АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Сифилис приобретенный и врожденный. Этиология, патогенез. Общее течение сифилиса. Лаб. диагностика. Эпидемиология. Профилактика
ЭТИОЛОГИЯ СИФИЛИСА ХАРАКТЕРИСТИКА БЛЕДНОЙ ТРЕПОНЕМЫ. Возбудитель сифилиса - бледная трепонема (Spirochaeta Pallidum). Бледная трепонема имеет спиралевидную форму, длину от 4 до 14 мкм и в поперечнике 0,2-0,25 мкм. Число оборотов спирали 8-32, её завитки равномерны, вверху закруглены, расстояние между ними одинаково, высота завитков по направлению к концам уменьшается. Бледная тренонема совершает вращательные движения вокруг своей продольной оси, поступательные, волнообразные движения и способна сгибать своё тело. Её движения плавные. Бледная трепонема имеет 4 антигенных компонента; 1) термолабильный компонент белковой природы, разрушающийся при нагревании до 76-78°С; 2) термостабильный антиген полисахаридной природы, не разрушающийся при нагревании до 100°С; 3) липоидный антиген, идентичный кардиолипину; 4) такой же липоид, не отличающийся от предыдущего серологически и химически (практического значения не имеет). Бледная трепонема при посеве материала от больного на искусственные питательные среды не растёт, в тех же редких случаях, когда удаётся получить рост культуры бледной трепонемы, она является непатогенной. Вне организма бледная трепонема хорошо сохраняется при низких температурах и во влажной среде. На предметах домашнего обихода она сохраняет свою вирулентность до высыхания. Температура 40-42°С сначала повышает активность микроорганизма, а затем он разрушается. При 55°С трепонемы гибнут в течение 15 минут. Так же губительно действуют на нее химические вещества (кислоты, едкие щёлочи), а также инсоляция. В 0,3-0,5% растворе соляной кислоты она моментально утрачивает свою подвижность; в 3-4% растворе гидрокарбоната натрия трепонема некоторое время сохраняет свою подвижность, а в 5% растворе сразу гибнет. В 40% этиловом спирте подвижность трепонемы сохраняется 10-20 мин, а в 50-56% спирте утрачивается сразу. В 0,2% растворе нитрата серебра трепонемы разрушаются. Цитратная кровь при температуре 3°С сохраняет свою заразительность 3 дня, для разрушения бледной трепонемы в цельной крови достаточно 3-5 дней. Кровь больных сифилисом заразна в инкубационном периоде, при первичном и вторичном манифестном сифилисе. Её более низкая заразительность в скрытом и третичном периодах сифилиса объясняется меньшим количеством циркулирующих в сосудистом русле трепонем. Лабораторная диагностика сифилиса является обязательной и, подчас, играет решающую роль в подтверждении клинического диагноза. Бледная трепонема располагается в тканевых щелях, между волокнами соединительной ткани, вокруг лимфатических и кровеносных сосудов, в стенках, а также просветах лимфатических капилляров. В связи с этим тканевая жидкость - сыворотка (серум) - и является тем материалом, который необходим для бактериологического исследования на бледную трепонему. Материал для исследования получают от больного до лечения непосредственно в лаборатории. Основными объектами исследования служат: 1) все элементы первичного сифилиса; 2) высыпания вторичного периода, сопровождающиеся мацерацией, слущиванием эпителия, эрозированием и изъязвлением (мокнущие папулы, широкие кондиломы, эрозивные папулы, эрозии слизистых оболочек и т. п.). Метод раздражения. Объект исследования (шанкр, папула и т. п.) тщательно, но осторожно, не вызывая кровотечения, очищают от поверхностного загрязнения ватным тампоном, смоченным стерильным физиологическим раствором и протирают кусочком сухой ваты или марли. Затем периферическую поверхность исследуемой эрозии (язвы, папулы), осторожно поглаживают петлёй или лопаточкой, в результате чего через полминуты - минуту начинает появляться серум. Признаком выделения серума служит появление блеска на поверхности исследуемого объекта (эрозия или папула как бы покрывается лаком). Во избежание кровотечения не следует производить слишком энергичных и царапающих движений. Можно после поглаживания выждать 1—2 минуты, тогда серум выделяется обычно в изобилии. Метод пункции. Пункция основания шанкра или папулы не применяется вследствие малой эффективности результатов. Практическую ценность имеет лишь пункция лимфатического узла. Показания к пункции лимфатического узла: 1. Недоступность шанкра для исследования (фимоз, локализация в уретре); 2. Отрицательный результат при исследовании шанкра (например, при осложнении шанкра вторичной инфекцией и пр.); 3. Наличие смешанного шанкра - ulcus mixtum - при сочетании мягкого и твёрдого шанкров, когда вследствие лечения язва мягкого шанкра уже зарубцевалась, а твёрдый шанкр ещё не сформировался и лишь увеличенные регионарные л/узлы указывают на возможное наличие сифилитической инфекции. Исследование в тёмном поле зрения. Исследование бледной трепонемы проводят в тёмном поле зрения. На тонкое предметное стекло наносят каплю физиологического раствора и каплю серума, быстро перемешивают петлёй и накрывают покровным стеклом; затем стекло слегка придавливают концом петледержателя. Исследуемый серум не должен занимать всю площадь под покровным стеклом, что обеспечит небольшую толщину препарата, так как толстый слой жидкости затрудняет рассматривание "ныряющих" трепонем. Пунктат лимфатического узла не рекомендуется разводить физ. раствором - это ведёт к снижению количества трепонем. При исследовании Бледная трепонема чаще представляется в виде тонкого и нежного пунктира, так как лучше освещаются выпуклые стороны завитков, она слабо преломляет свет и имеет серебристый оттенок. Её движения хорошо заметны, причём чаще преобладают движения поступательные и сгибательные (то быстрые, то медленные). В препарате, где много жидкости, бледную трепонему рассматривать труднее, так как она быстрее перемещается током жидкости и уносится из поля зрения и, кроме того, проделывает "ныряющие" движения. Нередко встречаются нежные и тонкие формы бледной трепонемы, требующие хорошей визуальной адаптации и очень внимательного просмотра препарата. Серологическая диагностика сифилиса. Для диагностики сифилиса, особенно в латентной и поздней стадиях, а также для оценки успешности проводимого лечения важнейшее значение имеют серологические исследования. В различных стадиях болезни преобладают то одни, то другие антитела, относящиеся к разным классам иммуноглобулинов. Выделяют основные группы серологической диагностики: I. Липидные (реагинные) реакции: 1. реакция связывания комплемента (РСК) с липидньши антигенами - реакция Вассермана (РВ); 2. осадочные реакции (реакция преципитации Кана, цитохолевая реакция Закса-Витебского и др.); 3. микрореакция на стекле с липидными антигенами (экспресс-метод серодиагностики и др.). II. Групповые трепонемные реакции: I. РСК с протеиновым трепонемным антигеном Рейтера; 2. реакция иммунофлюоресценции (РИФ); 3. реакция иммунного прилипания (РИП). III. Видоспецифические протеиновые трепонемные реакции. 