АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Раздел V. ОСОБЕННОСТИ ПОЛУЧЕНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НЕКОТОРЫХ ВИДОВ АНАТОМИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ

Статья 17. Порядок использования для трансплантации органов умерших доноров. Межгосударственный обмен гомотрансплантатами. В Украине действует единая государственная информационная система трансплантации, в которую вносятся сведения о реципиентах, а также о лицах, заявивших о своем согласии или несогласии стать донорами в случае смерти. Эти сведения являются конфиденциальными, составляют врачебную тайну и могут быть разглашены лишь в случаях, предусмотренных настоящим Законом. Деятельность единой государственной информационной системы трансплантации обеспечивает координационный центр трансплантации. Положение о единой государственной информационной системе трансплантации утверждается Министерством здравоохранения Украины. В случае, когда взятый у умершего донора орган из-за отсутствия биологически совместимого реципиента не может быть использован для трансплантации в соответствующем государственном либо коммунальном учреждении здравоохранения или государственном научном учреждении, эти учреждения незамедлительно предоставляют информацию об указанном органе в координационный центр трансплантации, который оперативно осуществляет поиск реципиента в пределах Украины. Если биологически совместимый с полученным органом реципиент в пределах Украины не найден, координационный центр трансплантации предоставляет информацию об этом органе соответствующим учреждениям и организациям других стран, с которыми Украина заключила международные договоры по вопросам трансплантации. Органы, взятые у умерших, а также костный мозг, взятый у живых доноров, могут передаваться другим странам лишь на условиях равноценного обмена в порядке, определенном соответствующими международными договорами Украины.

Статья 18. Запрещение торговли органами и другими анатомическими материалами человека. Заключение сделок, предусматривающих куплю-продажу органов или других анатомических материалов человека, за исключением костного мозга, запрещается.

Статья 19. Предоставление фетальных материалов для трансплантации. Фетальные материалы для трансплантации могут предоставлять аккредитованные в установленном порядке учреждения здравоохранения, которые проводят операции искусственного прерывания беременности (аборты) с соблюдением условий и порядка проведения таких операций, установленных законодательством Украины. Фетальные материалы для трансплантации предоставляются с согласия женщины, принявшей окончательное решение об искусственном прерывании беременности (аборте), и при условии сохранения конфиденциальности сведений о ней. На лиц, фетальные материалы которых предоставлены для трансплантации, не распространяются нормы частей второй и третьей статьи 22 и статьи 23 настоящего Закона.

Статья 20. Изготовление и применение биоимплантатов. Для изготовления биоимплантатов используются анатомические материалы умерших доноров, взятые с соблюдением требований настоящего Закона. Изготовление биоимплантатов, их применение и контроль качества, государственная регистрация и реализация, ввоз на таможенную территорию Украины и вывоз за ее пределы осуществляются с соблюдением условий и в порядке, установленном законодательством Украины об изделиях медицинского назначения.

Статья 21. Получение и применение ксенотрансплантатов. Государственные и коммунальные учреждения здравоохранения, государственные научные учреждения, применяющие ксенотрансплантаты, могут их получать на основании соглашений с хозяйствующими субъектами, выращивающими соответствующих животных. Порядок применения ксенотрансплантатов устанавливается Министерством здравоохранения Украины. Содержание животных и взятие у них ксенотрансплантатов должны осуществляться с соблюдением общих принципов гуманного обращения с животными. Медико-биологические требования к животным, условия их содержания, порядок взятия у них ксенотрансплантатов устанавливаются Кабинетом Министров Украины.

Раздел VI. ПРАВА, СОЦИАЛЬНАЯ ЗАЩИТА ЖИВОГО ДОНОРА И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА НАРУШЕНИЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА О ТРАНСПЛАНТАЦИИ

Статья 22. Права лица, давшего согласие стать донором, и живого донора. Лицо, давшее согласие стать донором, до взятия гомотрансплантата вправе отказаться от данного им ранее на это согласия. На случай смерти донора, заражения его инфекционной болезнью, возникновения у него других болезней либо расстройств здоровья в связи с выполнением им донорской функции он подлежит обязательному государственному страхованию в порядке, установленном Кабинетом Министров Украины. Донору в порядке, установленном законом Украины, возмещается ущерб, причиненный повреждением здоровья в связи с выполнением им донорской функции с учетом дополнительных расходов на лечение, усиленное питание и другие мероприятия, направленные на его социально-трудовую и профессиональную реабилитацию.

Статья 23. Социальная защита донора и членов его семьи. Инвалидность донора, наступившая в связи с выполнением им донорской функции, приравнивается к инвалидности вследствие трудового увечья или профессионального заболевания. В случае смерти донора, наступившей вследствие выполнения им донорской функции, членам семьи умершего, состоявшим на его иждивении, назначается пенсия в связи с потерей кормильца. Назначение такой пенсии осуществляется в порядке и на условиях, установленных законодательством Украины для назначения пенсии семье кормильца, умершего вследствие трудового увечья или профессионального заболевания.

Статья 24. Ответственность за нарушение законодательства о трансплантации. Юридические и физические лица, виновные в нарушении законодательства о трансплантации, несут ответственность согласно законам Украины.

1.11 Медико-этические и правовые вопросы СПИДа и ВИЧ – инфекции

Прежде чем рассмотреть морально-этические проблемы СПИДа, хотелось бы заметить, что подобные человечество знавало и ранее. Так, можно вспомнить отношение к больным сифилисом, который когда-то также был грозным и неизлечимым заболеванием, вызывавшим обширный общественный резонанс. Для болезней, связанных, по мнению обывателя, с аморальным поведением, всегда сильно искушение стигматизации, сегрегации больных. Уже применительно к сифилису история знает попытки провести различие между «невин­ными жертвами» и теми, кто «заслужил» это зло своими действиями. Разделение такого типа было расхожей монетой во времена, когда свирепствовал сифилис. Авторитетнейшие представители общества, от священников до политиков, рассуждали о болезни, призванной сдержать аморальное поведение, разделаться с «сексуальной распущенностью». Отдельные упоминания о заразившихся «безвинно» тонули в хоре голосов в пользу осуждения больных, а постыдность и неприличность заболевания были, пожалуй, более травмирующими факторами, нежели его неизлечимость. Но уже тогда стало ясно, что морализаторский подход в этом случае не дает никакого эффекта, то обстоятельство, что жертвы подвергались порицанию, не позволяло сдержать бедствие.

