АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Промедол

Промедол является синтетическим производным пиперидина. По строению и фармакологическим свойствам он близок к меперидину, но более активный (в 5-6 раз), не отличаясь существенно по токсичности.

По влиянию на ЦНС промедол близок к морфину; он уменьшает восприятие центральной нервной системой болевых импульсов, угнетает условные рефлексы. Усиливает действие местных анестетиков. По сравнению с морфином меньше угнетает дыхательный центр, меньше возбуждает центр блуждающего нерва и рвотный центр. Оказывает умеренное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов и вместе с тем повышает тонус и усиливает сокращения мускулатуры матки.

Применение.

Применяют промедол как обезболивающее средство при травмах и различных заболеваниях, сопровождающихся сильными болевыми ощущениями.

В акушерской практике применяют для обезболивания и ускорения родов; в обычных дозах не оказывает побочного действия на организм матери и плода.

При болях, связанных со спазмами гладкой мускулатуры (стенокардия, печеночные, почечные, кишечные колики и т.п.), промедол можно сочетать с холинолитическими и спазмолитическими средствами.

Промедол является одним из компонентов премедикации. Введение промедола интраоперационно, незначительно углубляя седацию, усиливает аналгезию, что способствует нормализации гемодинамики. В послеоперационном периоде промедол применяют для снятия болей и как пролтивошоковое средство.

Дозировка.

Взрослые:

П/к 1 мл 1% или 2% раствора, при сильных болях 1-2 мл 2% раствора. Действие наступает через 10-20 минут и продолжается после однократного введения 3-4 часа. Максимальная разовая доза 0,04г, суточная - 0,16г.

Дети:

- до 2-х лет

• П/к, в/м, в/в 0,05-0,25 мг/кг
• Расчет постоянной инфузии промедола:
• 0.5 мл 2% промедола (или 1 мл 1% раствора) разводят в 20 мл 10% глюкозы, при этом 1 мл полученного р-ра содержит 0.5 мг промедола, тогда скорость введения равна весу ребенка (0.5 мг/кг/час)
• Пример: 3 кг- v=3 мл/час (0.5 мг/кг/час);
• 4.5 кг- v=4.5 мл/час (0.5 мг/кг/час);
• 3 кг- v=6 мл/час (1 мг/кг/час).

- старше 2-х лет

• П/к, в/м, в/в 0,1-0,5 мг/кг каждые 4-6 часов
• Компонент общей анестезии: в/в 0,5-2,0 мг/кг/час (не более 2,0г/кг/час)
• Постоянная в/в инфузия: 0.5-1 мг/кг/час
• Эпидуральное введение: 0,01-0,015 мг/кг, начало действия через 15-20 минут, максимум действия через 40 минут, продолжительность действия 8 и более часов.

Фентанил.

Фентанил является производным меперидина и входит в группу фенилпиперидина. Обезболивающее действие препарата в 75-125 раз сильнее, чем у морфина.

Фармакокинетика.

Более высокая, чем у морфина, растворимость в липидах объясняет быстрое наступление эффекта после введения фентанила (в течение 30 сек) и небольшую продолжительность действия. Высокая липофильность объясняет быстрое и значительное распределение препарата в тканях. В хорошо перфузируемых тканях высокая концентрация фентанила достигается быстро. Эффект от действия фентанила вскоре прекращается в связи с быстрым высвобождением его из жировой ткани и из скелетных мышц и соответственно снижением его содержания в плазме крови.

Т.о., кратковременность действия однократной дозы фентанила отражает быстрое его потребление тканями и столь же быстрое высвобождение с падением уровня препарата в крови. При повторных введениях или при непрерывной инфузии фентанила может наступить насыщением неактивных жировых и мышечных депо. В этом случае темпы снижения его концентрации в крови замедляются, и действие фентанила удлиняется. Следовательно, снижение уровня препарата в крови отражает его удаление, а не распределение в тканях.

Метаболизм фентанила проходит путем деалкилирования, гидроксилирования и амидного гидролиза с образованием норфентанила и деспропионилнорфентанила, которые выводятся с мочой и желчью. В неизмененном виде с мочой выделяется не более 8% принятой дозы. В противоположность меперидину нор-метаболиты фентанила неактивны и не оказывают стимулирующего влияния на ЦНС. Считается, что фентанил является препаратом выбора для больных с нарушением функции почек.

Несмотря на кратковременность действия фентанила, выведение его из организма происходит относительно медленно. Время полувыведения составляет 185-219 мин, что отражает большой объем распределения препарата в тканях (из-за высокой растворимости препарата в липидах). Цирроз печени не оказывает заметного влияния на сроки выведения фентанила. У лиц пожилого возраста удаление препарата замедленно еще больше, что связано с более медленным клиренсом.

Фармакологическое действие.

Фентанил влияет на ЦНС как депрессант, вызывая аналгезию и подавляя дыхание. В отличие от меперидина фентанил в малых дозах (1-2 мкг/кг) обладает слабым гипнотическим и седативным эффектом. Большие дозы, практически не применяемые в практике обезболивания (50-150 мкг/кг), вызывают глубокую седацию вплоть до потери сознания.