1.реакция иммобилизация бледных трепонем (РИБТ); 2. РИФ-абс и ее варианты; 3. реакция непрямой гемагглютинации бледных трепонем. Реакция Вассермана -это первый серологический метод диагностики сифилиса. Реакция основана на феномене связывания комплемента (реакция Борде-Жангу) и определяет противолипидные антитела (реагины). С помощью этой реакции выявляется аутоиммунный процесс, вызванный денатурированием бледными трепонемами тканей макроорганизма с образованием липопротеидного комплекса (конъюгата), в котором липиды (гаптен) являются детерминантой. Реакции Вассермана присущи существенные недостатки, ограничивающие ее применение. Недостаточная чувствительность. РВ отрицательная в начале первичной стадии, бывает негативной и у больных третичным активным сифилисом с поражениями кожи, слизистых оболочек, костей, внутренних органов, центральной нервной системы, поздним врожденным сифилисом, особенно, если они в прошлом подвергались лечению антибиотиками. Недостаточная специфичиость. РВ может быть положительной у лиц, никогда не болевших и не болеющих сифилисом, у некоторых больных лепрой, иногда при малярии, аутоиммунных заболеваниях, распадающихся злокачественных новообразованиях, обширных инфарктах миокарда и других заболеваниях, а порой и у совершенно здоровых людей. Кратковременная песпецифическая позитивация РВ наблюдается у ряда женщин непосредственно перед родами и сразу после них, у наркоманов, после наркоза, приема алкоголя и т. п. Экспресс-метод (микрореакция на стекле). Эта реакция также относится к липидным реакциям. Преимуществами экспресс-метода являются быстрота получения ответа (через 30-40 мин), небольшой объем необходимой для анализа крови (2-3 капли плазмы или сыворотки). Ложноположительные результаты при экспресс-методе получают чаще, чем при постановке РВ, поэтому он разрешен для применения только как отборочная реакция при массовых обследованиях населения на сифилис и при обследовании больных в клинико-диагностических лабораториях соматических больниц. Окончательный диагноз сифилиса этим методом устанавливать запрещено. Экспресс-метод нельзя применять у беременных, доноров, а также для контроля после лечения больных сифилисом. Реакция иммунофлюоресценции (РИФ). Эта реакция относится к групповым трепонемным реакциям и ставится в двух модификациях -РИФ-10 и РИФ-200, т.е. с разведением испытуемой сыворотки в 10 и 200 раз. РИФ-10 более чувствительна, но чаще дает неспецифические положительные результаты, чем РИФ-200, отличающаяся высокой специфичностью. Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ). Основана на определении в сыворотке крови больных видоспецифичных антител - иммобилизинов, обусловливающих неподвижность бледных трепонем в присутствии комплемента. РИБТ становится положительной значительно позже, чем РИФ и РВ. Поэтому для диагностики первичной стадии сифилиса она не применяется, хотя во вторичном периоде бывает положительной у 85-100% больных. При третичном сифилисе, при специфических поражениях внутренних органов, нервной системы, при врожденном сифилисе, когда РВ часто отрицательная, РИБТ дает положительные результаты в 98-100% случаев. РИБТ может оказаться ложноположительной, если в исследуемой сыворотке содержатся трепонемоцидные вещества (например, пенициллины, тетрациклины, эритромицин), вызывающие неспецифическую иммобилизацию бледных трепонем. Поэтому нельзя исследовать кровь на РИБТ ранее 2 нед. после окончания приема антибиотиков и других противосифилитических препаратов. РИБТ, как и РИФ, очень медленно негативируется в процессе противосифилитической терапии. Вследствие этого она непригодна для контроля за ходом противосифилитической терапии. Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) зарекомендовала себя как высокочувствительный и специфичный тест. РПГА ставят в качественном и количественном вариантах, существуют макро- и микромодификации. Дифференциальный диагноз бледной трепонемы по микроскопическому исследованию. При микроскопическом исследовании бледную трепонему необходимо дифференцировать с другими видами спирохет, встречающихся на половых органах и в полости рта. Чаще всего на половых органах обнаруживают группу Spirochaeta refringens. Это грубая и толстая спирохета, завитки её неравномерны и неодинаковы по форме и глубине, контуры завитков во время движения могут изменяться. Она обычно короче бледной трепонемы, имеет от 5-6 до 8 грубых завитков, в ряде случаев встречаются и более длинные экземпляры. Движения её беспорядочные, резкие: она то быстро пробегает в поле зрения, то вдруг останавливается и начинает сгибаться и заворачиваться в причудливые петли, дуги и восьмёрки, то, наоборот, медленно и лениво покачиваясь, продвигаться вперёд; то производит быстрые волнообразные движения, напоминающие полощущийся на ветру флаг. Редко встречаются стройные и организованные экземпляры Spirochaeta refringens. Поэтому необходимо перед исследованием особенно тщательно очищать физиологическим раствором исследуемый объект от загрязнений. Следует помнить, что бледная трепонема слабо преломляет свет и светится серебристым блеском, a Sp. refringens более яркая и имеет золотистый оттенок. Кроме того, Sp. Refringens хорошо красится всеми анилиновыми красителями. Из спирохет в полости рта чаще встречаются: Spirochaeta buccalis и Spirochaeta dentium. Первая их них такая же толстая, грубая, с неправильными завитками и беспорядочными движениями, как Sp. refringens. Она также хорошо прокрашивается анилиновыми красителями. Spirochaeta dentium сходна с бледной трепонемой. Она так же нежна и изящна, имеет ровные завитки, так же светится серебристым блеском, но заметно короче бледной трепонсмы (не более 6-8, а чаще 4-6 