АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Зміст теми заняття. Змертвіння, або жнекроз (necro­sis – лат

Змертвіння, або ж некроз (necro­sis – лат. мертвий) означає відмиран­ня ділянки тканин чи органа в живо­му організмі. Невеликі локальні змерт­віння тканин, звичайно зовнішніх, по­верхневих, називаються некрозом.

Важливою групою причин некрозу є регіонарні порушення обмінних процесів у тканинах та органах, які у свою чергу можуть залежати від розладу кровообігу (циркуляторні некрози) та нервової трофіки (нейрогенні некрози). Перші мають найбільше значення і поширення в хірургії.

Розлади кровообігу полягають у порушенні припливу крові по артеріях (артеріальна ішемія); венозного відпливу (застій крові); порушенні кровообігу в капілярах (розлади мікроциркуляції). За наявності низки патологіч­них станів в організмі ці форми порушення кровообігу діють одночасно.

У разі змертвіння внаслідок розладу кровообігу обширність некрозу за­лежить від загального стану організму, стійкості органів і тканин, особли­востей васкуляризації даної ділянки, швидкості розвитку циркуляторних розладів, локалізації патологічного процесу, наявності анастомозів у су­динній сітці, патологічних змін артерій.

У разі пошкоджень або захворювань ЦНС (в основному спинного мозку) у хворих на місцях стикання з постіллю (крижо­во-куприкова ділянка, лопатки, п'ятки) швидко розвиваються пролежні. У разі пошкодження нервових стовбурів (сідничного нерва) виникає гли­бокий некроз тканин ступні – так звана перфоруюча виразка ступні: на п'ятці або в ділянці І чи V плеснових кісток зни­кає чутливість, відкривається виразка, яка роками не загоюється, а після загоєння дає товсті рубці, часто рецидивує.

Некроз тка­нин може виникати внаслідок дії на них та організм в цілому численних шкідли­вих зовнішніх та внутрішніх агентів (ме­ханічних, фізичних, хімічних та біоло­гічних). Біологічні чинники об'єднують велику групу зовнішніх та внутрішніх чинників. Найчастішим механічним чинником некрозу є пряме ушкоджен­ня клітин та тканин – забиття, розчав­лювання, розрив та розміжчення. Ме­ханічна травма пошкоджує оболонки та структуру тканин, руйнує (розриває) чи стискає кровоносні та лімфатичні судини, які забезпечують їх живлення та обмін і тим самим призводить тка­нину в зоні ушкодження до загибелі, некрозу. Механічна травма є частим етіологічним чинником некрозу і її па­тологічна (некротична) дія має пере­важно складний характер. Велику кількість некрозів тканин спричиню­ють термічні агенти – висока та низька температура (опіки, відмороження). Ціла низка інших фізичних чинників, таких, як електричний струм, рентге­нові та радіоактивні промені (гамма-, альфа-, бета-, нейтронні), займають значне місце в походженні некрозів, у тому числі і внаслідок застосування їх з лікувальною метою.

Хімічні активні речовини також нерідко стають етіологічними чинни­ками некрозів. Останні виникають як на поверхні тіла внаслідок дії хімічних речовин на шкіру та слизові оболон­ки (хімічні опіки), так і в органах у разі потрапляння їх усередину (некроз ниркових канальців при отруєнні ртут­тю, некроз центральних клітин пе­чінкових часточок ртуттю тощо).

Біологічні агенти, патогенні мікро­би та віруси спричинюють велику кількість некрозів. Такими властиво­стями володіють як збудники гнійної інфекції, так і, особливо, анаеробні клостридії, неспоротворчі анаероби та збудники специфічної інфекції. Прикладами некрозу інфекційного поход­ження є карбункул і гематогенний остеомієліт, з утворенням секвестрів, газова гангрена та бактероїдний целюліт, фасціїт і флегмона, туберку­льозні каверни та сифілітичні гумозні некрози, фузоспілярні (наприклад, нома, або так знаний рак щоки) та грибкові некрози тощо.