Фентанил при парентеральном введении почти в 100 раз активнее морфина, но, несмотря на это, при введении названных средств в эквивалентных дозах угнетение дыхания развивается в одинаковой степени.

В отличие от морфина фентанил даже в больших дозах не высвобождает гистамин. Введение фентанила способно индуцировать брадикардию, но выраженной степени она достигает только при анестезирующих дозах препарата.

Показания.

Премедикация перед операциями, осуществление вводного наркоза (в сочетании с ингаляционными или в/в анестетиками), реже использование для послеоперационного обезболивания. Фентанил в сочетании с дроперидолом используют для проведения "классической" нейролептаналгезии. Фентанил применяют в концентрации 50 мкг/мл.

В прошлом фентанил не назначали энтерально из-за выраженного метаболизма в печени и слабой усвояемости в биологически активной форме (32%). Сейчас созданы новые модификации препарата, например, в виде фентанила цитрата для энтерального употребления, и его усвояемость повышается до 52%. Препарат обычно применяют для предоперационной седации в педиатрии и для купирования болей у больных раком. Дозы варьируют от 10 до 25 мкг/кг. Побочное действие при таких дозах проявляется легким зудом в области лица (65-85%) и слабым зудом всего тела (10-30%) либо выраженной тошнотой (30-37%).

Трансдермальное введение фентанила.

Разработка трансдермальных методов введения (трансдермальные терапевтические системы - ТТС) эстрогенов и др. препаратов вызвало интерес к подобному методу назначения опиоидов. Липофильность фентанила, седативное действие и влияние на сердечно-сосудистую систему - все это делает весьма привлекательным трансдермальный путь его введения.

Разработаны четыре системы для эффективного трансдермального введения препаратов. В отношении фентанила используют ТТС, основанную на принципе мембранного проникновения. Фентанил помещают в мелкий резервуар из непроницаемой пленки, верхнюю поверхность которого прикрывают мелкопористой мембраной, ограничивающей скорость трансдермального проникновения. Плотный контакт с кожей обеспечивается специальным адгезивным полимером, нанесенным на внешнюю сторону микропористой мембраны. В резервуаре содержится небольшое количество фентанила (до 10 мг) в гелевом матриксе, который и определяет скорость диффузии. При необходимости повысить дозировку достаточно увеличить поверхность контактирующей с кожей ТТС так, чтобы поддерживалось постоянное поступление фентанила со скоростью 25, 50, 75 или 100 мкг/час в течение до 3 дней.

Основным препятствием для поступления препарата является роговой слой эпидермиса. Кожа представляет собой как бы резервуар, который должен наполнится, прежде чем будет поддерживаться постоянная абсорбция. В последующем поступление фентанила будет продолжаться даже после удаления ТТС.

После наложения ТТС концентрация фентанила в плазме крови возрастает на протяжении 12-18 часов, пока не стабилизируется на определенном уровне (плато). Это состояние соответствует окончательному формированию депо препарата в коже. Концентрация фентанила в плазме крови остается постоянной весь срок прикрепления ТТС к коже. После удаления ТТС уровень препарата в крови постепенно снижается. Период полувыведения составляет 15-21 час.

Таб.№7. преимущества и недостатки фентанил - ТТС при ведении больных в послеоперационном периоде (F.Ferrante, 1998).

Наиболее целесообразно применять фентанил - ТТС для снятия болей у онкологических больных. Трансдермальное назначение фентанила может стать эффективным промежуточным методом на этапе перехода от орального к парентеральному введению опиоидов.

Дозировка.

У взрослых для премедикации перед наркозом или с целью аналгезии в послеоперационном периоде фентанил вводят в/м в дозе 0,05-0,1 мг (1-2 мл). Для осуществления вводного наркоза препарат вводят в/в в дозе 0,1-0,2 (2-4 мл). Введение дополнительных доз фентанила требуется приблизительно через каждые 20-30 минут. Более высокие дозы препарата (0,05-0,1 мг/кг) применяются в кардиохирургии.

У детей для премедикации перед операцией фентанил вводят в/м в дозе 0,002 мг/кг за 30-60 минут до начала операции; ту же дозу препарата применяют с целью послеоперационного обезболивания. Для осуществления вводного наркоза и поддержания общей анестезии препарат вводят в/в в дозе 0,002 мг/кг или в/м в дозе 0,0015-0,0025 мг/кг.

При проведении ИВЛ в послеоперационном периоде первоначально вводится нагрузочная доза фентанила в/в болюсно 1-3 мкг/кг с последующей инфузией со скоростью 1-5 мкг/кг/час. Восстановление спонтанного дыхания происходит при скорости введения фентанила менее 1 мкг/кг/час.

У новорожденных во время операции начальная доза в/в 0,1-0,2 мл, далее производится расчет на вес. Постоянная инфузия: 1 мл фентанила разводится 10% глюкозой до 20 мл (1 мл = 2,5 мкг)

Например: вес ребенка 2,5 кг скорость инфузии 2,5 мл/час (2,5 мкг/кг/час)

2,5 кг скорость инфузии 5 мл/час (5 мкг/кг/час)

5,0 кг скорость инфузии 5 мл/час (2,5 мкг/кг/час)

Побочные явления.