завитков) и завитки её расположены под более острым углом; если линию завитков бледной трепонемы можно сравнить с лезвием ножа для резки хлеба, то завитки зубной спирохеты подобны пиле. Кроме того, отличительным признаком последней является отсутствие у неё маятникообразных движений, столь типичных для бледной трепонемы. Нередко бледную трепонему приходится дифференцировать с возбудителем язвенно-некротической ангины Плаут-Венсана. Это тонкая и нежная спирохета, но одновременно грубая по своему архитектурному рисунку, завитки её плоски и неравномерны, иногда она имеет 2-3 пологих завитка, напоминающих изогнутого червяка. Движения её активны, но беспорядочны, и светится она в тёмном поле зрения ярче бледной трепонемы. Фузоспириллёзная спирохета бледно прокрашивается всеми аналиновыми красителями и по Граму - в розовый цвет. Значительно реже в исследуемом материале можно встретить возбудителя тропической фрамбезии - Spirochaeta pertenuis seu Spirochaeta pailidum Castellani. Необходимо помнить, что никогда не следует ставить диагноз на основании обнаружения единичных трепонем. Исключение из этого правила можно сделать только при исследовании пунктата лимфатических узлов, где не наблюдается других видов спирохет, кроме бледной. ОБЩЕЕ ТЕЧЕНИЕ СИФИЛИСА КЛАССИФИКАЦИЯ СИФИЛИСА. Инкубационным периодом называют время от момента инфицирования до появления твердого шанкра. Его продолжительность в среднем составляет 3-4 недели. С момента появления твердого шанкра начинается первичный период сифилиса, который подразделяют на два этапа - первичный серонегативный и первичный серопозитивный. Первые 2-3 недели с момента появления твердого шанкра из-за низкой концентрации реагиновых антител классические серологические реакции отрицательны, затем в последующие 3 недели нарастает концентрация липоидных антител - реагинов и серологические реакции становятся положительными. Таким образом, общая длительность первичного периода составляет в среднем около 6-7 недель. Клиническая картина первичного сифилиса характеризуется возникновением первичной сифиломы (твердый шанкр), регионарного лимфаденита и иногда лимфангиита, развивающегося по направлению от твердого шанкра к близлежащим увеличенным лимфатическим узлам. Твердый шанкр образуется у больных после окончания инкубационного периода и располагается на месте внедрения бледных трепонем в кожу или слизистые оболочки. Твердый шанкр чаще всего локализуется на коже и слизистых оболочках половых органов (головка полового члена, область препуциального мешка, анус у гомосексуалистов, большие и малые половые губы, задняя спайка, область шейки матки), реже на бедрах, лобке, животе (генитальное расположение первичной сифиломы). Внеполовые шанкры, которые встречаются значительно реже, локализуются на губах, языке, миндалинах, веках, пальцах и любом другом участке кожи и слизистых оболочек, где произошло проникновение бледных трепонем. В этих случаях говорят об экстрагенитальном расположении первичной сифиломы. Клиническая картина твердого шанкра, как правило, весьма характерна. Чаще это единичная эрозия правильных округлых или овальных очертаний, блюдцеобразной формы с резкими четкими границами, обычно величиной до 1-1,5 см, но может быть и больше. В зависимости от размера различают мелкие (карликовые от 3 до 5 мм) и крупные (гигантские от 3 до 5 см} шанкры. Цвет эрозий мясо-красный или похож на цвет испорченного сала, края слегка возвышаются и полого опускаются ко дну (блюдцеобразная форма). Отделяемое эрозии серозное, скудное и придает шанкру блестящий, "лакированный" вид. Наиболее характерный признак твердого шанкра - инфильтрат плотноэластической консистенции, который пальпируется в основании эрозии (отсюда и название - ulcus durum). У язвенного твердого шанкра края выше выступают над дном, инфильтрат выражен резче. После заживления язвенный твердый шанкр оставляет рубец, а эрозивный заживает бесследно. Гораздо реже встречаются несколько шанкров: множественные твердые шанкры, биполярные (один в области половых органов, а другой - на пальцах рук, на губе, в области грудных сосков и т.п.) и шанкры «отпечатки» располагающиеся на соприкасающихся участках кожных покровов и слизистых. Помимо этих разновидностей твердого шанкра встречаются атипичные его варианты: шанкр-амигдалит, шанкр-панариций, шанкр-индуративный отек и герпетический шанкр. Для шанкра-амигдалита характерны увеличение и уплотнение одной миндалины при отсутствии на ней эрозии или язвы. В окружности миндалины отсутствуют выраженные воспалительные явления, отмечаются резкие границы воспалительного процесса, отсутствуют температурная реакция и болезненность при глотании. При пальпации миндалины шпателем ощущается ее упругость. В этих случаях на поверхности миндалины (после легкого поглаживания платиновой петлей) легко находят большое количество бледных тренонем. Диагностике способствуют наличие характерного для первичного периода сифилиса регионарного лимфаденита на шее, в области угла нижней челюсти (лимфатические узлы размером от крупной фасоли до лесного ореха, подвижные, плотноэластической консистенции, не спаянные с окружающей тканью, безболезненные) и появление положительных серологических реакций крови. На пальцах рук твердый шанкр может встречаться в обычной клинической форме, но может протекать атипично (шанкр-панариций). Такая локализация шанкра наблюдается преимущественно у медицинского персонала (лаборанты, гинекологи, стоматологи и др.). Шанкр-панариций по клинической картине напоминает банальный панариций стрептококковой этиологии (булавовидное вздутие концевой фаланги, резкая болезненность), поэтому при дифференциальной диагностике необходимо помнить о наличие плотного инфильтрата, отсутствии островоспалительной эритемы и, что особенно важно, наличии характерного регионарного (в области локтевых лимфатических узлов) лимфаденита при данной атипичной разновидности твердого шанкра. Индуративный отек как проявление первичного сифилиса обычно располагается в области больших половых губ, мошонки или крайней плоти, т.