Найчастіше як екзогенними, так і особливо ендогенними причинами не­крозів тканин є порушення їх трофі­ки, пов'язані з розладами кровообігу (ішемією) та нервової системи. До них належать порушення циркуляції крові в тканинах та органах, пов'язані з ме­ханічним стисканням кровоносних су­дин і перекриттям у них кровотоку (стискання кінцівок і їх судин велики­ми твердими предметами, джгутом чи тугою пов'язкою; защемлення кишки з брижею та судинами в грижовому отворі чи заворот кишки навколо своєї брижі; пролежні від стискання судин м'яких тканин між кістковими висту­пами над ними та твердими частина­ми ліжка тощо), обмеження чи зупин­ка кровотоку через тромбоз, емболію різного характеру (жирову, повітряну, тромбоемболію, атеросклеротичну) та іншого генезу оклюзію, тривалий спазм та інші. Серед внутрішньосудинних патологічних процесів, що зу­мовлюють закриття отвору судин чи різко знижують його, на першому місці стоїть атеросклероз артерій, що часто уск­ладнюється тромбозом їх, рідше зустрічається тромбоз чи тромбоемболія судин в ізольованому вигляді.

Мертві тканини макроскопічно відрізняються від живих своїм кольо­ром – вони сіро-бліді або жовтуваті чи темно-бурі (навіть чорні), не про­пускають світло (тьмяні), нечутливі до подразнення, тверді або м'які, роз­ріджені. Але зовнішні ознаки некро­зу великою мірою залежать від виду некрозу, тканин та характеру агента, що спричинив некроз. Розрізняють дві головні форми некрозу – коагуляційний, або сухий, та колікваційний, або вологий.

Сухий некроз виникає переважно внаслідок або повільно про­гресуючого зменшення кровопоста­чання (ішемізації) тканин з бідним вмістом у них рідини, або дії на ткани­ни фізичних та хімічних агентів з швид­ким випаровуванням з них води та коагу­ляцією білків протоплазми клітин. Сухий некроз може навіть довго зберігати архітектуру тканини, на­приклад, шкіри, м'язів, сухожилків, судин, нервів, кісток.

Вологий некроз розвивається час­тіше від сухого і виникає під впливом більшості травмівних чинників, окрім полум'я, концентрованих кислот та деяких інших агентів, що швидко зне­воднюють тканини. Йому сприяє, крім особливостей тканин, темпу роз­витку некрозу та характеру некротизуючого чинника, приєднання інфек­ції, переважно гнильної. Некроз внутрішніх органів (гангрена) завжди має вологий тип.

Макроскопічною морфологічною особливістю вологого некрозу, котра відрізняє його від сухого некрозу, є відсутність так званої демаркаційної зони – лінії чіткого розмежування змертвілих і здорових тканин, невиз­наченість цієї лінії. Вологий некроз, особливо масивний (гангрена), від­значається інтоксикацією організму як продуктами розпаду тканин, так і інфекцією, що ускладнює його, і заг­рожує життєздатності організму. Во­логий некроз тканин, розташованих як зовні, так і в глибині тіла (некроз органів), супроводжується розпадом і перетворенням їх на аморфну масу.

Ішемічний некроз мозкової ткани­ни, інфекційний некроз легеневої тканини (абсцес та гангрена), часто туберкульозний, казеозний некрози, а також значна кількість гумозних не­крозів завершуються розплавленням некротичної тканини з утворенням рідкої маси (детриту тканин та ексу­дату). Ця маса в мозковій тканині за відсутності інфекції може розсмокта­тись, утворивши порожнину – кісту, а у разі приєднання інфекції перетворюється на абсцес. При інфекційній природі некрозу, наприклад, в леге­нях, продукти розпаду та ексудат ви­діляються частково чи повністю через бронхи назовні з формуванням порож­нини абсцесу легень чи каверни (при туберкульозі). За відсутності такого дренування та лікування процес по­ширюється по легенях та плеврі. Ма­сивні гнійні стафілококові деструкції легень (поширені множинні абсцеси) та гангрена легень, спричинені зміша­ною аеробною та анаеробною інфек­цією, які супроводжуються і емпіємою плеври (гнійним та гнильним плевритом), через велику інтоксика­цію, погане дренування та низьку опірність інфекції часто спричинюють смерть хворих.