Повторяя эту старую историю, вирус имму­нодефицита человека (ВИЧ), относящийся к новому поколению инфекционных заболеваний, практически не имеет аналогов по уровню летальности и опасности для человека, причем его появление на исторической арене также было сопряжено с аморальным или нежелательным с общественной точки зрения поведением. Открытый в начале 80-х, он вызвал панику уже в тот период, причем жертвами этой паники стали в первую очередь развитые страны. Так случилось, что первыми жертвами ВИЧ стали гомосексуалисты. Естественная реакция общест­ва - отгородиться от них. Измож­денный, умирающий от неизвестной болезни сексуальный извращенец - таким предста­влялся инфицированный ВИЧ обще­ственности США, Западной Европы в тот период. Именно такой «образ» был экспортирован в Украину. Да и во многих других странах осознание значимости СПИДа для всех пришло не сразу.

За последние годы не только изменились знания о СПИДе и ВИЧ, но радикально изменилось отношение в обществе к этой проблеме. Уже стали историей, хотя и совсем недавней, вопиющие случаи нарушения прав, дискриминации больных СПИДом или ВИЧ-инфицированных. В некоторых странах, в частности, в Америке, ко­гда эпидемия только начиналась, широко распространялись нелепые ми­фы, поджигали дома больных. В США случаи насилия неоднократно освещались прессой, описывались многочисленные примеры, когда люди вынуждены были покидать насиженные места, уезжать в другие города, оказываясь в атмосфере нетерпимости, поскольку факт их инфицирования становился известным соседям. Особенно жестко вело себя общество по отношению к тем инфицированным, которые по роду своей деятельности работали с людьми, в полной мере это относилось и к профессиональным медикам, обнародование факта инфицирования мгновенно лишало их практики, отпугивая пациентов. Во многих странах мира происходили события, связанные с нарушением прав лиц, относящихся к «группе риска» заражения ВИЧ или к инфицированным. Наша страна не стала исключением.

Понятие «стигма» можно рассматривать двояко: как фактическое явление, связанное с реальной дискриминацией, и как стыд, обусловленный инфекцией и страхом грозящего осуждения. Оба эти момента переносятся тяжело и дополнительно травмируют ВИЧ-инфицированных, в том числе лишая их сил сопротивляться инфекции, поскольку усугубляют стресс. Депрессия, отчаяние, ожесточение – последствия таких переживаний, которые были оценены далеко не сразу. По данным ВОЗ, вероятность самоубийств у ВИЧ-инфицированных в 16-36 раз выше, чем показатель для населения в целом (цифры отличаются в разных странах).

Первый ВИЧ-инфицированный иностранный гражда­нин на территории СССР был выявлен в 1985 г., а первый больной, являвшийся гражданином нашей страны - в марте 1987 года. Как писали тогда все газеты, «боль­ной СПИДом - гомосексуалист В., заразившийся в Африке, где работал переводчиком». Когда в мае 1992-го он умер, никто не выразил сожале­ния. Украинское общество крайне негативно относилось к инфицированным и больным. Реакцией на данное событие можно считать гневные письма читателей, публиковавшиеся в центральной прессе, требующих оградить их от угрозы заражения государственными мерами – через изоляцию больных. Ни о каких интересах и правах больных не упоминали, интонации часто бывали истерическими, напоминая крик о помощи людей, не понимающих, что происходит вокруг.

На протяжении нескольких лет существовала надежда на то, что нас не коснется эпидемия СПИДа, поскольку она есть продукт Запада, нас же защитит одна из лучших систем здравоохранения в мире. Но вскоре пришлось убедиться в том, что ВИЧ-инфекция не есть удел только наркоманов и гомосексуалистов.

Украина повторила путь западных стран, также прошедших этап отрицания всеобщего характера угрозы СПИДа, но с появлением объективных ме­тодов ранней диагностики ВИЧ, представ­ления западного общества о болезни и больных начали меняться. Оказа­лось, зараженные ВИЧ совсем не обязательно умирающие, изуродованные кахексией гомосексуалисты. Вирус выявляется у обычных на вид, цветущих, считающих себя здоровыми, людей разного возраста, разной сексуаль­ной ориентации. Это заставило ме­диков и политиков пересмотреть ме­тоды борьбы с эпидемией, искать но­вые подходы. Был выдвинут принцип - социальная интеграция и взаимо­помощь: инфицированные ВИЧ, на­равне с другими членами общества, должны получать все необходимое для полноценной жизни и, со своей стороны, облегчать бремя эпидемии, предотвращать новые случаи зара­жения. До сего дня именно на этом принципе в США, в Западной Европе строятся социаль­ные и медицинские стратегии, сдер­живающие распространение ВИЧ.

В документах, принятых ВОЗ, Всемирной медицинской ассоциацией и другими международными организациями в связи с нарастанием пан­демии СПИДа, важное место заняло специально выделяемое требование не допускать дискриминации ВИЧ-инфицированных, а также лиц, представляющих так называе­мые «группы риска». Причем важно не только моральное осуждение дискриминации больных СПИДом, но и создание соответствующих гарантий. Дело в том, что борьба с дискри­минацией является одним из компонентов борьбы со СПИД­ом как таковым. Об этом, в частности, четко говорится в Резолюции ВОЗ от 1988 г. «СПИД: избежание несправед­ливости в отношении лиц, инфицированных ВИЧ и больных СПИДом».

Дискриминация инфицированных и больных СПИДом, преимущественно репрессивный характер многих законода­тельных актов относительно СПИДа, наконец, невежество и предрассудки, присущие не только населению, но и части спе­циалистов-медиков, - все это, в конечном счете, негативно отра­жается на эпидемиологической обстановке, на темпах распро­странения инфекции. Она может провоцировать у инфицированного или больного чувство мести, способное превратить его в злостного преднамеренного распространителя инфекции. У человека, осознавшего свою обреченность, такое чувство мести может быть особенно ожесточенным. То есть дискриминация ВИЧ-инфициро­ванных и больных СПИДом не только попирает права челове­ка, но и подрывает основополагающие принципы обществен­ного здравоохранения.