е. в местах с большим количеством лимфатических сосудов. Отмечается отечность этих участков. Характерно выраженное уплотнение тканей, при надавливании на которые углубления не образуется. Диагностике атипичного твердого шанкра в виде индуративного отека также способствует наличие характерного регионарного лимфаденита, анамнез, данные обследования полового партнера и положительные результаты серологического исследования крови на сифилис (во второй половине первичного периода). У ряда больных первичная сифилома осложняется Присоединившейся вторичной бактериальной инфекцией. В этих случаях говорят об осложненных твердых шанкрах. К осложнениям твердого шанкра относят баланит, баланопостит, фимоз, парафимоз, гангреншацию и фагеденизм. Регионарный лимфаденит является вторым важнейшим симптомом первичного сифилиса. Он появляется через 7-10 дней после возникновения твердого шанкра. Ближайшие к твердому шанкру лимфатические узлы (чаше всего паховые) увеличиваются до размеров фасоли или лесного ореха, становятся плотноэластическими, они не спаяны между собой, окружающими тканями и кожей, безболезненны; кожа над ними не изменена. Регионарный лимфаденит продолжается длительно и разрешается медленно, несмотря на специфическое лечение. Сифилитический лимфангиит (воспаление лимфатических сосудов) - третий симптом первичного сифилиса. Он развивается в виде плотного безболезненного шнура размером с пуговчатый зонд. Иногда по ходу тяжа образуются небольшие чсткообразные утолщения. Дифференциальная диагностика. В типичных случаях дифференциальная диагностика твердого шанкра затруднений не представляет и бдзируется на весьма характерной симптоматике. Однако при нетипичной клинической картине или осложненных шанкрах приходится проводить дифференциальную диагностику с рядом заболеваний. При простом пузырьковом лишае в области гениталий (herpes simplex pro genitalis) возникает группа пузырьков, расположенных на фоне розового пятна. После их вскрытия образуются мелкие сгруппированные эрозии, в ряде случаев сливающиеся с образованием сплошной эрозии, которую приходится дифференцировать с эрозивной первичной сифиломой. От последней герпетическая эрозия отличается мелкофестончатыми краями, с обрывками эпидермиса, наличием воспалительной гиперемии в окружности эрозии, отсутствием уплотнения в основании, болевыми ощущениями, отрицательными результатами исследований на бледную трепонему и отсутствием регионарного склераденита. Однако исследования на трепонему в этих случаях надо проводить несколько раз (так же как серологические исследования крови на сифилис), в целях дифференциальной диагностики герпетического твердого шанкра. При чесоточной эктиме (чесоточный ход, осложненный вторичной инфекцией), расположенной на головке полового члена или на других участках половых органов, необходимо проводить дифференциальную диагностику с твердым шанкром. При этом следует учитывать наличие обильного гнойного отделяемого, отсутствие уплотнения в основании язвенного элемента и другие симптомы чесотки (зуд, усиливающийся ночью, папуло-везикулезные элементы, чесоточные ходы и др.). Поверхностные язвы на слизистой оболочке малых и больших половых губ при острой язве вульвы Липшютца-Чапина возникают у девочек и девушек-подростков после простуды или при несоблюдении правил гигиены. До появления высыпаний отмечаются озноб, недомогание, повышение температуры, нередко значительное. Края резко болезненных язв рыхлые, подрытые, дно зернистое, покрыто серозно-гнойным отделяемым, основание мягкое. Вокруг язв отмечается острая воспалительная реакция. Обнаружение в отделяемом В. crassus позволяет установить правильный диагноз. Острый эрозивный (цирцинарный) баланопостит развивается у ослабленных лиц, не соблюдающих правил гигиены. Образуются эрозии с резко очерченными полициклическими краями. Диагностике способствуют острый характер поражения, температурная реакция, болезненность язв и регионарных лимфатических узлов, отсутствие бледных трепонем в отделяемом. Шанкриформная пиодермия встречается редко, но представляет наибольшие затруднения при дифференциальной диагностике с твердым шанкром. Этиология заболевания стрептококковая. Образуется одиночная эрозия или чаще язва, которая клинически весьма сходна с первичной сифиломой: округлые очертания, плотные пеподрытые края и дно, скудное серозное или серозно-гнойное отделяемое и нередко регионарный склераденит. Инфильтрат всегда выходит за пределы границ язвы. Окончательный диагноз ставится на основании многократных отрицательных результатов исследований па бледную трепо-нему, отсутствии трепонем в пунктате лимфатических узлов и негативных серологических исследований. Иногда твердый шанкр приходится дифференцировать с раковыми или гуммозными язвами, особенно при их локализации на половых органах или на красной кайме губ, соске молочной железы у женщин. Язвы при кожном раке характеризуются выраженной плотностью краев и дна, незначительной воспалительной реакцией в окружности, склонностью к кровоточивости, медленным, торпидным течением и вовлечением в патологический процесс лимфатических узлов через несколько месяцев после возникновения язвы. При гуммозной язве также определяется плотный инфильтрат краев и дна, но не столь выраженный, как при раке. Диагностике помогают наличие гуммозного стержня, иной характер образования язвы, и различия в гистологической структуре поражения. В ряде случаев клинические проявления первичного сифилиса приходится дифференцировать с мягким шанкром, возбудителем которого является стрептобацилла Дюкрея - Унны - Петерсона. Через 2-3 дня на месте внедрения стрептобацилл появляется ярко-красное пятно, затем узелок, гнойничок. После вскрытия гнойничка образуется мелкий язвенный дефект, который, быстро увеличиваясь, приобретает размеры с 10-15-копеечную монету и более. При мягком шанкре обычно возникает несколько язв, которые находятся в разных стадиях развития. Они характеризуются неправильной формой, подрытыми краями и мягкой консистенцией (отсюда название "мягкий шанкр"). В отличие от твердого шанкра дно язв неровное и покрыто обильным гнойным отделяемым. Весьма характерна также резкая болезненность язвенных дефектов. Через 2-3 месяца язвы заживают, оставляя рубцы, у 30-40% больных в патологический процесс вовлекаются паховые лимфатические узлы, которые воспаляются, нагнаиваются, вскрываются и заживают рубцом. Описанная выше клиническая картина язв мягкого шанкра и регионарного лимфаденита позволяет легко проводить дифференциальную диагностику с сифилитическим шанкром и сифилитическим регионарным склераденитом. Кроме этого в