Поряд із вологою гангреною кін­цівок є також і сухі види гангрени. Це майже завжди ішемічна гангрена, яка розвивається поступово у людей з недостатньо розвинутими м'якими тканинами (чи атрофією), відсутністю в них набряку і не ускладненими інфекцією.

Гангрена – це різновидність некрозу, коли змертвілі тканини під впливом чинників навколишнього середовища або гнилісних мікробів набувають сіро-бурого або чорного кольору внаслідок зміни кров'яного пігменту – гемогло­біну. Так виникають гангрена кінцівок, легенів, кишок, гангренозний апен­дицит. холецистит тощо.

Розрізняють гангрену суху та вологу, що має велике практичне значення. Суха гангрена зустрічається майже виключно на дистальних відділах кін­цівок, як правило, при повільному наростанні ішемії у виснажених хворих. Тканини в цьому разі поступово муміфікуються без різкого мікробного розпаду (гниття). Некротизована ділянка зменшується, зморщується, чорніє внаслідок розпаду кров'яного пігменту і чітко відмежовується від живої тканини так званою демаркаційною лінією (валом), за якою настає ре­активна зона запалення. Превалюють місцеві зміни. Інтоксикації та вис­хідної інфекції при цьому, як правило, не спостерігається. Після відторгнення сухої гангрени залишається грануляційна поверхня. Волога гангрена виникає внаслідок некрозу великих ділянок тіла, бага­тих на рідину, швидкого розвитку ішемії, у повних людей, а також у всіх осіб з інфікованим некрозом внутрішніх органів. Змертвілі тканини швид­ко починають гнити, при цьому чітка демаркаційна лінія не встигає утво­ритися. На перший план виступає загальна симптоматика. Процес супро­воджується важкою інтоксикацією та висхідним інфекційним процесом (флегмона, лімфангоїт тощо).

Лікування патологічнихпроцесів, пов'язаних із некрозом, полягає перш за все в усуненні його причини. Некротичну ділянку слід видалити ще до виникнення ускладнень (інтоксикації, поширення інфекції, кровотечі тощо). У разі некрозу, який супроводжується вологою гангреною, видален­ня змертвілої частини має бути негайним; при сухій гангрені доцільно ам­путувати кінцівку після чіткої демаркації.

Загальне лікування має бути спрямоване на боротьбу з інтоксикацією, інфекцією та на поліпшення функції серцево-судинної системи.

Виразка – це дефект шкіри або слизової оболонки, утворений унаслі­док відторгнення некрозу (іноді навіть глибше розташованих тканин), який має хронічний перебіг і незначну схильність до загоювання у зв'язку з порушенням репаративних процесів. В основі розвитку виразки лежать нейротрофічні розлади харчування і розпад тканин. Патогенез виразки ви­значає не стільки утворення дефекту, скільки його несхильність до загою­вання.

Серед причин розвитку виразки слід назва­ти порушення крово- та лімфообігу (емболія, тромбоз, варикозне розширення вен та тромбофлебіт, слоновість), облітерацію артеріальних су­дин (облітеруючий ендарте­ріїт, атеросклероз); травма­тичні пошкодження (механі­чні, термічні, електричні, хімічні, променеві); розвиток інфекції – неспецифічної (вульгарна виразка) або специфічної (туберкульоз, лепра, сифіліс); порушення обміну речовин (цукровий діабет, цинга); нейротрофічні розлади (сирингомієлія, пошкодження нервів); нейропептичні чинники (виразка шлунка і дванадцятипалої кишки); розпад пухлин тощо.

Хронічному перебігу виразки сприяють тривалість дії етіологічного чинника; недостатня регенерація (опромінення тощо); порушення загального стану організму (виснаження, гіповітаміноз); хвороби обміну речовин, крові (променева хвороба).

Існують такі різновидності виразки: варикозна, тромбофлебітична та та, що утворилася внаслідок хронічної облітерації артерій – найчастіше на ступні та гомілці. Крім цього, часто зустрічається виразка шлунка і дванадцятипалої кишки. Рідше спостерігаються перфоративні виразки, виразки ступні, а також сифілітичні, туберкульозні та ракові.

Одні виразки характеризуються вираженим болем (при облітеруючому ендартеріїті, виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки), ін­ші – малоболючі (сифілітична, при лепрі).

