АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клинические проявления ГПОД

Еще в 1948 году Harrington писал: «Встречающиеся при грыже пищеводного отверстия диафрагмы клинические знаки напоминают маскарад верхнего отдела живота». Данное положение не потеряло своей актуальности и сегодня. Большинство клиницистов отмечает, что патогномоничных симптомов для ГПОД нет, а течение заболевания отличается полиморфизмом проявлений.

В клинической картине заболевания принято выделять два варианта течения. Одни авторы отмечают, что ГПОД протекает, как правило, с выраженными клиническими проявлениями. Другие авторы указывают, что у 25% больных заболевание протекает практически бессимптомно из-за сохраненной функции кардии или адекватного клиренса пищевода.

БОЛИ пациенты предъявляют жалобы на боли только в эпигастральной области –35%. Но может наблюдаться, и иная локализация боли: в области сердца - у 20% больных, по ходу пищевода - у 25%. Боли бывают, как постоянными, так и периодическими. Со слов пациентов интенсивность боли варьирует от «слабой» до «резкой», «жгучей», «невыносимой». Особенно характерно для больных с ГПОД появление боли после еды, усиливающейся в горизонтальном положении тела и при наклоне туловища вперед. Причину таких симптомов большинство исследователей объясняет наличием у пациентов рефлюкс-эзофагита.

Еще один механизм возникновения боли- при смещении желудка вверх происходит натяжение ветвей блуждающего нерва, что приводит к возникновению болевых ощущений. Натяжение нервных стволов приводит к такому продольному сокращению пищевода, при котором часть кардиального отдела желудка «выходит» в средостение. При этом меняется взаимоотношение угла Гиса, нарушается функция клапана Губарева и тем самым порочный круг замыкается.

Оценивая сам факт наличия болевого симптома, следует помнить, что у одного и того же больного ГПОД может сочетаться с язвенной болезнью желудка, холециститом, колитом и другими заболеваниями, проявляющимися разнообразными болевыми синдромами.

Боли в области сердца, имитирующие приступы стенокардии, при ГПОД регистрируются у 5-40,7% пациентов. Объясняется появление подобного псевдокоронарного синдрома развитием рефлюкс-эзофагита и гиперкинезией пищевода. Боли в области сердца, нередко бывают настолько сильны, что пациенты поступают в терапевтический стационар с диагнозом стенокардии или инфаркта миокарда. Кроме того, сегодня доказано, что само наличие у пациента ГПОД может провоцировать развитие приступов истинной стенокардии. Особенно часто это наблюдается у людей пожилого возраста с атеросклерозом венечных сосудов.

Все остальные симптомы при ГПОД, по мнению большинства авторов, так или иначе, связаны с недостаточностью кардии и развивающимся в результате этого рефлюкс-эзофагита, что наблюдается у 53-93% больных.

Одним из наиболее частых симптомов является изжога. Она наблюдается у 16-53,3% больных. Механизм появления этого симптома заключается в активном действии желудочного сока на слизистую пищевода, физическом растяжении стенок раздраженного пищевода, дискинезии мышечных структур пищевода.

Изжога может быть связана с приемом пищи. Обычно она наблюдается в горизонтальном положении больного. Пациенты указывают на различную интенсивность изжоги - от умеренной до непереносимой, так называемой «изжоги до боли». Зависит это от выраженности морфологических и двигательных нарушений пищевода, степени недостаточности кардии, и кислотности желудочного сока.

Следующим по частоте встречаемости при ГПОД симптомом является отрыжка, которая наблюдается приблизительно у 30% этих больных. Появление этого симптома связают с недостаточностью кардии. Отрыжка нередко усиливается в горизонтальном положении пациента, при наклоне туловища вперед, и сопровождается болями за грудиной. Отрыжка может быть как воздухом, так и желудочным содержимым. После нее многие пациенты отмечают облегчение в виде уменьшения интенсивности болей за грудиной. Чаще всего отрыжка возникает сразу или через 20-30 минут после приема пищи.

Наиболее тяжелым проявлением ГПОД является дисфагия, которая может быть обусловлена дискинезией пищевода. Частота данного симптома колеблется от 9 до 31%. Дисфагия чаще всего спазмом нижнего пищеводного сфинктера, а при прогрессировании заболевания и развитии рефлюкс-эзофагита причиной дисфагии становится пептическая стриктура пищевода.

Тошнота так же относится к частым симптомам при ГПОД. Этот симптом выявляется у 4,7-21% больных. Такие симптомы как рвота, икота, жжение языка и гиперсаливация являются редкими симптомами при ГПОД и выявляются не более чем у 1-3% больных.

Кроме симптомов поражения пищевода у больных возникают симптомы, связанные с забросом желудочного содержимого в верхние дыхательные пути. Это повторные пневмонии, хронический бронхит, приступы бронхиальной астмы. У некоторых больных развиваются нарушения функций связок, хронический фарингит.