диагностике большое значение имеют результаты исследования на бледную трепонему и стрептобациллы, а также данные серологического обследования больного. Однако при одновременном заражении мягким шанкром и сифилисом возможно образование так называемого смешанного шанкра (ulcus mixtum). В этих случаях клиническая диагностика значительно затрудняется, хотя язвы мягкого шанкра образуются значительно раньше, чем первичная сифилома или множественные твердые шанкры. Положительные серологические реакции и высыпания, характерные для вторичного сифилиса, у таких больных могут появляться лишь через 4-5 месяцев. В связи с этим после излечения мягкого шанкра больные должны находиться под клиническим и серологическим наблюдением не менее 6 месяцев. ВТОРИЧНЫЙ ПЕРИОД СИФИЛИСА. При отсутствии лечения течение первичного периода сифилиса завершается появлением симптомов, обусловленных генерализацией инфекции и диссеминацией бледных трепонем в органы и ткани. Нередко появляются общие лихорадочные явления, недомогание, боли в костях и суставах и полиаденит. Этот период течения инфекции называется вторичным, он подразделяется на вторичный свежий, скрытый и рецидивный. Наступает вторичный период через 6-7 недель после появления первичной сифиломы или через 9-10 недель после заражения. Клинически характеризуется высыпаниями на коже и слизистых оболочек в виде розеолезных, папулезных и пустулезных элементов. Высыпания, просуществовав несколько недель, самостоятельно исчезают, не оставляя никаких следов, и наступает скрытый, или латентный, период заболевания. Без лечения через некоторое время наблюдается рецидив - на коже и слизистых появляются высыпания, после чего вновь наступает скрытый период патологического процесса. При вторичном рецидивном сифилисе с каждым возвратом элементов становится все меньше, они приобретают более крупные очертания и склонность к группировке. При отсутствии лечения вторичный период может продолжаться от 2-3 до 5 лет. Клинические проявления вторичного периода (syphilis secundaria) характеризуются преимущественно поражением кожи и видимых слизистых оболочек и в меньшей степени изменениями внутренних органов, двигательного аппарата и нервной системы, а также волнообразным течением, сменой активных проявлений клинически асимптомны-ми (скрытыми) периодами. Волнообразность течения вторичного периода сифилиса является отражением сложных иммунобиологических изменений в организме больного. Наружной манифестации вторичного сифилиса может предшествовать продромальный период в виде повышения температуры тела, головной боли, недомогания, снижения аппетита, артралгий и др. Эти симптомы обычно не длительны и выражены не резко. Доброкачественное течение. Вторичные сифилиды, за исключением злокачествеиногого течения сифилиса, разрешаются, не оставляя рубцов или каких-нибудь других стойких следов. Общее состояние не нарушается, субъективные ощущения, в частности зуд, не беспокоят. Полиморфизм. Нередко отмечается одновременное высыпание различных вторичных сифилидов, например: пятнистых и папулезных, или папулезных и пустулезных (истинный полиморфизм), может иметь место пестрота сыпи вследствие постепенного появления элементов, находящихся в разных стадиях развития (эволюционный или ложный полиморфизм). Этому способствует характерное для вторичного сифилиса волнообразное, толчкообразное появление элементов. Своеобразный цвет. В самом начале сифилиды имеют яркую розовую окраску. В дальнейшем цвет их приобретает застойный или буроватый оттенок, становится блеклым («скучным», по образному выражению французских сифилидологов). Фокусность. Не обладая выраженной наклонностью к периферическому росту, элементы сифилитических сыпей обычно не сливаются между собой и не выглядят сплошным поражением, а остаются отграниченными друг от друга. Кожные поражения вторичного периода (вторичные сифилиды) морфологически разнообразны: они могут быть пятнистыми, папулезными и значительно реже - пустулезными. Пятнистый сифилид - наиболее частое поражение кожи в начале вторичного периода. При вторичном свежем сифилисе пятна - розеолы характеризуются обильным симметричным высыпанием на коже туловища и конечностей (крайне редко на коже лица, кистей и стоп) многочисленных, нерезко ограниченных розовых пятен круглых очертаний величиной от 5 до 15-20 мм. Ярко-розовые в первые дни розеолезные пятна приобретают затем блекло-розовый цвет. При диаскопии они исчезают, но при прекращении давления появляются вновь. Лишь при надавливании на длительно существующие пятна на месте розовой остается желтоватая окраска, обусловленная распадом эритроцитов и отложением гемосидерина. Пятна располагаются раздельно и только крайне редко частично сливаются (roseola confluens). Иногда розеолезные пятна могут слегка возвышаться над уровнем кожи (roseola elevata). Как правило, розеола не шелушится. Субъективные расстройства отсутствуют. Существуя без лечения в среднем 3-4 нед., розеолезная сыпь исчезает, не оставляя следов. В ближайшие сутки после начала антибиотикотерапии наряду с реакцией Яриша-Герксгеймера розеолезная сыпь становится значительно более яркой, легко различимой («воспламеняется»). Нередко эта реакция способствует появлению новых розеол. Рецидивная розеола отличается от первичной, прежде всего, меньшей распространенностью, несколько большей величиной, некоторой цианотичностью окраски и тенденцией к группировке. Локализуется лишь на отдельных участках кожного покрова. При постановке диагноза вторичного свежего сифилиса помимо розеолезной сыпи учитывается наличие остатков первичной сифиломы, а также регионарного аденита и полиаденита. В подавляющем большинстве случаев сифилитическая природа высыпаний подтверждается положительными серологическими реакциями. