АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Этапность лечения

Прочитайте:
  1. Вирусные заболевания, наиболее выраженные в полости рта: методы лечения. Состояние слизистой оболочки рта при СПИДе.
  2. Возбудители хламидиоза. Принципы лабораторной диагностики. Профилактика и лечения.
  3. Все сомнения в диагнозе решаются в пользу оперативного лечения.
  4. Всех выявленных больных или лиц с заболеванием, подозрительным на дизентерию, направлять в госпиталь для стационарного лечения.
  5. Гангрена лёгкого. Причины развития, клиника, диагностика. Дифференциальный диагноз. Принципы лечения. Результаты.
  6. Гестозы 1 половины беременности: виды, принципы лечения. Работы кафедры в этом направлении
  7. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ.
  8. Другие методы лечения.
  9. Методы контроля за эффективностью лечения.
  10. Методы лечения.

Выбор типа операции зависит от локализации опухоли и распространенности опухолевого процесса [1, 2, 4, 11, 13, 18]. Применяются следующие виды операций.

1. Экстирпация или субтотальная резекция пищевода абдомино-торако-цервикальным доступом с пластикой стеблем из большой кривизны желудка:

а) предгрудинно, с отсроченным анастомозом на шее (преимущественно у больных с III стадией опухолевого процесса и протяженностью опухоли 8 см или более),

б) проведение желудочной трубки в заднем средостении с пищеводно-желудочным анастомозом на шее.

2. Субтотальная резекция пищевода абдомино-торакальным доступом с формированием широкой желудочной трубки и наложением пищеводно-желудочного анастомоза в правой плевральной полости.

3. Экстирпация или субтотальная резекция пищевода из абдомино-цервикального доступа с проведением желудочной трубки в заднем средостении и формированием внеполостного пищеводно-желудочного анастомоза на шее (применяется у больных с тяжелой сопутствующей патологией, пожилого возраста, с I-II стадией опухолевого роста и локализацией в нижне-грудной части пищевода.

Хирургическое лечение в самостоятельном варианте применяется при инфильтрации опухолью стенки пищевода не глубже подслизистого слоя и протяженности опухоли не более 3 см. Больные РП II-III стадии подлежат комбинированному или комплексному лечению, которое проводится с соблюдением принципа этапности: предоперационная лучевая терапия (ЛТ) или хирургический этап, полихимиотерапия (ПХТ) и послеоперационная ЛТ.

При наличии дисфагии III-IV степени у больного с дефицитом массы тела более 20 % или низкие функциональные показатели (неустойчивая компенсация кровообращения, сердечно-легочная и печеночно-почечная недостаточность) а также симптомы обострения хронических сопутствующих заболеваний, показано наложение гастростомы, создающей условия для проведения предоперационной ЛТ и последующей предоперационной подготовки. Гастростомию лучше выполнять по методике, предложенной в 1983 г. профессором А.И. Пироговым: формировать стебель из передней стенки желудка, основанием к малой кривизне (рис. 2). Методика позволяет в последующем этапно проводить пластику пищевода изоперистальтическим стеблем, сформированным из большой кривизны желудка.


 
 

Оперативное вмешательство предусматривает одномоментную эзофагэктомию или субтотальную резекцию пищевода (рис. 3) с пластикой пищевода изоперистальтическим желудочным стеблем (рис. 4, 5). Если больной после курса ЛТ находится в состоянии неустойчивой компенсации, рационально выполнить резекцию пищевода (операцию Торека) с отсроченной, через 3-4 мес., эзофагопластикой. Очередность первого и второго этапов может быть изменена. Наиболее эффективно в плане дальнейшего проведения послеоперационной ЛТ на ложе удаленного пищевода (наличие метастазов в средостении, инвазия окружающих структур) подкожное проведение трансплантата с отсроченным формированием пищеводно-желудочного анастомоза на шее [2, 7, 8, 13].

Характер операции варьирует в зависимости от локализации опухоли. При раке шейного отдела пищевода выполняются иссечение шейной части пищевода с левосторонней шейной лимфодиссекцией и пластикой свободным сегментом тонкой или толстой кишки (рис. 6, 7), или эзофагэктомия с одноментной пластикой изоперистальтическим желудочным стеблем и формированием глоточно-желудочного анастомоза [9, 16, 18].

При раке верхнегрудной части пищевода (трахеально-аортального сегмента) показана эзофагэктомия или субтотальная резекция пищевода с шейной, медиастинальной и абдоминальной лимфодиссекцией (D2) и одноментной пластикой пищевода изоперистальтической желудочной трубкой с формированием глоточно-желудочного или пищеводно-желудочного анастомоза на шее [1, 2, 4, 19].