На сегодняшний день эта болезнь, «чума ХХI века», развивается с ужасающей скоростью. По мнению специалистов, число ВИЧ-инфицированных в мире достигает 37 миллионов человек, и если некое радикальное средство не будет открыто в ближайшее время, они с высокой вероятностью погибнут в течение 10-15 лет. С начала пандемии СПИД унес жизни более чем 20 миллионов. Не менее 14 тысяч случаев заражения происходит ежедневно, за каждым таким случаем – тяжелейшая личная трагедия. Уже несколько лет в каждое третье воскресенье мая отмечается Международный День Памяти жертв СПИДа. Но задача таких мероприятий не только скорбеть о погибших, но и призывать к действиям, направленным против распространения эпидемии.

Летальный характер болезни, факторы риска, стигматизирующее обозначение пораженных групп, отсутствие эффективных методов лечения и вакцин, а в связи с этим постоянная тревога и необходимость срочных действий, не должны позволять пренебрегать обычными правилами деонтоло­гии и уважения к личности человека или отступать от них. Напро­тив, все это обязывает быть гораздо более бдительными и пунктуальными во всех сферах. Предписания, принуждение, санкции противоречат принципу уважения свободного согласия лич­ности. Вместе с тем, было бы ошибочно распространять этические аспекты только на уровень индивидуумов, они выходят на уровень государств и проявляются в проводимой политике, они проникают в общественные институты и таким образом противостоят распространению бо­лезни. На уровне государств этику рассматривают как элемент государственной политики, регламентирующих предписаний и их применения. Как мы увидели, даже в западных странах можно было отметить спорные позиции, колебания относительно СПИДа. Некоторые перемещающиеся популяции, в частности ту­ристы, стали рассматриваться как объект обязательного обследова­ния, вплоть до запрета на их пребывание на территории страны. На самом деле проблема заключается в определении СПИДа: действи­тельно ли речь идет о заразной болезни, и следует ли принимать превентивные меры (карантин, вакцинация или обязательное лечение, отказ во въезде и т.д.) против занесения болезней такого типа? СПИД это болезнь, передающаяся в особых и достаточ­но ограниченных условиях, и ее возбудитель-вирус не может противостоять гигиеническим мерам предосторожности (дезинфекция, стерилизация, защита).

Позиция государств со всей очевидностью связана с их приро­дой, следовательно, с присущими им особенностями правления. И авторитарные режимы не обременяют себя излишней щепетильно­стью: они отказывают в пребывании иностранцам из групп риска, размещают пораженных в специально отведенных местах, ограни­чивают свободу их перемещения и даже лимитируют половое по­ведение всех или некоторых. Но есть еще один важнейший фактор, который менее связан с характером политической власти в стране. Этот фактор – экономический: инфицирование ВИЧ обходится дорого, и может обходиться все дороже. Драматическое распространение эпидемии на популяции все более бедные, все менее защищенные социально, очевидно, и этот момент нельзя сбрасывать со счетов. Рассматривая проблему, мы не можем избежать вопроса о разгуле эпидемии в небогатых странах, например, в Африке. Правительства стран этого континента оказались несостоятельны во внедрении адекватных моделей управления болезнью. Если Европу СПИД тревожит, то для Африки это трагедия с колоссальными и непредсказуемыми последствиями. И это предупреждение для Украины, где масштабы инфекции ниже, чем в африканских странах, но увеличиваются быстрыми темпами. Долг государственных властей взять на себя ответствен­ность за эту болезнь и предпринять усилия по ограничению ее рас­пространения, этика и политика здесь неразделимы.

На Западе на фундаментальные клинические и эпидемиологические исследования ВИЧ, на здравоохранение, на науку о человеке и обществе были выделены значительные суммы. Однако это отнюдь не спасает от всех проблем. СПИД удивительным образом разоблачает скрытые и принудительные силы научных исследований. Реальные и условные прибыли, извлекаемые из открытия вакцины или новых методов лечения, весьма значи­тельны. Между исследовательскими группами идет ожесточенная борьба. В таком контексте было бы наивно удивляться, что некото­рые из них позволяют себе неблаговидные действия. В сфере медицины нередко распространяется непроверенная, а то и абсурдная информация о «чудотворных методах лечения», «впечатляющих выздоровлениях». В атмосфере паники, которую летальный исход инфекции делает все более вредо­носной, множатся параллельные методы лечения.

Еще одна проблема - то, что лицам, инфицированным ВИЧ, в условиях свободного рынка труда уг­рожает отсутствие страховки или увольнение. Предусмотренные законом меры социальной защиты не мо­гут предусмотреть всех методов, направленных на прекращение чьей-либо профессиональной деятельности. Руководствуясь в первую очередь заботой о рентабельности, страховые компании обычно не упускают случая ввести ограничи­тельные положения, направленные на отстранение лиц, страхова­ние которых было бы слишком дорогостоящим. Эти экономические императивы ставят под угрозу принципы свободного согласия на обследование и конфиденциальность результатов. В свою очередь работодатели также стремятся избавляться от больных сотрудников, руководствуясь соображениями собственной выгоды и безопасности. Как видим, политика стигматизации скрыто, но продолжается.

Серьезные этические проблемы возникают также в связи с поведением отдельных личностей и социальных групп в рамках этой эпидемии. Люди, больные СПИДом, обладают правами, но у них есть и обязанности. Первая из них - не способствовать сознательно распространению эпидемии. Конкрет­но это означает, что они должны ставить своих сексуальных парт­неров в известность о заболевании и не подвергать их риску. Но эти принципы распространены отнюдь не по­всеместно. Как можно способствовать утверждению этих жизненно важных для всей цивилизации принципов – вопрос к специалистам, в том числе по биоэтике, очевидно пока одно – чем более мы отдаляемся от проблем больных СПИДом, тем меньше шансов разрешить эти проблемы.

проблемой.

Тестирование на ВИЧ и уважение автономии пациента

В западных странах проблеме тестирования на наличие вируса иммунодефицита уже много лет. Первоначально отношение к такому обследованию было в основном отрицательным, поскольку преобладали соображения страха, стигматизации, да и качество анализов было низким. За ошибки в диагностике нередко платилась жестокая цена: известны случаи суицидов на основе ошибочных выводов. Сейчас точность анализов значительно повысилась, и, кроме того, в большинстве стран преобладают анонимные формы обследований.