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. Токсическая розеола (токсидермия) возникает вследствие приёма у лекарственных веществ или недоброкачественной пищи, отличается более острым течением, яркой окраской, склонностью отдельных пятен к слиянию, нередко сопровождается чувством жжения или зуда. Розеолезные высыпания при сыпном и брюшном тифах возникают у больных с характерными для этих заболеваний общими расстройствами. Помимо этого, розеола при тифе не столь обильна и нередко последовательно принимает петехиальный характер. В тех случаях, когда появлению сифилитической розеолы предшествует продромальная лихорадка, последняя обычно не достигает столь высоких цифр, как при тифах, ей не сопутствуют тяжелые общие нарушения; кроме того, лихорадка обычно проходит в первые же дни появления розеолезных высыпаний. Мраморная кожа, своеобразная пятнистая окраска кожи у некоторых лиц вследствие чрезвычайно развитой сети поверхностных кровеносных сосудов. Кожа, особенно в холодном помещении, покрывается неправильной формы синюшно-розовыми полосами и петлями, чередующимися с неравной величины участками просветления. Сосудистый рисунок, более выраженный на конечностях, создает впечатление, что в петлях синюшно-розового цвета заключены белые пятна. Розовый лишай представлен эритематозно-сквамозными высыпаниями, которые располагаются симметрично на туловище и конечностях по линиям Лангера. Наблюдается в весенне-осеннее время, чаще у женщин. Начинается с «материнской бляшки» размером по длиннику до 4 см и более, которая слегка эливирует, а в центре западает. Центральная часть представлена нежной складчатостью (напоминает папиросную бумагу), с тонким отрубевидным шелушением. Отмечается зуд. Отрубевидный лишай. Процесс локализуется преимущественно на коже груди и спины, шеи, плеч. Высыпания имеют желто-розовый светло- или тёмно-коричневый цвет в виде невоспалительных пятен неправильных очертаний с шелушением на поверхности. Пятна имеют чёткие границы и наклонность к периферическому росту. При поскабливании очагов выявляется скрытое шелушение («удар ногтем» или феномен «стружки»). Папулезный сифилид является столь же частой формой поражения кожи вторичного периода, как и розеолезный, но встречается чаще как проявление вторичного рецидивного сифилиса. В зависимости от величины папул выделяют милиарный, лентику-лярный, нуммулярньш сифилид и бляшки, образующиеся в результате слияния расположенных рядом папул. Кроме того, сифилитические папулы различаются по характеру поверхности и локализации. Милиарный папулезный сифилид -это редкая разновидность, характеризуется высыпанием на коже туловища и конечностей конусообразных узелков медно-красного или фиолетового цвета величиной от макового зерна до булавочной головки. Узелки покрыты небольшим количеством мелких чешуек. Чаще всего они появляются при рецидивном сифилисе и имеют наклонность к группировке. Нередко комбинируются с лентикулярными папулами. Милиарный папулезный сифилид без лечения существует длительное время, иногда сопровождается умеренным зудом. По разрешении папул нередко остаются точечные пигментированные рубчики. Наблюдается преимущественно у ослабленных больных, в частности у болеющих туберкулезом. Если милиарный папулезный сифилид возникает изолированно, без сочетания с лентикулярным, сыпь имеет значительное сходство с лихеноидным туберкулезом кожи. Последний отличается от милиарного сифилида более бледной окраской и тем, что наблюдается почти исключительно в детском и юношеском возрасте. Окончательный диагноз нередко устанавливают после общего обследования больного, включая серологические исследования, туберкулиновые пробы и т. п., а в ряде случаев учитываются и результаты противосифилитического лечения. Лентикулярный папулезный сифилид -характеризуется высыпанием плотных круглых, резко ограниченных узелков с плоской поверхностью величиной с чечевицу (3-6 мм). Цвет папул вначале блекло-розовый, позднее принимает буровато-красный (медно-красный) или синюшный оттенок, особенно на конечностях. Субъективные ощущения для папулезных сифилидов нехарактерны; наиболее чувствительна центральная область: давление на нее зондом может вызывать болезненность - симптом Ядассона. Возникая волнами, папулезные элементы существуют в течение 1-2 мес., постепенно рассасываются, оставляя после себя пигментацию. При разрешении папул на гладкой их поверхности появляется незначительное шелушение в форме воротничка (воротничок Биетта), вначале в центре, затем по периферии. Редко на папулах образуются более крупные чешуйки, напоминающие «облатки» при парапсориазе. В отдельных случаях на поверхности папул появляется обильное, похожее на псориатическое, серебристо-белое шелушение (псориазиформ-ные папулы). Отсутствие терминальной пленки, точечного кровотечения и наклонности сифилитических папул к периферическому росту и образованию бляшек отличают их от чешуйчатого лишая. Папулы на коже лица у больных, страдающих жидкой себореей, покрываются жирными, желтоватого цвета чешуйками (себорейные папулы). На коже затылочной области, полового члена и мошонки папулезные элементы при сифилисе могут располагаться в виде кольца, валика -кольцевидные или цирцинарные сифилиды. При вторичном свежем сифилисе папулы в большом числе симметрично рассеяны на коже туловища и конечностей, нередко также на лице, волосистой части головы, ладонях и подошвах. Рецидивные высыпания папул менее обильны и имеют наклонность к группировке. Высыпания лентикулярного сифилида развиваются постепенно и достигают полного развития приблизительно к концу 2-й недели, после чего стойко держится 1-2 мес. По разрешении папул на их месте, как правило, остается выраженная, но постепенно исчезающая пигментация. Монетовидный (нуммулярный) папулезный сифилид -отличается значительной величиной папул, достигающих размера до 3-х см и выраженностью инфильтрата. Папулы округлой формы, с плоской поверхностью буровато-ветчинного или синюшно-красного цвета. Появляются обычно в небольшом числе, сгруппированы, иногда в сочетании с лентикулярными папулами, чаще при вторичном рецидивном сифилисе. Нуммулярные папулы довольно стойки, а после их рассасывания на долгое время остаются темные пигментные пятна, со временем бесследно исчезающие. Редкие разновидности монетовидного сифилида - так называемые коримбиформные, кокардные, «бомбовые» сифилиды (термины, применяемые для описания крупных папулезных элементов, окруженных меньшими папулами-сателлитами). Бляшковидный папулезный сифилид -является результатом слияния лентикулярных и монетовидных папул в крупное, с плоской гладкой поверхностью образование с фестончатыми краями. Бляшки достигают размеров ладони и более, а их цвет, консистенция и этапы эволюции аналогичны таковым у нуммулярных папул. Появляются бляшки главным образом в крупных складках кожи, особенно часто в аногенитальной области у женщин, преимущественно при вторичном