Клинические же проявления ГПОД, прежде всего, зависят, от степени выраженности рефлюкс-эзофагита, язва пищевода.

Рефлюкс-эзофагит может носить распространенный, и ограниченный характер. По морфологическим признакам эзофагит он бывает катаральным, эрозивным, фибринозным и язвенным. Механизм развития эзофагита связан с длительным воздействием желудочного сока на слизистую пищевода, приводящего к образованию эрозий и язв в пищеводе.

Еще P.R. Allison, (1955) называл больных с ГПОД “кандидатами на анемию”. Основным компонентом анемического и геморрагического синдромов является грыжевой гастрит и рефлюкс-эзофагит, сопровождающиеся диапедезным кровотечением из эрозий, язв и трещин слизистой оболочки. Эрозивный рефлюкс-эзофагит у ряда пациентов может приводить к пищеводно-желудочным кровотечениям у 10-15% больных с ГПОД.

Пептическая стриктура пищевода при ГПОД развивается у 3,8-13,6% больных. Обычно стриктура локализуется в терминальном отделе пищевода. Механизм развития пептической стриктуры заключается в том, что длительно существующий рефлюкс-эзофагит может у ряда больных приводить к образованию пептической язвы пищевода. Длительное существование самой язвы, сопровождающееся периодами рубцевания и обострения, ведет к развитию стриктуры абдоминального отдела пищевода. Но даже без образования язвы в пищеводе, к развитию пептической стриктуры может привести и сам по себе длительно существующий катаральный или эрозивный эзофагит.

Длительно существующий эзофагит, на фоне которого развивается рубцовая стриктура, может приводить к укорочению пищевода. Данное осложнение при ГПОД наблюдается у 8-20% больных.

Наиболее грозным осложнением при длительном течении ГПОД является развитие пищевода Баррета. Данное осложнение обнаруживается у 5-7% больных с неосложненным течением рефлюкс-эзофагита и у 30-40% с осложненным эзофагитом. Характерных клинических проявлений для пищевода Баррета не отмечено. Хотя общепринятым является постановка диагноза на основании гистологического исследования. Поэтому при сроках существования у больного рефлюкс-эзофагита более 5 лет ему необходимо обязательное эндоскопическое исследование с биопсией слизистой нижней трети пищевода.

Наиболее часто встречается сочетание ГПОД с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. По различным оценкам указанное сочетание может наблюдаться у 9-40,9% больных. Многие исследователи указывали, что при таком сочетании грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает как осложнение уже существующей язвенной болезни. Механизм развития заболевания при этом связывали, прежде всего, с замедленной эвакуаторной функцией желудка из-за наличия, выраженного дуоденогастрального рефлюкса.

У 20-30% больных встречается сочетание ГПОД с хроническим холециститом или холелитиазом. Частота постхолецистэктомического синдрома, в сочетании с рефлюкс-эзофагитом на фоне ГПОД достигает 30-40%.

В литературе имеется упоминание и о трех триадах. Это триады Casten, Saint, Lortat-Jacob.

Триада Casten - сочетание язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хронического холецистита, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. такое сочетание встречалось у 7,2% больных.

Триада Saint – сочетание хронического холецистита, дивертикулеза толстой кишки, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Данную триаду обнаруживали у 3,5% больных с ГПОД.

Триада Lortat-Jacob - сочетание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, холелитиаза, дивертикула пищевода. Подобное сочетание выявлялось у 5% больных с ГПОД.

А.Ф. Черноусов с соавт. (1988) описали сочетание ГПОД с ожоговой стриктурой пищевода. Они объяснили такое сочетание тем, что при развитии рубцовой ткани неизбежно происходит укорочение пищевода с последующей тракцией кардиального отдела желудка по оси пищевода, что приводит к нарушению замыкательной функции кардии.

В настоящее время доказана прямая зависимость между грыжевым гастритом, рефлюкс-эзофагитом и раком желудка и пищевода. Имеются и данные о большой частоте малигнизации воспаленных участков слизистой пищевода - 0,6-33%. Хроническое воспаление слизистой оболочки пищевода, зачастую сопровождающееся развитием эрозий, язв и метаплазии слизистой пищевода может привести к малигнизации пораженного участка слизистой пищевода.

1.3. Диагностика аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита

Диагностика ГПОД складывается из клинической картины заболевания и инструментальных методов исследования. при первичном обращении больного необходимо, прежде всего, тщательно анализировать жалобы пациента. Уже только их правильная оценка позволяла авторам заподозрить наличие у пациента ГПОД. Вместе с тем без применения инструментальных методов исследования точный диагноз установить не представляется возможным. Наиболее важным методом исследования большинство авторов признает рентгенологический.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 540 | Нарушение авторских прав