АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Оперативное лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Оперативное лечение ГПОД показано только при наличии осложнений эзофагита, таких как кровотечение, изъязвления, стриктуры. Эти же авторы указывали, что показанием к операции может считаться наличие у больного большой грыжи с анемическим синдромом. Многие хирурги устанавливали такие показания к операции, как неэффективность консервативной терапии, рефлюкс-индуцированные респираторные симптомы после терапевтического устранения кислотного рефлюкса, осложненное течение заболевания (стриктуры, язва пищевода, короткий пищевод), триаду S. Saint (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, желчно-каменная болезнь, дивертикулез толстой кишки), синдром J. Lortat-Jacob (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, холелитиаз, дивертикул пищевода), сочетание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с пептической язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, пищевод Баррета.

Операции яявляется единственным, радикальным методом лечения ГПОД. Оперативное вмешательство направлено на такие моменты, как восстановление давления на уровне нижнего пищеводного сфинктера, восстановление абдоминальной позиции нижнего пищеводного сфинктера, устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, сохранение пропульсивной и релаксационной способности пищеводно-желудочного соединения во время глотания, отрыжки или рвоты.

Для выполнения операций у больных с ГПОД используют трансторакальный или трансабдоминальный доступ. Преимуществом торакального доступа считают меньшую глубину операционной раны, лучший обзор операционного поля. Отрицательной стороной трансторакального доступа признается невозможность произвести полную ревизию органов брюшной полости и риск развития легочных послеоперационных осложнений.

Трансабдоминальный доступ лишен этих недостатков, но часто более сложен для выполнения коррекции ГПОД, особенно у пациентов с гиперстеничной конституцией.

В настоящее время известно свыше 40 способов операций, применяемых для коррекции.

Накопления клинического опыта позволило почти полностью отказаться от способов, направленных только на сужение пищеводного отверстия диафрагмы.

Наиболее часто при ГПОД применяют:

-тотальную фундопликацию (методы Nissen-Rossetti, Collis-Nissen);

-частичную фундопликацию. (методы Belsey-270^o переднюю фундопликацию, Toupet-200^o заднюю фундопликацию, Dor-180^o переднюю фундопликацию);

-восстановление дугообразной связки (операция Hill- фиксация малой кривизны желудка к дугообразной связке);

-имплантацию протеза Angelchik (размещение протеза вокруг пищеводно-желудочного перехода);

-фиксацию пищеводно-желудочного соединения круглой связкой печени (методы Mahmud, Ulrich, Kremer, Narbona).

Наибольшей популярностью у хирургов пользуется операция Nissen-Rossetti, разработанную еще в 1959 году. Данный метод рекомендуется применяеть при наличии у пациента аксиальной ГПОД, а так же и при ее отсутствии, но при выраженных явлениях эзофагита. Суть операции заключается в мобилизации абдоминального отдела пищевода и малой кривизны желудка с последующим созданием вокруг пищевода манжеты из желудка. Считается, что именно качество наложения манжеты определяет результат операции.

Однако отрицательными сторонами вмешательства по Nissen- Rossetti является возникновение “gas-bloat”-синдрома, метеоризма, невозможность отрыжки и рвоты. Эти явления обусловлены тем, что у больных страдающих ГПОД имеется привычка глотать воздух. Другим важным послеоперационным осложнением следует признать дисфагию, которая развивается у 10-15% пациентов сразу же после операции по Nissen, но может впервые появиться у больного и через 3-4 месяц.

Опасным осложнением операции является “скользящий” Nissen или феномен «телескопа», может возникнуть тогда, когда дистальный отдел пищевода и дно желудка после операции «скользят» относительно интактной «манжетки». При скольжении происходит смещение большой кривизны желудка и образуется фундальный мешок. При рентгенографии это выглядит как феномен «песочных часов». Подобное осложнение нередко может сопровождаеться рецидивом рефлюкс-эзофагита и выраженной дисфагией.

Оценивая эффективность операции по методике Nissen, E. Donald и соавт. (1988) писали о том, что они «поражены широким разнообразием недостатков фундопликации». Повторные операции ими были произведены в связи с рефлюксом у 86% больных, тяжелой дисфагией у 60% больных, нарушением моторики пищевода у 48% больных. Все это заставляло многих исследователей искать новые подходы хирургической коррекции ГПОД. Так было начато выполнение не полной фундопликациии с изменением угла впадения пищевода в желудок

Большое распространение при лечении ГПОД получила операция кардиопексия (1967 году Rampal) с использованием круглой связки печени. После этой операции у 86% пациентов были получены отличные и хорошие клинические результаты. Кроме того, посредством этой операции, возможно, сохранить иннервацию абдоминального отдела пищевода, кардиального отдела желудка и связочный аппарат пищеводно-желудочного перехода. Другим положительным моментом вмешательства признается то, что при данной методике восстанавливается острый угол Гиса.

Из операций выполняемых трансторакальным доступом, чаще используют операцию Belsey. Способ состоит в том, что к пищеводу подшивается фундальная часть желудка на 270^о. Это вмешательство наиболее часто применяется при больших грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. К сожалению, основным недостатком операции являются те же осложнения, что и при операции по Nissen. Рецидив ГПОД после ее выполнения развивается у 2-8,4% больных.

Лечение больных с ГПОД усложняется при развитии укорочения пищевода. Наиболее эффективной при коротком пищеводе признается операция Collis (1954). Суть вмешательства состоит в том, что производится удлинение пищевода за счет малой кривизны желудка. В изолированном варианте способа Collis не предотвращал желудочно-пищеводный рефлюкс, поэтому требовалось выполнение фундопликацией.

С развитием эндоскопических технологий стали внедряться лапароскопические вмешательства по коррекции ГПОД. При этом наиболее часто выполняют операцию Nissen. Результаты подобных вмешательств сегодня активно изучаются.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 663 | Нарушение авторских прав