В нашей стране ситуация также претерпевала со временем значительные изменения. Результатами ранее упомянутого отношение к ВИЧ-инфицированным в советский период, а также иллюзии о том, что СПИД можно сдержать запретительными мерами, стало то, что в СССР была утверждена обязательная регистрация заболеваний СПИДом с момента выявления первого случая заболевания. На начальном этапе политика борьбы со СПИДом в СССР почти целиком сводилась к обязательному скринингу. Так, в Указе Президиума Вер­ховного Совета СССР «О мерах профилактики заражения ви­русом СПИД» от 1987 г. говорилось о том, что как граждане СССР, так и находящиеся на его территории иностранцы могут быть в обя­зательном порядке привлечены к медицинскому освидетельст­вованию на предмет заражения вирусом СПИД. Согласно Ука­зу, заведомое подвергание другого лица опасности заражения СПИДом каралось лишением свободы на срок до 5 лет.

Когда центры, проводящие тестирование на СПИД, пере­давали сведения в районные санэпидстанции, их действия не противоречили действовавшему в то время «Закону УСФСР оздравоохранении» (1971 г.), поскольку статья 19 гласила: «Руководители учреждений здравоохранения обязаны сообщать сведения о болезни граждан органам здравоохранения в случа­ях, когда этого требуют интересы охраны здоровья населения». Исключить в случаях такой практики распространение информации фактически невозможно.

Скрининг - выявление частоты нераспознанной заболева­емости с помощью быстродействующих тестов. Как правило, скрининг предполагает плановое тестирование в рамках всей популяции или отдельных групп внутри популяции. Серологи­ческий тест на наличие у человека антител к ВИЧ стал широко доступен с 1985 г. В массовой практике тестирования и скри­нинга чаще всего используются методы иммуноферментного анализа, которые, однако, могут давать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Тем не менее, во многих стра­нах принят обязательный скрининг на ВИЧ крови, спермы, других донорских тканей и органов. В США с 1985 г. введено обязательное тестирование в армии (ежегодно обязательному обследованию на ВИЧ подлежат 2 млн. рекрутов, военнослужа­щих и резервистов). В некоторых штатах проверка на СПИД обязательна перед вступлением в брак, а с 1997 г. к обязатель­ной проверке на ВИЧ всех новорожденных приступили в штате Нью-Йорк. В целом в США существует множество законоположений об обязательном тестировании на ВИЧ, что отлича­ет эту страну от остальных.

В Японии Министерство труда только в 1994 г. рекомендо­вало работодателям отказаться от требования обязательного те­стирования при приеме на работу. Тем не менее, обязательное тестирование должны проходить работники, направляемые компаниями на работу в страны, законодательство которых тре­бует от иностранцев наличия сертификата об отсутствии ВИЧ-инфекции и СПИДа. В этих случаях наличие положительного результата тестирования означает, что такой работник не будет послан за рубеж, однако руководство кампании обязано гарантировать ему сохранение рабочего места внутри страны.

Важнейшее моральное обязатель­ство врача, содержащееся в «Женевской декларации» Всемир­ной медицинской ассоциации (ВМА), гласит: «Я не позволюсоображе­ниям пола или возраста, болезниили недееспособности, веро­исповедания, этнической, национальной или расовой принад­лежности, политической идеологии, сексуальной ориентацииили социального положения встать между исполнением моего долга и моим пациентом». Имея дело с ВИЧ-инфицированными или больными СПИДом, врачу при­ходится сталкиваться не только с клинической реальностью, но и с правовыми нормами. Запрет на какую-либо дискриминацию является нормой международного права, содержится во многих документах, принятых различны­ми международными организациями, членом которых является и наша страна..

Грубейшим нарушениемпрофессиональной медицинской этики является разглашениедиагноза. Имеется огромное множество примеров, когда тако­го рода неэтичное и противозаконное поведение медицинских работников инициировало дискриминацию, остракизм, а то и прямое насилие по отношению к вирусоносителям или боль­ным СПИДом. Разглашение врачебной тайны медиками зачастую было проявлением все той же «спидофобии» в обществе, то есть ра­ботники здравоохранения не только нарушали законные права своих пациентов, но и сами становились проводниками настроений страха перед СПИДом.

С учетом сложившейся ситуации, в ст.7 принятого в 1991 г. Закона СССР «О профилактике заболевания СПИД» было зафиксировано требование: «Медицинские работники и другие лица, которым в связи с выполнением служебных обя­занностей стали известны сведения о проведении медицинско­го освидетельствования на заражение ВИЧ (заболевание СПИД) и его результаты, обязаны сохранять эти сведения в тайне». Однако в действующих сегодня «Основ законодательства Украины об охране здоровья граждан» помимо определения объекта врачебной тайны и требований конфиденциальности указаны ситуации, допускающие распространение сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия пациента. Одной из таких ситуаций, согласно Закону, является «угроза распространения инфекционных заболеваний». Тут вновь находят подтверждение как отмеченные нами выше недостаточность и противоречивость правовых норм, так и неизбежность принятия врачом самостоятельных компромиссных решений, с выбором между личными интересами паци­ента, с одной стороны, и общественными интересами, с другой.

Если вернуться к тестированию на ВИЧ, то нужно отметить, что вероятная ошибка дает положительный, а не отрицательный результат. В случае положитель­ного результата тестирования донорская кровь обязательно подлежит уничтожению. Что же касается самого донора, то ему проводится контрольное тестирование. Ложноотрицательные результаты тестирования прежде всего зависят от того, что ин­кубационный период для ВИЧ-инфекции составляет 1-3 меся­ца (в среднем - 6 недель). В течение этого периода человек уже является вирусоносителем (и потому заразен), чего, однако, тест на антитела к ВИЧ не выявляет. Иногда такой «невидимый период» (или, как его еще называют, «скрытый период цирку­ляции вируса») может достигать трех лет.

Возможность пройти тест на наличие антител к ВИЧ должна предоставляться каждому. В современном обществе те­стирование может быть добровольными обязательным. При доб­ровольном анонимном тестированиипациент регистрируется под номером; при этом допустимо указание демографической информации (возраст, пол), но в документы не заносятся ни фамилия, ни адрес обследуемого. При добровольном конфиден­циальном тестированиисведения о личности пациента отража­ются в его медицинских документах, однако пациенту должны быть предоставлены гарантии неразглашения информации.