Брадикардия, угнетение дыхания. Могут развиться мышечная ригидность и ригидность грудной клетки, главным образом после введения большой дозы или после быстрого в/в введения препарата.

Суфентанил.

Суфентанил является тиаминовым аналогом фентанила и входит в группу фенилпиперидиновых синтетических опиоидов. Он активнее фентанила в 5-10 раз, соответственно выше и аффинитет.

Фармакокинетика.

Высокая растворимость суфентанила в липидах определяет быстрое проникновение препарата через гематоэнцефалический барьер и наступление его действия. Как и у фентанила, быстрое перераспределение суфентанила в неактивные ткани (жир, скелетные мышцы) резко ограничивает его действие, особенно при назначении небольших доз. Период полураспределения - 0,72 мин, период полураспада - 13,7 мин.

Продукты метаболизма суфентанила не обладают биологической активностью. С мочой выводится менее 1% неизмененного суфентанила.

Суфентанил интенсивно связывается с белками плазмы (90% препарата). Клиренс препарата ослабевает у лиц пожилого возраста, однако, время полувыведения не изменяется из-за уменьшения объема перераспределения. Тем не менее, у пожилых пациентов может наблюдаться и пролонгированное действие препарата.

Фармакологическое действие.

Фармакологические свойства суфентанила практически не отличаются от таковых фентанила, но более выражено седативное действие. При назначении суфентанила несколько чаще развиваются брадикардия, миоз, угнетение дыхания, тошнота, рвота и спазм гладких мышц.

Применение в клинике.

Для инъекций выпускают суфентанил цитрат в концентрации 50 мкг/мл. Проводятся исследования по применению суфентанила при аналгезии, контролируемой пациентом, и при эпидуральной анестезии. Хорошие результаты применения суфентанила отмечают в нейроанестезиологии и у кардиохирургических больных с низкой фракцией выброса.

Алфентанил.

Алфентанил является производным фентанила. Он слабее фентанила в 5-10 раз, но обладает более быстрым началом действия и короткой продолжительностью (на треть короче по сравнению с фентанилом).

Фармакокинетика.

Главными фармакологическими особенностями алфентанила служат его низкий рН и малый объем распределения. Аналгезия после в/в введения алфентанила наступает очень быстро (через 1-2 мин). Это может быть связано с низкими величинами рКа, поскольку почти 90% препарата ионизируется при рН 7,4. Благодаря высокой ионизации препарат быстро проникает через гематоэнцефалический барьер, несмотря на слабую растворимость в липидах.

Объем распределения алфентанила в 4-5 раз меньше, чем у фентанила. Алфентанил характеризуется слабой растворимостью в липидах и высокой степенью связывания с белками плазмы.

Небольшая продолжительность действия алфентанила обусловлена его перераспределением в неактивные ткани и столь же быстрым метаболизмом в печени, как и у суфентанила. С мочой выделяется менее 1% неизмененного алфентанила.

Время полувыведения препарата составляет 70-98 мин. У больных с циррозом печени этот показатель возрастает до 219 мин. У больных с патологией почек клиренс алфентанила не нарушается, но объем распределения может измениться в зависимости от связывания препарата белками плазмы. Т.о., выделение алфентанила не нарушается при патологии почек, но нарушение связывания с белками способно влиять на его распределение.

Использование в клинике.

Алфентанил успешно применяется при кратковременных операциях и манипуляциях. Наиболее удачно сочетание низких доз алфентанила с диприваном. При нейрохирургических операциях применение алфентанила в сочетании с диприваном показало снижение метаболизма головного мозга и отсутствие эпизодов гипертензии. Хороший результат получили при тимэктомии у больных с miasthenia gravis с использованием алфентанила и дипривана без миорелаксантов (B. van Aken,1996; R.G.Aquado 1994).

Хорошо изучено применение алфентанила для эпидуральной анестезии и для в/в анестезии, контролируемой пациентом.

Используется в дозе 20-25 мкг/кг в/в, затем 1-3 мкг/кг/мин как компонент общей

анестезии N2О/О2.

В настоящее время алфентанил выпускают только для инъекций, концентрация раствора 500 мкг/мл.

Ремифентанил.

Ремифентанил - первый в этом классе опиоид с очень коротким временем полужизни (менее 10 мин) за счет высокой степени эстеразной активности метаболизма, что обусловливает быстрое прекращение действия. Сравнение ремифентанила с алфентанилом в амбулаторной практике при инфузионном введении в комбинации с пропофолом показало лучшую гемодинамическую стабильность при использовании ремифентанила в дозе 0,5 мкг/кг/мин (F.Chung,1996). При больших абдоминальных операциях ремифентанил в дозе 0,4 мкг/кг/мин оказался эффективнее фентанила, побочные реакции не выявлены (F.Cama и др.,1996).

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 2405 | Нарушение авторских прав