рецидивном сифилисе. Образование крупных бляшек вне складок кожи наблюдается крайне редко. Все виды папул при локализации в кожных складках (половые органы, межъягодичная, пахово-бедренная складки, подмышечные впадины, под молочными железами у женщин, межпальцевые складки на стопах) под влиянием влажности, тепла и постоянного раздражения могут подвергаться мацерации. При этом покрывающий папулу роговой слой набухает, разрыхляется, становится мутно-белым, непрочным, утрачивает свою защитную функцию. Через мацерированный роговой слой проникает на поверхность тканевая серозная жидкость с большим количеством бледных трепонем. Такие мокнущие папулы отличаются высокой контагиозностью. При отсутствии лечения дальнейшее воздействие раздражающих факторов на мокнущие папулы приводит к повреждению и отторжению мацерирован-ного рогового слоя с образованием эрозивных сифилитических папул. В таких случаях видны резко отграниченные от здоровой кожи сохранившимся белесоватым, несколько возвышающимся папулезным ободком круглые или овальные эрозии с ярко-красной влажной поверхностью. Эти особенности и лишь незначительные субъективные расстройства (легкое чувство жжения, зуда) позволяют поставить правильный диагноз, который подтверждается обнаружением в отделяемом бледных трепонем. Более длительное и интенсивное воздействие перечисленных раздражающих факторов, особенно в сочетании с отсутствием элементарных гигиенических навыков, обильными влагалищными выделениями и т. п., может обусловить изъязвление мокнущих папул. Неглубокие круглые язвы, дно которых обычно покрыто грязно-серым налетом, резко отграничены от окружающей здоровой кожи и приподняты над ее поверхностью. По периферии их видны остатки нераспавшегося папулезного инфильтрата. Они более болезненны, чем эрозированные папулы, и столь же контагиозны. Вегетирующие папулы, или широкие кондиломы. Возникают из нуммулярных папул и сифилитических бляшек вследствие постоянного раздражения в кожных складках и на половых органах. При этом поверхность папул в результате разрастания соединительнотканных сосочков кожи становится неровной, бугристой, бородавчатообразной, окрашенной в результате мацерации и разрыхления рогового слоя в грязно-серый цвет. Опухолевидные широкие кондиломы могут достигать значительных размеров, эро-зироваться, мокнуть. Вегетирующие папулы нередко (при рецидивах) возникают на половых органах или в области заднего прохода изолированно и служат частой причиной заражения половых партнёров. В дифференциально-диагностическом отношении необходимо учитывать: остроконечные кондиломы или венерические бородавки, отличаются от широких кондилом тем, что они располагаются на узкой ножке и не имеют в основании плотного инфильтрата. Остроконечные кондиломы передаются, как правило, половым путём после длительного, иногда многомесячного, инкубационного периода. Геморроидальные шишки имеют мягкую консистенцию, гладкую поверхность и отличаются наклонностью к кровоточивости. Вегетирующая пузырчатка, для которой характерны сочность, мягкость вегетации, отсутствие инфильтрата в основании и наличие свежих пузырей в окружности. Папулезный сифилид ладоней и подошв. Встречается при вторичном свежем и при рецидивном сифилисе. Папулы не возвышаются над поверхностью кожи, представлены в виде небольшой величины застойно-красных пятен, при пальпации которых определяется выраженная плотность. Последовательно на их поверхности, сначала в центре, затем по периферии, скапливаются плотные чешуйки. Папулы могут располагаться изолированно (лентикупярный тип), образовывать кольцевидные фигуры (кольцевидный тип), сливаться в сплошные бляшки (широкий тип), покрываться мощными наслоениями роговых масс желтоватого цвета, напоминающих мозоли (роговой тип). При диагностике всех форм ладонно-подошвеиных папулезных сифилидов следует иметь в виду, что вокруг папул сохраняется по периферии узкая каемка непокрытого роговыми массами фиолетового цвета инфильтрата. Это позволяет отличать их от клинически похожих ладонно-подошвенного псориаза, обычных мозолей и омозолелости. Кроме того, при псориазе, как правило, обнаруживают характерные высыпания на других участках кожного покрова и нередко изменения ногтей. Пустулезный сифилид является наиболее редкой формой поражения кожи во вторичном периоде сифилиса. Возникает либо самостоятельно, либо в комбинации с другими сифилидами, чаще всего с папулезными. Наблюдаются обычно у ослабленных пациентов, страдающих алкоголизмом, гиповитаминозом и наркоманией. Нередко пустулезные сифилиды сопровождаются признаками общей интоксикации: повышением температуры тела, недомоганием, суставными болями и другие симптомами злокачественно текущего сифилиса. Среди пустулезных сифилидов выделяют несколько разновидностей: акнеиформный, оспенновидный, импетигинозный, эктиматозный, рупиоидный. Не является редкостью одновременное наличие нескольких разновидностей пустулезных сифилидов. Угревидный сифилид может возникать как первое манифестное проявление вторичного периода, иногда сочетаясь с другими формами сифилидов. Если угревидные сифилиды появляются сразу в большом количестве, то они могут сопровождаться умеренной лихорадкой и незначительными общими явлениями. Если высыпания возникают последовательными вспышками, то состояние больных не нарушается. Элементы сыпи вначале имеют вид ярко-розовых, слегка конусовидных папул, увенчанных небольшой пустулой. Затем экссудат подсыхает в короЧку, а воспалительный инфильтрат становится буровато-красным и резко ограниченным. Отдельные элементы находятся в разных стадиях развития (эволюционный полиморфизм). От вульгарных, юношеских угрей отличается тем, что возникает не на себорей-ном фоне, для него характерны инфильтрат в основании элементов и сочетание с другими признаками сифилитической инфекции (остатки первичной сифиломы и склераденита, полиаденит, положительные серологические реакции и т. п.). Для йодистых и бромистых угрей присущи более выраженные островоспалительные явления; в анамнезе - прием соответствующих лекарств. Оспенновидный (вариолиформный) сифилид представлен пустулами размером от 2-3 до 5-7 мм с плотным инфильтратом, склонными к группировке. Характерно лунковидное западение с поверхностным некрозом в центре покрышки пустул, оставляющих после себя пигментные пятна или втянутые рубчики. Чаще