Тестирование на ВИЧ непременно должно сопровождать­ся консультированием пациента как до, так и после проведения тестирования. Адекватное информирование пациента подчас становится лучшей психотерапией. В зависимости от индиви­дуальных психологических характеристик каждого пациента его целесообразно проинформировать о том, что в медицин­ской литературе неоднократно сообщалось о случаях, когда регулярная половая жизнь с ВИЧ-инфицированным партнером в течение многих лет не приводила к заражению; что такое ложноположительные результаты тестирования; что положитель­ный результат еще не означает заболевания СПИДом; что ме­дицине известны случаи, когда СПИД не развивается у «ВИЧ-позитивов» более 10 лет, и т.д. Грубейшим нарушением профессиональной этики будет не предваряемое компетентным консультированием сообще­ние пациенту о положительном результате тестирования, еще не подтвержденном в повторном анализе. Пациенты оконча­тельно информируются о результатах тестирования только по­сле подтверждения положительных результатов тестирования. Это делается для того, чтобы избежать трагических случаев, по­добных тому, который произошел в Риге в 1991 г., когда супруги, уз­нав о положительном результате тестирования одного из них, покончили жизнь самоубийством, а посмертные исследования факта заражения ВИЧ не обнаружили. В целом многие зарубежные специалисты считают, что практика обязательного тестирования на ВИЧ не только нару­шает права человека, но также оказывается малоэффективной как заслон на пути распространения эпидемии, а потому ее использование должно быть достаточно ограниченным. ВОЗ так­же не поддерживает практику обязательного тестирования.

В нашей стране первоначально в изданных Минздравом СССР «Правилах медицинского освидетельствования на выявление заражения вирусом СПИД» говорилось, что освидетельствова­нию подлежат: доноры (крови и других тканей); советские граждане, вернувшиеся из зарубежных командировок продол­жительностью более одного месяца; иностранцы, прибывшие в СССР на срок более 3 месяцев из стран, где распространен СПИД; лица из «групп риска» (постоянные реципиенты до­норской крови, наркоманы, гомосексуалисты и проститутки); лица, «имевшие контакты с больными или вирусоносителями». Факти­чески уже с 1986 г. в стране проводился скрининг донорской крови на ВИЧ, широко была распространена также практика врачебных эпидрасследований, кото­рая некоторое время играла у нас ведущую роль в выявлении распространения ВИЧ-инфекции. Норма, допускавшая применение при­нудительных мер к гражданам, уклоняющимся от обязательно­го тестирования, непосредственно органами здравоохранения или милиции без участия представителей прокуратуры или су­да, существовала длительное время. Вряд ли запугивание населения уголовной ответственнос­тью за «заведомое подставление другого лица в опасность зара­жения» имело какой-то смысл, кроме самоудовлетворения чиновников от медицины, стремившихся создать у представи­телей высших органов власти впечатление о том, что ими принимаются эффективные меры борьбы со СПИДом. Более реальные меры такой борьбы были приняты самими врачами-эпидемиологами, клиницистами. Так, по их инициа­тиве в феврале 1987 г. по Всесоюзному радио было сообщено об открытии в Москве кабинета анонимного обследования на СПИД. Через несколько дней этот кабинет заработал, прини­мая до тысячи человек в месяц.

Начатый в 1986 г. в нашей стране обязательный скрининг на ВИЧ больших контингентов населения постоянно расши­рялся. Более того, вопреки принятым Минздравом СССР нор­мам, кое-где на основе решений, принимавшихся на местном уровне, вводилось обязательное тестирование на ВИЧ всех па­циентов, поступающих в стационары (особенно хирургичес­кие). В итоге в период с 1987 по 1992 г. было проведено свыше 95 млн. тестов на ВИЧ. Какова же была эффективность столь масштабной практики? При плановых обследованиях около 29 млн. доноров зараженных выявлено не было; из более чем 27 млн. протестированных беременных женщин было выявлено 30 зараженных; из 2 млн. больных венерическими заболевани­ями - 58 зараженных; из почти 2 млн. заключенных - 3 заражен­ных и т.д. Анонимное обследование охватило лишь около трехсот тысяч чело­век, но позволило выявить 13 ВИЧ-инфицированных.

Если вспомнить, что один тест обходится бюджету здраво­охранения в один доллар, то возникают серьезные сомнения в целесообразности затрат таких значительных средств на прове­дение столь малоэффективных мероприятий. Хорошо извест­но, что в большинстве других стран стратегия борьбы со СПИ­Дом иная: соответствующее просвещение населения, програм­мы обучения отдельных социальных групп безопасным формам поведения, всемерное побуждение лиц, имеющих причины беспокоиться по поводу своего здоровья, пройти добровольное тестирование на ВИЧ и т.п. кроме того, по-видимому значительно более целесообразно обязательное тестирования на ВИЧ для опреде­ленных групп населения (так называемых групп риска).

Отдельного обсуждения заслуживает уже упомянутый и широко применяю­щийся в нашей стране так называемый «метод эпидрасследования». Эпидрасследование - это выявление источника зараже­ния в каждом случае инфекции, по возможности, восстановле­ние всей «цепочки» передачи инфекции и одновременно пред­принимаемые меры по профилактике распространения инфек­ции. В нашей стране с помощью метода эпидрасследования в период с 1987 по 1989 г. было выявлено до 70% всех ВИЧ-ин­фицированных. Именно благодаря использованию этого мето­да была доказана внутрибольничная передача ВИЧ-инфекции на юге России. В короткий период были обследованы все, кто мог иметь хоть какое-то отношение к распространению инфекции; на­коплен большой уникальный научный материал - практически от всех инфицированных были получены сыворотки и лимфо­циты, причем у многих пациентов пробы брались неоднократ­но, что важно для изучения изменчивости вируса. В странах, где тестирование на ВИЧ проводится на добровольной основе, подобное расследование было бы просто невоз­можно. Можно констатировать, что в данном случае отечест­венные медики успешно решили острейшую проблему общест­венного здравоохранения - очаг инфекции был локализован и погашен за 10 месяцев - и выполнили весьма важную програм­му научных исследований.

