Проблемы приверженности, связанные с организацией здравоохранения
Влияние социально-экономических факторов на комплаентность пациентов варьирует в различных странах и зависит от системы финансирования здравоохранения. Цена становится определяющей, когда затраты на приобретение лекарственных препаратов полностью покрываются пациентами и они не способны выкупить назначенные препараты.
Проблемы приверженности, связанные с характером терапии. Переносимость, эффективность и удобство для больного выбранного режима терапии — один из основных факторов, определяющих приверженность лечению. Существует обратная зависимость между количеством принимаемых препаратов и приверженностью, что может быть связано с большей стоимостью многокомпонентной терапии, сложным режимом приема, субъективным неприятием больного. Прием лекарственных препаратов один, максимум два раза в день значительно улучшает приверженность. Исследования показывают, что чем быстрее происходит подбор эффективного лечения, тем лучше в последующем приверженность больного этому лечению.
Эффективные стратегии для улучшения приверженности. Предложены эффективные стратегии для повышения приверженности пациентов к здоровому образу жизни и длительной терапии: обучение пациентов, выбор индивидуального режима терапии, обеспечение обратной связи с пациентами, обеспечение социальной поддержки, сотрудничество с другими специалистами (Таблица 7).
Осведомленность пациентов является необходимым, но недостаточным условием, если не предпринимаются соответствующие действия. Цель — не просто информировать больных, а убедить их изменить образ жизни. Ни обучения, ни действия не может быть без мотивации. Различают внутреннюю и внешнюю мотивацию. Внутренняя мотивация связана с индивидуальностью человека, наиболее сильная и эффективная форма. Внешняя мотивация определяется наградой или угрозой давления на человека извне.
При использовании информационной печатной, аудио- и видео- продукции следует учитывать общий образовательный уровень пациентов, избегать необъективных материалов. Использование любых вспомогательных и технических средств не должно заменять личного общения врача и пациента. Люди со временем забывают полученную информацию, или получили ее в то время, когда были невосприимчивы к обучению, развиваются осложнения или возникают другие заболевания, появляются новые методики лечения, больные приобретают опыт, что диктует необходимость в предоставлении новой информации и новых навыков.
На каждом отрезке времени полезно сконцентрироваться на нескольких четко сформулированных задачах. Цели и задачи должны быть простыми, точными, прак-
Приложение 3 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика ", 2009; 8(6) 47
14. Экстракорпоральные методы лечения дислипидемий
Повышенный уровень ХС-ЛНП определяет риск развития ИБС. Лп(а) также рассматривается как независимый ФР, уровень которого в крови невозможно уменьшить только лекарственными препаратами. У большей части пациентов с ДЛП комбинация лекарственных препаратов приводит к достижению целевых значений липидов. Однако у пациентов с СГХС диета и лекарственные препараты малоэффективны. Кроме того, лечение лекарственными препаратами неэффективно у пациентов с ИБС с повышенным уровнем Лп(а). Невозможно применять гиполипидемические препараты, в особенности, статины у беременных женщин, пациентов с заболеваниями печени, в случаях аллергии или осложнений от их применения. Зачастую даже комбинация высокоэффективных лекарств не приводит к достижению целевых значений атероген-ных липопротеинов.
Успешное использование плазмафереза в лечении пациентов с гомозиготной формой СГХС было впервые описано в 1975 году. Лечение значительно увеличило продолжительность жизни, по сравнению с пациентами, нелеченными плазмаферезом. В 1981 году Stoffel et al. создали иммуносорбционные колонки, способные селективно извлекать из плазмы крови человека только ЛНП (аферез ЛНП).
В 1983 году в Российском кардиологическом научно-производственном комплексе был разработан иммуносорбент с поликлональными антителами. С 1984 года иммуносорбция (ИС) ЛПН с успехом начала применяться в лаборатории гемодиализа и плазмафереза того же комплекса и в ряде других клиник Москвы и России.
