Принципы лечения. 1. Режим - во время обострений желательно постоянное наблюдение врача, при выраженных признаках воспаления и при желчнокаменной болезни необходимо
1. Режим - во время обострений желательно постоянное наблюдение врача, при выраженных признаках воспаления и при желчнокаменной болезни необходимо стационарное лечение.
2. Диета - стол N5 с частым 5-6 разовым приемом пищи, обогащенной клетчаткой.
3. Купирование боли (рвоты) - с этой целью назначаются:
3.1. Блокаторы периферических М-холинорецепторов (периферические М-холинолитики) - атропина сульфат, платифиллина гидротартрат в/м, п/к, затем метацин, хлорозил, пропантелин бромид (про-бантин), спазмолитин (дифацил) внутрь.
Противопоказания к назначению периферичских М-холинолитиков: глаукома, аденома простаты, индивидуальная непереносимость. В случаях этих противопоказаний препараты можно заменить селективным М-холинолитиком, действующим на М1-холинорецепторы - гастроцепином.
3.2. Миотропные спазмолитики - папаверина гидрохлорид, но-шпа, бишпан, феникарберан, галидор парентерально и per os.
3.3. Метилксантины (особенно выражен спазмолитический эффект их при поражении сфинктера Одди) - эуфиллин. Затем при стихании болей переходят на прием спазмолитиков и миотропных холеспазмолитиков - датискана (миотропный холеспазмолитик, состоящий из смеси флавоноидов и гликозида датисцина), танафлона (экстракт пижмы сухой, так же обладающий холеспазмолитическим эффектом).
М-холинолитики и миотропные спазмолитики эффективны так же при гипертонических и гиперкинетических типах дискинезии желчевыводящих путей, гипертонусе сфинктерального аппарата. При гипотонических и гипокинетических типах дискинезии холинолитики и холеспазмолитики противопоказаны.
3.4. Холекинетики назначают при гипотонических и гипокинетических типах дискинезии желчевыводящих путей. Это - магния сульфат, многоатомные спирты (ксилит, сорбит), карловарская соль, растительные масла (подсолнечное, оливковое и др.) внутрь.
Холекинетическая активность вышеперечисленных препаратов определяется высвобождением интестинального гормона холецистокинина-панкреатозимина (ХЦК-ПЗ) из слизистой оболочки 12-ти перстной кишки. Есть так же синтетический аналог этого гормона, обладающий выраженным холекинетическим и холеретическим, а также обезболивающим эффектом - холецистокинин (октапептид), назначаемый по 50-100 мкг внутрь. С холеретической целью также назначают беззондовый дуоденальный тюбаж - 6-8 процедур с кратностью 1-2 раза в неделю.
Противопоказаниями к назначению холекинетиков и тюбажей являются наличие конкрементов в желчевыводящей системе.
3.5. Кроме вышеперечисленных препаратов для купирования болей при патологии билиарной системы используют лекарственные средства различных групп: нитраты, антоганисты Са каналов в таблетках (лучше сублигвально), ненаркотические анальгетики (анальгин в сочетании с но-шпой, феникарбераном и демидролом, супрастином, пипольфеном - в/м, баралгин). Наркотические анальгетики следует назначать очень осторожно, т.к. они вызывают спазм сфинктера Одди и лучше вводить в сочетании с атропином, нивелирующим их побочные эффекты (препятствие оттока желчи и панкреатического сока, рвота, угнетение дыхательного центра). При выраженных и не поддающихся терапии болях можно применять нейролептанальгезию (дропериол, фентанил парентерально), паравертебральные новокаиновые блокады или гемоновокаиновые блокады с гемолизированной кровью больного (аутокровью) - на уровне Д9-Д12 паравертебрально.
4. Холеретики (желчегонные средства) подразделяются на 3 группы:
4.1 - препараты, включающие в свой состав желчь, желчные кислоты (их используют с целью заместительной терапии при билиарной недостаточности);
4.2 - синтетические холеретики, обладающие холеспазмолитическим, противовоспалительным и бактериостатическим эффектами;
4.3 - желчегонные средства растительного происхождения со сложным составом и различным спектром действия.
1 группа - лиобил (содержащий лиофилизированную бычью желчь), повышающий содержание желчных кислот липопротеидного комплекса в пузырной желчи, предупреждающий дискрению и литогенез в желчном пузыре, ситимулирующий внешнюю секрецию поджелудочной железы, способствующий гидролизу и всасыванию жиров в кишечнике, холагол (дегидрохолевая кислота), аллохол, холензим. Препараты (кроме холензима) назначаются после еды.
Противопоказания к назначению данной группы - сочетание хронического холецистита с поражениями печени и ее функциональной недостаточностью. Эти препараты:
- усиливают образование желчи в печени (холеретический эффект);
- улучшают ее отток из желчных путей;
- улучшают процессы пищеварения в кишечнике;
- стимулируют кишечную перистальтику;
- способствуют ликвидации запоров;
- восстанавливают биохимическую структуру и коллоидную стабильность желчи;
- предупреждают литогенез.
2 группа. Представлена синтетическими желчегонными препаратами - оксафенамидом, циквалоном, никодином, холонертоном, зиксорином, назначаемыми до еды. Оксафенамид и холонетрон обладают холеспазмолитическим действием, циквалон - противовоспалительным эффектом, никодин - бактериостатическим и бактериоцидным. Зиксорин ингибирует синтез и секрецию холестерина и одновременно стимулирует синтез и секрецию желчных кислот, а также индуцирует оксидазную систему увеличивая концентрацию цитохрома Р-450 в микросомах печени. Таким образом, оксафенамид и холонертон показаны при гипертонусе сфинктера Одди и желчевыводящих путей (т.е. в сочетании холецистита с дискинезией желчевыводящих путей), циквалон - при активном воспалительном процессе, никодин - при бактериальном холецистите, зиксорин - при высоких цифрах холестерина и при сочетании холецистита с патологией печени.