В начале 90-х годов многие специалисты-медики и пред­ставители общественных движений (уже тогда в нашей стране стали формироваться общественные организации, оказывающие ВИЧ-инфицированным психологическую и социальную поддержку) осознали ограниченность стратегии, в основе кото­рой лежит обязательное обследование (в основном - тестирова­ние) огромных масс населения. Принципу добровольности тестирования стали уделять все большее внимание, и не только потому, что «так принято в цивилизованных странах», но и в силу привлекательности самого принципа как для пациентов, так и для врачей.

В результате в принятом в 1995 г. в законе «О предупреждении распространения в Украине заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» требование обязательного тестирования на СПИД «партнеров», то есть лиц, в отношении которых у меди­ков могли возникать подозрения на инфицированность, было отменено. Отменено также и обязательное профилактическое наблюдение ВИЧ-инфицированных в учреждениях здравоо­хранения. Согласно этому Закону, медицинское освидетельст­вование на предмет ВИЧ-инфицированности проводится доб­ровольно, а по желанию обследуемого - и анонимно. Обяза­тельному тестированию на СПИД подлежат только доноры крови, биологических жидкостей, органов и тканей, а также представители отдельных профессий (прежде всего - медики).

СПИД как ятрогения

По данным ВОЗ, на рубеже 80-х-90-х гг. 70-80% больных СПИДом заразилось половым путем, 10-20% - от своей матери, 5-10% - при введении наркотиков, 3-5% - при переливании крови и 0,01% - при медицинских манипуляциях. Две послед­ние группы оказываются зараженными ятрогенным путем, то есть при грубейшем нарушении этического принципа «не на­вреди». С позиций биомедицинской этики, для врача или медсес­тры все ВИЧ-инфицированные пациенты имеют одинаковый моральный статус, не допускающий никакой дискриминации при оказании им медицинской помощи. В сознании большинства людей этиологический фактор незаметно транс­формируется в фактор морального осуждения, в результате че­го пациенты, заразившиеся половым путем или при введении наркотиков, практически всегда испытывают чувство вины, усугубляемое общественным остракизмом, и, напротив, - зара­зившиеся от матери или при парентеральных медицинских вмешательствах всегда воспринимаются общественным мне­нием как невинные жертвы.

В медицинских учреждениях передача ВИЧ-инфекции мо­жет произойти от больного к больному, от больного - к медра­ботнику и от медработника - к больному. По степени концент­рации вируса из биологических жидкостей на первом месте на­ходится кровь. В некоторых странах 25-50% зараженных получи­ли ВИЧ при переливании крови. В Украине, по данным на 1995 г., этот путь инфицирования имел место в 1% всех случаев зараже­ния ВИЧ. Опасность передачи ВИЧ при переливании крови и ее компонентов была доказана в США еще в 1982 г., а с 1983 г. здесь уже стали применять методы стерилизации компонентов и препаратов крови, при которой ВИЧ и все другие вирусы поги­бали. С 1985 г. в некоторых странах начали проводить скрининг донорской крови на ВИЧ, что резко снизило опасность переда­чи ВИЧ-инфекции при переливании крови. В нашей стране та­кой скрининг донорской крови проводится с 1986 г.

В то же время ясно, что освидетельствование доноров кро­ви (и других тканей и органов) методом выявления антител к ВИЧ не может дать 100%-ной гарантии незараженности крови - в силу существования «скрытого периода циркуляции виру­са». Обследование более 100 тыс. доноров на ВИЧ, проведенное в Гематологическом научном центре РАМН в России, по­казало, что 1% донорских образцов дает в иммуноферментном анализе первичную положительную реакцию, повторный же анализ этим методом сократил число положительных реакций в 5 раз (до 0,2%). Риск можно было бы практически свести к нулю, если бы тестирование доноров на ВИЧ проводили спустя 2-3 месяца после забора крови, которую до этого момента со­храняли бы в законсервированном виде. Однако такой подход сопряжен с дополнительными финансовыми затратами и в на­шей стране не используется.

Некоторое снижение риска передачи ВИЧ-инфекции с донорской кровью произойдет тогда, когда донорская служба в нашей стране откажется от использования послеабортной и плацентарной крови. При использовании двух последних ис­точников заготовки крови отсутствует фактор личной ответст­венности человека, выступающего в роли донора. В самом де­ле, донор, сдающий кровь на основе добровольного осознанного согласия, сам оценивает, случалось ли с ним что-либо, несу­щее в себе опасность инфицирования ВИЧ. Моральным дол­гом медработников донорской службы является консультиро­вание доноров с целью актуализации фактора личной ответственности.

Наиболее известен случай массового (около 1000 человек) заражения ВИЧ через переливание донорской крови, имевший место во Франции в середине 80-х годов. В первой половине 80-х годов, когда во многих других странах уже началось распространение ВИЧ-инфекции (прежде всего в маргинальных социальных группах), во Франции четвертая часть всей донор­ской крови собиралась в тюрьмах. Первой причиной столь мас­штабной ятрогении эксперты впоследствии признали то, что оборудование, условия сбора и хранения крови, а также квали­фикация медиков здесь были значительно ниже, чем в обыч­ных клиниках.

Еще более важной причиной оказалось то, что летом 1985 года правительство Франции затормозило минимум на 3 месяца обязательное тестирование на ВИЧ донорской крови. Это было откровенно протекционистское решение, имевшее целью не допустить на французский рынок тест-системы американской фирмы «Эббот», так как разработка французского теста в зна­менитом Институте им. Л.Пастера близилась к завершению. Не­посредственный виновник «кровяного дела» - директор Наци­онального центра по переливанию крови доктор М. Гаретта ци­нично заявил: «Это будет стоить жизни 5-10 здоровым людям». Даже с эпидемиологической точки зрения здесь была допущена грубейшая ошибка: после введения в августе 1985 г. обязатель­ного тестирования донорской крови на ВИЧ исследования по­казали, что зараженность крови, собираемой в тюрьмах, в 69 раз выше той, что заготавливается в обычных клиниках. Разгоревшийся во Франции скандал с зараженной ВИЧ кровью приобрел международный характер (например, из зарубежных закупок крови в Греции в 1985 г. более 50% прихо­дилось на Францию). В ноябре 1992 г. решением суда за прояв­ленную «преступную халатность» М.Гаретта был приговорен к 4 годам тюремного заключения. Были осуждены еще несколь­ко директоров банков крови. Общественность, и прежде всего ассоциация больных гемофилией, требовала, чтобы на скамье подсудимых оказались все причастные к «кровяному делу» высшие государственные чиновники, вплоть до тогдашнего премьер-министра Л. Фабиуса (Требования биоэтики: медицина между надеждой и опасениями, 1999).

