положителен,перистальтика кишечника отсутствует, имеется свободная жидкость в брюшной."олости.
Скопление в малом тазу большого k...iin4i;i: 1на •)ко:уд<<|;| мижно обнаружить при пальцевом исследовании прямой кишки (написание и болезненность передней стенки кишки), при вагина.пьном исслсдонании (уплотнение и болезненность сводов влагалища).
В крови: высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, повышение НЬ и Ht (результат обезвоживания), гинсркалисмия, метаболический ацидоз.
При R-исследовании обнаруживают высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности, свободный газ в брюшной полости, пневма тоз тонкой и толстой кишок.
В период прогрессирующего перитонита дифференциальный диагноз проводят между перфорацией язвы и всеми острыми чаболснннинмн органон брюшной полости, осложняющимися перитонитом (острый деструктивный аппендицит, острый деструктивный холецистит, острый деструктивный панкреатит, острая кишечная непроходимость, тромбоз мечен тсриальных сосудов и др.).
Следует остановиться на клинике прикрытой перфорации, описанной впервые в 1912 г. А. Шницлером, указавшим и;] возможность закрытия пер форатиниого отверстия в желудке или двецадца тисргпюи кишке соеецними органами (печенью, сальником), фибрином, частицей пищевых масс.
Прикрытая перфорация язвы или "двухмоментпое прободение" - вариант кликкчсского течения перфорации язвы и сьчйодную брюшную iiujiucii., при которой клиническая картина осложнения меняется, станочится менее ясной.
После характерного начала происходи')' прикрытие псрфоратинного отверстия и ограничение процесса. При этом клиники начального периода постепенно стихает, возможно даже самоизлечение. В свободную брюшную полость попадает сравнительно небольшое количество жидкости и воздуха. Боли и напряжение мышц передней брюшной стенки постепенно уменьшаются, а состояние больного улучшается. Характерной клинической особенностью прикрытой перфорации является длительное стойкое напряжение мышц брюшной стенки в правом верхнем квадранте живота при общем хорошем состоянии больного (симптом Ратнера-Виккера).
Следует помнить, что чаще прикрытие перфоративной язвы бывает ненадежным. При приеме пищи, воды, газированных напитков отверстие вновь открывается и снова развивается клиника перфорации. На этом основана диагностика перфорации при отсутствии свободного газа, когда через пот или через фиброгастроскоп, дается шипучая смесь соды и лимонной кислоты, что дает возможность не упустить время для диагноза, т.к. даже при самоизлечении при прикрытой перфорации возможно образование абсцессов брюшной полости и даже разлитого перитонита, излечить который нелегко.
Учитывая, что диагностика прикрытой перфорации бывает трудной, поэтому даже при малейшем подозрении па пес, показано срочное оперативное вмешательство.
Еще реже встречаются "атипичныс" виды нер4)орации. Это название условно, так как течение их давно описано и атипичными их может назвать лишь врач. не знакомый с их клиникой. Перфорация в сальниковую сумку не сопровождается явлениями перитонита до тех пор, пока содержимое не изливается в свободную брюшную полость. Течение ее напоминает клинику формирующегося абсцесса брюшной полости, но с сильным болевым синдромом внача-ле.
При перфорации язвы между листками малого сальника или в забрю-шинное пространство развивается флегмона забрюшинного пространства с переходом на средостение. Состояние резко ухудшается, появляется гектиче-ская лихорадка, возникает эмфизема средостения, возможна подкожная эмфизема шеи.
При дифференциальном диагнозе псрфоративной язвы в сомнительных случаях следует иметь ввиду заболевания, требующие оперативного лечения, и те, при которых операция бсзуслоино наносит пред больному. При уточнении диагноза заболеваний органов грудной клетки и забрюшинного пространства следует тщательно выслушивать больных, произвести рентгенологическое исследование, ЭКГ, консультировать больных с урологом, произвести специальное урологическое исследование. При этом могут быть обнаружены базальные пневмонии и плеврит, острый инфаркт миокарда, почечная колика и т.д.
Меньшую ошибку допустит хирург,который при операции по поводу предполагаемой перфорации язвы обнаружит острый холецистит, острый панкреатит, острый аппендицит, острую кишечную непроходимость. Общими проявлениями для этих заболеваний и перфоративной язвы являются боль в эпигастральной области, напряжение там же, симптом Щеткина-Блюмберга. Следует помнить о локальной псркуторной болезненности в правой подвздошной области, о возможности симптома Кохера при аппендиците, о характере начала болезни: резком, внезапном вначале, постоянном впоследствии при перфоративной язве, или постепенном, нарастающем, схваткообразном при панкреатите, аппендиците, обтурационной непроходимости. Помогут исследования печеночной тупости, шума плеска, пульсации брюшной аорты, амилазы крови и мочи и др.
При диагнозе перфорации язвы больного следует немедленно оперировать. Основными операциями являются ушивание прободного отверстия,закрытие прободного отверстия.-я.пьником на: ножке (по Поликарпову), ушивание и ваготомия, ьаготомяя с иссечением перфоративной язвы и ии-лоропластикой, пилороантрумэктомия с ваготомией, певичная резекция желудка (при условии, что с момента перфорации прошло не более 6 ч и отсутсвуют признаки разлитого перитонита).
Показаниями к простому ушиванию перфоративной язвы являются разлитой перитонит, недостаточный опыт хирурга, прободение острых "немых" язв с мягкими краями.При ушивании швы накладываются в направлении, параллельном оси желудка и двенадцатиперстной кишки, чтобы не допустить сужения просвета, что контролируется проведением толстого желудочного зонда ниже места ушивания.
При сочетании перфорации и кровотечения из каллезной язвы, подозрении на малигнизацию и противопоказниях к речекции жсяудка, особенно у пожилых и ослабленных больных, показано иссечение язв (дополненное ни лоропластикой),
При перфорации язвы двенадцатиперстной кишки, остутствни выра женных явлений перитонита в сроки не более 6-12 ч. от момента перфорации производится ваготомия, чаще стволовая с пилоронластикой. Во всех про чих случаях, при отсутствии явлений перитонита, производится резекция желудка.Если иссечена язва с признаками малигнизации, при выздоровлении больного от перитонита производится резекция желудка (через 3-4 нед).
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 1238 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
|