Несколько позднее в том же учреждении были созданы иммуносорбционные колонки для селективной сорбции Лп(а), которые с успехом применяли в нашей стране и многих зарубежных странах.
В настоящее время в мире широко применяются различные методы лечения тяжелых форм атеросклероза, включая иммуносорбцию ЛНП и Лп(а), КПФ, ПС, ГС, преципитацию ЛНП гепарином.
ИС ЛНП (аферез ЛНП) применяется в мире уже более 20 лет. Во время процедуры плазма протекает поочередно через две иммуносорбционные колонки. Процедуры проводят с интервалом 1 раз в неделю у больных с гомозиготной ГХС и 2-3 раза в месяц у больных с гетерозиготной ГХС. Данный метод лечения позволяет селективно удалять из плазмы крови пациента атерогенные ЛНП, а также Лп(а), сохраняя при этом в плазме необходимые организму компоненты: белки, ферменты, гормоны, витамины, ЛВП. Большое количество неконтролируемых исследований в мире отражает этические трудности рандомизации пациентов с прогрессирующим атеросклерозом, несмотря на длительную максимальную терапию холестерин-снижаю-
щими препаратами. При этом несколько контролируемых исследований подтверждают высокую эффективность афереза ЛНП у пациентов с СГХС и другими формами рефрактерной ГХС по сравнению с традиционной терапией лекарственными средствами.
Наши собственные данные 20-летнего применения афереза ЛНП у более, чем 1000 пациентов (96 пациентов с повторным анализом коронарных ангиограмм) показали, что в результате длительного лечения (1,5-2 года) у больных с тяжелыми формами наследственной ГХС, уровень ХС-ЛНП снижается на 50-65%. уровень ХС-ЛВП возрастает в среднем на 24%, нормализуется уровень фибриногена, снижается вязкость крови, восстанавливается функция эндотелия сосудов, нормализуется уровень СРБ уже через 6 месяцев лечения.
Наряду с улучшением биохимического профиля у многих больных наблюдали регрессию кожных ксан-том, прекращение или существенное снижение частоты приступов стенокардии, повышение толерантности к физической нагрузке. По результатам селективной КАГ в 82% отмечена стабилизация и даже регрессия атеросклеротического процесса и лишь у 18% отмечено его прогрессирование. Ни в одном из наблюдений не отмечено пояления новых стенозов. Отмечена хорошая переносимость афереза ЛНП с отсутствием каких-то серьезных осложнений.
Наш 20-летний опыт терапии детей с гомозиготной формой СГХС методом афереза ЛНП показал отсутствие каких-либо отклонений в их умственном и физическом развитии, состоянии иммунитета, гормональном и биохимическом профилях и гематологических показателях.
КПФ выполняется путем отделения плазмы на сепараторе клеток крови, которая затем протекает через плазменный фильтр, разделяясь на концентрат, содержащий ЛНП, Лп(а), триглицериды, фибриноген и плазмофильтрат, содержащий все остальные компоненты плазмы крови меньшего размера, включая ЛВП, IgG, которые вместе с эритроцитами возвращаются пациентам. В отличие от ИС ЛНП каскадная плазмафильтрация является менее селективным методом вмешательства, что, однако, для пациентов страдающих ИБС и повышенной вязкостью крови имеет свои преимущества. Метод более прост в техническом исполнении и является менее дорогостоящим, чем ИС.
Применение КПФ приводило к снижению уровня ОХС в среднем на 67%, ХС-ЛНП - на 72%, Лп(а) - на 70%, триглицеридов - на 54%, фибриногена - на 63%, вязкости плазмы - на 16%, уровень ХС-ЛВП возрастал на 25%. Эти изменения сопровождались существенным улучшением в клиническом состоянии пациентов. Эффективность КПФ изучена в 9 многоцентровых исследованиях.
Приложение 3 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика ", 2009; 8(6) 49
Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 632 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 |
|