является симптомом вторичного свежего сифилиса; обычно сопровождается лихорадкой и недомоганием. Число элементов постоянно увеличивается, и сыпь может существовать без лечения 1/2-2 мес. Натуральная и ветряная оспа отличаются от оспенновидного сифилида более острым и тяжелым течением, начальной локализацией на лице, отсутствием вокруг пустул валика инфильтрата, а также других симптомов сифилиса. Сифилитическое импетиго обычно сочетается с распространенным папулезным сифилидом. Локализуется чаще на волосистой части головы, на коже лица (в области бороды и усов). Начинается процесс с очага инфильтрации насыщенно -красного цвета с последующим развитием на поверхности плоской пустулы. Вскрытие элемента ведет к ссыханию серозно-гнойного экссудата в слоистые, нередко довольно толстые корки. Пестроту имлетигинозного сифилида могут дополнять бородавчатые разрастания на поверхности длительно существующих пустул (фрамбезиформный сифилид), их изъязвление. Сифилитическое импетиго может быть проявлением злокачественного сифилиса, и тогда многочисленные элементы сыпи покрывают весь кожный покров. От вульгарного импетиго сифилитическое отличается отсутствием наклонности элементов к периферическому росту и слиянию, наличием вокруг корок валика резко ограниченного инфильтрата буровато-красного цвета, а также безболезненностью. Сифилитическая эктима является симптомом злокачественного сифилиса. Высыпания появляются на фоне выраженной лихорадки, интоксикации и других общих нарушений. От прочих вторичных сифилидов отличается деструкцией кожи с образованием язв. Эктимы обычно состоят из 10-25 элементов, локализуются чаще на передней поверхности голеней, реже на коже лица и туловища, как правило, сочетаясь с другими вторичными сифилидами. Начинается процесс с возникновения ограниченного темно-красного пятна или инфильтрата, в центре которого образуется глубокая пустула величиной с чечевицу. В дальнейшем пустула засыхает в серовато-бурую плотную, как бы вдавленную в кожу, корку, вокруг которой формируется узкий валик плотного медно-красного цвета инфильтрата. Обладая наклонностью к периферическому росту, эктимы увеличиваются в диаметре до 3-5 см и более. После удаления корки видна глубокая язва с отвесными краями и гладким дном, покрытым кровянисто-гнойной жидкостью, в которой бледные трепонемы обычно не обнаруживаются. Узкий валик плотного инфильтрата отграничивает язву от окружающей здоровой кожи. Сифилитическая эктима болезненна. При осложнении ее вторичной инфекцией боли могут стать сильными. Эктима существует несколько месяцев. После заживления остается гладкий рубец, вначале пигментированный, затем постепенно приобретающий перламутрово-бслый цвет. От вульгарной эктимы сифилитическая отличается отсутствием в окружности разлитого покраснения кожи и наличием вокруг язвы узкого инфильтрированного валика. Сифилитическая рупия представляет собой разновидность эктимы. Отличается от последней многократно повторяющимся распадом и постепенным периферическим ростом в глубину первоначально возникшего инфильтрата, в силу чего образующаяся корка принимает слоистый конусообразный вид, напоминая устричную раковину; язва под коркой глубокая. Сифилитическое облысение -поражение волос во вторичном периоде сифилиса. Оно может быть мелкоочаговым, диффузным и смешанным. Чаще поражаются височно-теменная и затылочная области, но при выраженном облысении можно отметить поредение волос и на других участках волосистой части головы, а также в области усов, бороды, бровей, ресниц, в подмышечных впадинах. Наиболее часто возникает в форме мелкоочагового облысения (alopecia areolaris). На волосистой части головы, особенно в области висков и затылка, образуется множество мелких, величиной около 1 см, неправильно округлых очертаний плешин, не разрастающихся и не сливающихся между собой. Кожа на облысевших участках не изменена. Очаги округлые или неправильных очертаний, без склонности к слиянию и без субъективных ощущений. В зоне поражения выпадают не все волосы, что позволило сравнивать их с мехом, изъеденным молью. В период неравномерного восстановления выпавших ресниц отмечается ступенчатообразная, неодинаковая длина волос (симптом Пинкуса). Диффузное облысение характеризуется остро возникающим общим поредением волос при отсутствии каких-либо изменений кожи. Иногда наблюдается сочетание обеих форм. Сифилитическое облысение развивается, как правило, в течение первого года болезни, чаще всего в период свежих высыпаний, реже во время рецидива. Выявляется обычно по разрешении кожной сыпи в соответствии со сроком выпадения волос после прекращения их роста. Через 2-3 мес. волосы полностью отрастают. Крайне редко при локализации на голове сифилитических эктим и рупий образуется необратимая рубцовая алопеция. Патогенез сифилитических алопеции различен. Мелкоочаговое облысение возникает в результате прямого воздействия бледных трепонем па волосяной фолликул и развития вокруг него воспалительных явлений, временно нарушающих питание волос. Диффузная форма является следствием предполагаемой интоксикации или поражения сифилитической инфекцией нервной и эндокринной систем, регулирующих функцию волосяного фолликула. Смешанный тип сочетает одновременно признаки мелкоочагового и диффузного облысения. Диагноз мелкоочаговой формы облысения не представляет затруднений. От гнёздного облысения она отличается малой величиной и обилием плешин, а также отсутствием наклонности их к периферическому росту и слиянию; от грибковых поражений - отсутствием шелушения и обломанных волос. Пигментный сифилид. Сифилитическая лейкодерма возникает обычно у больных вторичным рецидивным сифилисом через 6 мес. от момента заражения, реже - позднее. Нередко она сочетается с сифилитическим облысением. Чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Локализуется преимущественно на задней и боковых поверхностях шеи, реже - в области передней аксиллярной складки. Вначале на соответствующих участках появляется более или менее выраженная гиперпигментация кожи, на фоне которой последовательно возникают гипопигментированные пятна. Пятна имеют относительно правильные круглые очертания и различную величину. Пигментный сифилид существует многие месяцы.
Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 893 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |
|