На 1985 г. в Японии 52% ВИЧ-инфицированных (из об­щего числа 3,5 тыс.) были заражены при переливании крови. Большое количество ятрогенных заражений ВИЧ наблюдалось в Румынии, где пострадало более 3 тысяч детей.

Широкий резонанс в мире вызвала упоминавшаяся нами выше вспышка внутрибольничного заражения ВИЧ 268-ми человек (более 250 из которых были дети) на юге России. Когда в кон­це 1988 г. из г. Элисты поступила информация о двух только что выявленных случаях серопозитивности (у маленького ребенка и женщины), стандартный ход эпидрасследования не смог об­наружить поначалу путей заражения этих пациентов. Гипотеза о возможности внутрибольничного заражения появилась, ког­да выяснилось, что у ВИЧ-инфицированной женщины за не­сколько месяцев до этого умер маленький ребенок. Вместе с нею он проходил лечение в том же отделении больницы, где в момент эпидрасследования находился зараженный ребенок, родители которого, однако, были здоровы. Проверка еще 18-ти детей, проходивших лечение в том же отделении на протяже­нии последних месяцев, выявила еще троих ВИЧ-инфициро­ванных. Гипотеза о внутрибольничном заражении ВИЧ-ин­фекцией в элистинской больнице подтвердилась.

Цепная реакция внутрибольничного распространения ВИЧ-инфекции приобретала все большие масштабы - некото­рых инфицированных детей (когда еще неизвестно было об их заражении) стали направлять и переводить в больницы бли­жайших к Элисте городов - Ростова-на-Дону, Волгограда, Ста­врополя и др.

Благодаря эпидрасследованию, проведенному московски­ми специалистами-эпидемиологами во главе с В.В. Покров­ским, был доказан ятрогенный характер заражения ВИЧ-паци­ентов на юге России: или через использование одного шприца у разных больных, или через промывание внутривенных кате­теров (перед использованием их у пациентов) одним и тем же раствором гепарина. Версия внутрибольничного заражения ВИЧ в Элисте и других городах юга России была затем под­тверждена вирусологами М.Гараевым и М.Бобковым, пока­завшими, что у всех детей в названных внутрибольничных оча­гах ВИЧ-инфекции обнаруживался один серотип ВИЧ-«G».

Уроки элистинской трагедии многочисленны. Наиболь­ший положительный результат - за прошедшие годы больше случаев внутрибольничного заражения ВИЧ через нестериль­ные инструменты не было. Серьезным предупреждением всем практикующим врачам стал вывод ученых о том, что косвенным фактором риска ятрогенного заражения пациентов ВИЧ явля­ется слишком большая парентеральная нагрузка на больных, в том числе детей, в наших стационарах (например, в одной из больниц для введения всех назначенных препаратов 1 ребенку в течение 10 дней потребовалось 242 шприца). Еще раз пришлось убедиться, что СПИД вызывает панические настроения, некон­тролируемые разумом страхи и у самих врачей: в печати сооб­щалось, что коллеги боялись здороваться за руку с врачами из Элисты. Едва ли не самым запомнившимся за все последние десятилетия уроком пренебрежительного отношения к правилу конфиденциальности стали грубые нарушения врачебной тай­ны не только местными врачами, но и московскими специали­стами на первых этапах работы и очагах инфекции.

Сенсацией явились выводы отечественных специалистов о доказанных случаях передачи ВИЧ при грудном вскармлива­нии от зараженной матери ребенку и от зараженного ребенка кормящей матери (сопутствующим фактором риска, явилось одновременное наличие трещин соска у женщины и изъязвле­ний во рту у ребенка). Отсюда последовала рекомендация о це­лесообразности отмены грудного вскармливания в таких ситу­ациях. В 1992 г. совещание экспертов ВОЗ и ЮНИСЕФ, рас­смотрев этот вопрос, подтвердило реальность такого пути пере­дачи вируса в отдельных случаях, отметив также, что ограниченное число детей, вскармливаемых грудью инфицированных матерей, не заражается через молоко.

В США широко обсуждались случаи заражения пациентов ВИЧ при оказании им стоматологической помощи. В одном из наиболее известных случаев пациентка, зараженная своим сто­матологом ятрогенным путем, по решению суда получила компенсацию в 1 млн. долларов. Интересна и другая деталь: врач-стоматолог, узнавший о том, что в течение длительного време­ни он являлся источником возможного инфицирования для своих пациентов, разослал последним более 590 писем с предложением пройти тестирование на ВИЧ; из прошедших такое тестирование пациентов четверо оказались инфицированны­ми, а у троих был доказан ятрогенный характер их заражения.

В нашей стране, в соответствии с принятым в 1995 г. Фе­деральным законом «О профилактике заболевания, вызывае­мого вирусом иммунодефицита человека», инфицирование ВИЧ ятрогенным путем влечет следующее возможное уголов­ное наказание: если таким путем заражен 1 человек, то винов­ный медработник может быть лишен свободы на срок от 2 до 7 лет; если зараженными оказались несколько человек, то на срок от 5 до 12 лет. Как видим, кроме моральных санкций вполне возможны правовые, поскольку ответственный законодатель также пытается противостоять распространению инфекции.

Профилактика ВИЧ-инфицирования: этические проблемы

Массовое заражение вирусом иммуноде­фицита — реальная угроза национальному бюджету. В индуст­риальных странах, например, ле­чение одного инфицированного ВИЧ обходится в 50-100 тыс. дол­ларов в год, отечественные схемы лечения также достигают стоимости 10 тыс. долларов. Безусловно, проведение целевых профилактических компаний по предупреждению распро­странения ВИЧ должно стать при­оритетной задачей российского здравоохранения.