3 группа. Представлена препаратами растительного происхождения, отличающихся более "мягким" действием, отсутствием токсических эффектов и противопоказаний к их назначению. К таким препаратам относятся - бессмертник (сухой экстракт) и его концентрат фламин, экстракт кукурузных рылец, таблетки пеквокрина (володушки круглолистной), препараты плодов шиповника (холосас, холагол), отвары (мяты перечной, березовых почек, расторопши), берберина биосульфат (в листьях барбариса и других растений); и комплексные препарты, содержащие кроме экстрактов трав растительные масла - олиметин, холагол, розанол (с розовым маслом), уролесан. Препараты обладают не только желчегонным, но и противовоспалительным и холеспазмолитическим эффектами, умеренным бактериостатическим свойством. Назначаются до еды, улучшают коллоидную стабильность желчи, улучшают опорожнение желчного пузыря, нормализуют функцию сфинктера Одди, а при совместном применении с витамином В6 способствуют уменьшению всасывания холестерина в кишечнике, т.о. приводя к снижению концентрации последнего в желчи. Препараты рекомендуют при сильных болях (желчной колике), дисхолии и отхождении мелких желчных камней с целью профилактики камнеобразования.
5. Антибиотики назначают при бактериальных поражениях желчевыводящих путей, активном воспалительном процессе. Назначаются ампициллин, рифампицин, тетрациклины, производные нитрофурана (фурадонин, фуразолидон), производные оксихинолина (энтеросептол, интестопан), производные нитроксолина (5-НОК), препараты налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм).
Согласно современным представлениям, Эмпирическая Антибактериальная терапия (ЭМАБТ) хронических Холециститов/Холангитов назначается сроком на 7-10 дней. Препараты I ряда – Цефоперазон, Цефтриаксон; Альтернативными схемами являются – 1. Фторхинолон + метронидазол; 2. ЦС III + Клиндамицин (Линкомицин); 3. АМО/КК (амиксициллин/клавуланат) + АГ (аминогликозид); 4. ТИК/КК (тикарциллин/клавуланат) или ПИП/ТАЗ (пиперациллин/тазобактам); 5. Имипенем или Меропенем
Желательно до начала лечения антибиотиками получить посев желчи и антибиотикограмму возбудителя.
6. Антигистаминные препараты показаны при наличии аллергического компонента. Назначаются средства, обладающие антигистаминным эффектом (димедрол, супрастин, тавегил и т.д.), или в его сочетании с антисеротониновыми свойствами - перитол.
При описторхозе дегильминтизацию проводят хлоксилом или битинолом. При лямблиозе назначают фурозолидон, аминохинолон или метронидазол (трихопол).
7. Иммуномодуляторы показаны при длительном, вялом течении, а также при микст-патологии желчевыводящих путей и близлежащих органов. С этой целью используют декарис, сапарал и др.
8. Лечение правостороннего реактивного вегетативного синдрома достигается назначением - ганглиоблокаторов (бензо-гексония, пентамина, темехина, пирилена, кватерона, апрофена, апренала, фубромегана и др.).
При наличии солярного синдрома целесообразно комплексное назначение ганглиоблокаторов (бензогексоний, темехин и т.д.), транквилизаторов (седуксен, тазепам, элениум и т.д.), периферических М-холинолитиков (хлорозил, атропин, метацин) и ненаркотических анальгетиков.
При наличии синдрома предменструального напряжения показаны нейролептики (аминазин, меллерил).
При наличии депрессивного синдрома - антидепрессанты (метилирамин, амитриптилин, эглонил (сульпирид).
Лечение желчнокаменной болнзни.
9. Медикаментозное растворение желчных камней представляет собой сложную проблему. Проводится:
1. с помощью препаратов желчных кислот - дезоксихолевой и урсодезоксихолевой. Растворяться могут только холестериновые камни, d < 2 см. в функционирующем желчном пузыре. Препараты данной группы - хенофальк, урофальк, салофальк, хенодиол, хенохол и другие.
Противопоказания к их назначению служат:
- острый и активный гепатит, цирроз печени;
- частые приступы желчной колики;
- хронический панкреатит;
- выраженные признаки холестаза;
- хронический энтерит с синдромом мальабсорбции;
- почечная недостаточность;
- беременность;
- заболевания почек, сопровождающиеся нарушением их фу-нкции;
- воспалительные заболевания желчного протока;
- язвенная болезнь.
Побочные эффекты при лечении хенофальком и другими препаратами - поносы, кашицеобразный стул, гепатотоксическое действие, повышение в крови трансаминаз.
2. С помощью литолиза холестериновых желчных камней путем проведения чрезкожной холецистотомии с введением в полость желчного пузыря метилтретбутилового эфира.
Для удаления желчных конкрементов применяются: 1). экстракорпоральная литотрипсия методом ударной волны; 2). лазерная литотрипсия камней; 3). электрогидравлическая литотрипсия камней. Хирургическое удаление камней производят либо при полостных вмешательствах (холецистэктомия), либо эндоскопическим способом.
10. Физиотерапия требует дифференцированного подхода. Она не показана в острый воспалительный период. Применяют лечение переменными токами: УВЧ, микроволновую терапию, ультразвуковую терапию, синусоидальные модулированные токи при гипотонии, лекарственный электрофорез, парафиновые и озокеритные аппликации. Успешно применяется иглорефлексотерапия.
11. Санаторно-курортное лечение проводится только в стадии ремиссии: необходимы бальногрязевые курорты.
Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 394 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|