 
 
Рис. 3. Мобилизация грудного отдела пищевода (Б. Е. Петерсон, В.И. Чиссов, А.И. Пачес, 1987)

 
 
Рис. 4. Формирование изоперистальтического желудочного стебля (Б. Е. Петерсон, В.И. Чиссов, А.И. Пачес, 1987)  

Рис. 5. Сформированный изоперистальтический желудочный стебель (Б. Е. Петерсон, В.И. Чиссов, А.И. Пачес, 1987)  

 

 


При локализации опухоли в среднегрудной или нижнегрудной части пищевода оптимальным является выполнение субтотальной резекции пищевода с широкой медиастинальной и абдоминальной лимфодиссекцией и одноментной пластикой изоперистальтическим желудочным стеблем с формированием пищеводно-желудочного анастомоза на шее. При локализации опухоли в нижней грудной части пищевода возможно выполнение операции Льюиса [1, 4].

Летальность после хирургического лечения РП составляет 3-15 %. Трехлетняя выживаемость в ведущих клиниках составляет около 50 %.


 
 
Рис.6. а. Пластика пищевода свободным сегментом тонкой кишки (методика В.И. Попова и В.И. Филина)

 
 
Рис.6. б. Пластика пищевода свободным сегментом тонкой кишки (методика В.И. Попова и В.И. Филина)

 
 
Рис.6. в. Пластика пищевода свободным сегментом тонкой кишки (методика В.И. Попова и В.И. Филина)

           
   
 
   
Рис. 7. а. Сегмент нисходящей ободочной кишки с устьем нижней брыжеечной артерии и нижней брыжеечной веной (экспериментальное исследование)
 
 
Рис. 7.б. Толстокишечный аутотрансплантат на 3 сутки после операции (экспериментальное исследование)  
 
 
           
 
 
     
 

       
   
в
 
 
 
 

 
 
 
 

Лучевая терапия.

В связи с тем, что раковый лимфангит и вторичные опухолевые узлы могут располагаться на расстоянии 8-12 см от видимой границы опухоли, а также возможное наличие субклинических первичных очагов опухоли на протяжении пищевода, в объем облучения необходимо включать практически весь пищевод и регионарный лимфатический коллектор [2, 10, 11].

При локализации опухоли в верхней трети пищевода облучают грудной и шейный отделы вместе с прилежащими к ним паратрахеальными и надключичными лимфатическими узлами.

При раке средней трети пищевода - грудной отдел с клетчаткой и лимфоузлами средостения до уровня диафрагмы.

При поражении нижней трети пищевода ЛТ проводят на грудной отдел с клетчаткой и лимфоузлами средостения до розетки кардии.

При протяженности опухоли более 5 см предоперационная ЛТ наиболее эффективна в режиме динамического фракционирования дозы СОД 40-45 Гр, с последующей операцией на 2-3 недели после ЛТ. При протяженности 3-5 см возможно интенсивно-концентрированное облучение (5 фракций по 5 Гр, СОД 25 Гр), с проведением радикальной операции не позднее 24-72 часов после окончания ЛТ.

Послеоперационная ЛТ проводится с учетом выявленных интраоперационно данных о распространенности процесса. В объем послеоперационного облучения, кроме ложа пищевода от грудинно-ключичного сочленения до диафрагмы и параэзофагеального коллектора включаются паракардиальная область и шейно-надключичные зоны. ЛТ проводится до СОД 40-45 Гр.

Если в средостении оставлен морфологически определяемый фрагмент опухолевой ткани, рационально использовать схему динамического фракционирования дозы и двухобъемную методику облучения с подведением к данной зоне СОД 60-65 Гр.

При паллиативном характере операции, но без свободной фрагментации опухоли в средостении, в основном используется методика классического фракционирования дозы. В объем облучения входят ложе пищевода (СОД 50 Гр) и области шейно-надключичных и паракардиальных лимфатических коллекторов (40-45 Гр).

ЛТ противопоказана при декомпенсированных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, выраженной легочной недостаточности, печеночно-почечной недостаточности, а также прорастании опухоли пищевода в бронхи, трахею, аорту, распаде опухоли с признаками кровотечения или свищей, выраженной кахексии, уменьшении количества лейкоцитов ниже 3,0х109/л, тромбоцитов - 100х109/л, уровня гемоглобина до 80 г/л.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 534 | Нарушение авторских прав


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.007 сек.)