Одной из первых профилактических программ по обмена игл провела в 1984 году в Амстердаме организация самопомощи для по­требителей инъекционных наркоти­ков «Junkiebonden». Это было реак­цией на отказ аптекарей продавать наркоманам шприцы. Наряду с несомненной эпидемиологичес­кой целесообразностью данной программы, в ней присутство­вал также и антидискриминационный аспект. С 1986 года подобные проекты стали осуществ­ляться в других странах Европы, в США, Канаде, Австралии. По имеющимся данным, обмен шприцев способствует и снижению на 73 процента поведенческого риска. В городах, где такой обмен проводит­ся, количество инфицированных сокращается на 5,8 процента в год (где не проводится — возрастает на 5,9 процента). В процессе шести исследований, инициированных правительством США, было устано­влено: обмен шприцев не приводит ни к росту числа инъекционных наркоманов, ни к увеличению потреб­ления наркотиков.

Важны также системы как профилактики наркотической зависимости, так и реабилитации при ее наличии. Во многих странах для лечения зависимых от опиатов людей ис­пользуются метадон, бупренорфин, орлаам. Начиная с 1963 году метадона гидрохлорид назначается для стабилизации соматического состояния потребителей героина. Сегодня уже накоплен солидный опыт, свидетельствующий, что поддерживающая метадоновая тера­пия - наиболее доступный метод, позволяющий снизить как уровень инъекционного употребления нар­котиков, так и риск заражения ВИЧ. В частности, два когортных иссле­дования, проведенных в Филадель­фии (выборка — 255 героиновых наркоманов), выявили, что спустя 3 года случаи инфицирования ВИЧ среди тех, кто не получал метадон, почти удвоились. У участников про­граммы заместительной терапии они возросли лишь на 5 процентов (причем, только за счет прекратив­ших лечение). Метадоновая тера­пия помогает также ограничить опасную практику совместного ис­пользования шприцев. Однако в нашей стране метадоновая терапия запрещена.

Широко известной стала программа «Harm Reduction» («Сниже­ние Вреда»), направленная на преду­преждение развития у наркоманов ВИЧ/СПИДа, гепатитов В, С, тубер­кулеза, заболеваний, передающих­ся половым путем. К ее методам относятся лечение наркозависимо­сти с помощью заместительных препаратов, обмен инъекционного инструментария, аутрич («out­reach») или работа на улицах, кон­сультации и тестирование на ВИЧ потребителей наркотиков, органи­зация семинаров, так называемых фокусных групп. Проекты обмена шприцев в со­четании с программами профилак­тики и реабилитации позволяют стабилизировать уровень зараже­ний ВИЧ. Например, в Австралии уже на протяжении многих лет инфицированность не превышает 3-х процентов. В Эдинбурге (Шотлан­дия), где программы по обмену игл и заместительная терапия были за­прещены, распространение ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков в середине 80-х достигало 50 процентов, тогда как в Глаз­го, находящемся в пятидесяти ми­лях, не превышало, благодаря этим программам, 5 процентов. Нако­пленный в США опыт (36 проектов) показывает: такая форма работы приводит к снижению инъекционно­го и неинъекционного потребления наркотиков, прекращению или со­кращению использования совмест­ного инструментария, более частой стерилизации игл, применению презервативов и практике безопас­ного секса, стимулирует обраще­ния в медицинские центры. Сам метод «outreach», использующий принцип «равные обучают равных», представляет собой технологию, когда прошедшие особый образовательный курс добровольцы или бывшие наркоманы посещают места, где происходит продажа, приготовление, употребление наркотиче­ских средств. Целью является установление прямых контактов, изучение осо­бенностей поведения потребителей инъекционных наркотиков, консуль­тирование, распространение информационных брошюр, листовок. Это некоторое связующее звено между труднодоступной популяци­ей потребителей инъекционных наркотиков и медицинскими, соци­альными службами, которые зачас­тую не в состоянии поддерживать с ними стабильные отношения.

Подготовка врачей предполагает развитие навыков ра­боты с группами риска; взаимодействие с бывшими потребителями инъекционных наркотиков и нарко­зависимыми пациентами; проведе­ние экспресс-оценки ситуации в конкретном регионе для определе­ния масштабов, характера исполь­зования наркотических веществ (особенно инъекционных) и связан­ного с этим рискованного поведе­ния; разработку эффективного пла­на действий по предупреждению передачи ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков. Была организована в Украине и система обучения, с января 1997 такое обучение прошли несколько сотен специалистов из разных регионов. Однако нужно сказать, что для успешного внедрения таких программ в жизнь многое предстоит сделать, причем в том числе по преодолению стереотипов массового сознания, стигматизирующих как собственно ВИЧ-инфицированных, так и наркоманов, об особом отечественном подходе к которым мы ранее писали.

И еще один аспект вопроса должен быть рассмотрен: катастрофический рост числа ВИЧ-инфицированных и боль­ных СПИДом, в учреждениях уголовно-исполнитель­ной системы (УИС). Рост связан не только с тем, что эпидемия получает все большее распространение в нашем обществе в целом, но и с особенно­стями национальной карательной политики. Действующее законода­тельство длительно относило употребление нар­котиков к уголовно наказуемым дея­ниям, а потому, как мы тоже отмечали выше, национальным способом борь­бы с наркоманией и ВИЧ фактически была изоляция наркоманов в стенах пенитенциарных учреждений.

Если добавить к этому распространенный в крими­нальной среде татуаж, представляющий реаль­ную угрозу заражения вирусом им­мунодефицита тех, кто не употреб­ляет наркотики, не имеет гомосексу­альных контактов, если вспомнить об общем количестве находящихся в местах лишения свободы россиян, о том, что угроза ВИЧ-инфицирования реальна в связи с переливанием крови, а любой, имеющий хоть малейшее отношение к службе крови, знает, что в большинстве своем донорами ста­новятся люди, которым не хватает денег на хлеб или водку и это часто бывшие клиенты пенитенциарных учреждений, очевидно, что число связанных со СПИДом проблем много выше, чем кажется на первый взгляд, и отмахнуться от них не удастся никому. Поэтому только реальная, взвешенная, ответственная и основанная на этических принципах позиция может обеспечить хотя бы относительный успех в работе по профилактике «чумы ХХ века».

Биоэтические проблемы жизни, умирания. Биоэтика терминальных состояний, паллиативная помощь. Определение момента и критерии смерти. Реанимация. Эвтаназия, определение, виды, и их биоэтическая оценка. Биоэтические аспекты самоубийства

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 650 | Нарушение авторских прав