Можливі такі ускладнення виразки: кровотеча з арозїї кровоносної су­дини; перфорація (прорив) виразки дванадцятипалої кишки або шлунка у вільну черевну порожнину; пенетрація (проникнення) виразки дванадця­типалої кишки в головку підшлункової залози; рубцювання виразки з по­рушенням функції (пілоростеноз) та косметичного вигляду (опікові вираз­ки); малігнізація, тобто ракове переродження, виразки.

Принципи лікування полягають в усуненні причин, які спричинили некроз, та підвищенні загальної реактивності організму.

Застосовують консервативне лікування виразки шкіри. У разі локалізації виразки на ступні або гомілці необхідно підняти ногу в ліжку, забезпечити відтік із виразки в пов'язку, туалет шкіри довкола виразки. Якщо дно рани некротизоване, місцево застосовують протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин), за наявності грануляцій – мазеві пов'язки. Для боротьби з інфек­цією місцево використовують антисептики та антибіотики. Раніше при трофічній виразці ступні, та гоміл­ки успішно накладали пов'язку Кефера-Унна (склад пасти: желатину 30 г, оксиду цинку 50 г, гліцерину 50 мл, води дистильованої 90 мл). Останніми роками частіше застосовують лазерне опромінення виразки, УФО, ультраз­вук, кварц.

Хірургічне лікування виразки шкіри полягає у висіченні патологічно змінених грануляцій та рубців з наступним закриттям дефекту шкірним клаптем на ніжці або вільною дермопластикою.

Нориця – це патологічний вузький хід, вкритий епітелієм або грануля­ціями, який з'єднує розташовані в глибині патологічне змінені тканини, органи і порожнини з поверхнею тіла або порожнисті органи між собою. Через норицю виділяються продукти патологічного процесу (гній, сек­вестр), секрет або вміст того чи іншого порожнистого органа (жовч, панкре­атичний сік, слиз, вміст травного тракту тощо).

Причинами нориць можуть бути природжені вади розвитку, запальні процеси, травма, сторонні тіла, розпад пухлини, порушення харчування тканин тощо.

За своїм походженням нориці бувають природженими та набутими. Природжені нориці утворюються внаслідок аномалії розвитку. Наприклад, нориці шиї розвиваються з дериватів ембріональних зябрових дуг (серединні – з щитоподібно-язикової протоки, бокові – із зобно-горлової прото­ки); нориці пупка і сечового міхура – відповідно із залишків кишково-жовткової протоки (ductus omphaloentericus) і урахуса (urachus); нориці з куприка. Останні на відміну від попередніх вкриті шкірним епітелієм і міс­ять секрет сальних залоз, волосся та продукти вторинного нагноєння.

Природжені нориці з некрозом не пов'язані. Вони можуть розвиватися внаслідок персистування деяких зародкових епітеліальних утворень, які в нормі облітеруються. Ембріональний хід, вистелений епітелієм, який виділяє той чи інший секрет (ентодермальні утворення виділяють слиз, ектодермальні – шкірне сало), може первинно з'єднуватися з поверхнею тіла.

Набуті нориці, як правило, є наслідком не­крозу тих чи інших генезу та локалізації. Вони бувають двох основних типів:

1-й – нориця підтримується гнійними виді­леннями, що витікають із розташованого в глибині тканин патологічного вогнища, пов'я­заного з інфікованою ділянкою некрозу або стороннім тілом, яке підлягає відторгненню, але з різних причин не може видалитися (на­приклад, нориці при остеомієліті, які підтри­муються ділянками остеонекрозу – секвестрами, нориці внаслідок стороннього інфіковано­го тіла, лігатурні нориці);

2-й – утворення нориці пов'язано з некро­зом або пошкодженням стінки порожнистого органа (кишок). Якщо хворий при цьому не помирає від розлитого перитоніту, гнійний процес відмежовується і самовільно або оперативно відкривається назовні. У подальшому створюється постійне з'єднання просвіту органа з навколи­шнім середовищем, яке підтримується витіканням вмісту кишок.

Щодо навколишнього середовища, нориці діляться на зовнішні та внут­рішні.

Зовнішні нориці у свою чергу діляться на повні (одно- або двостовбуровий неприродний відхідник, коли весь просвіт кишки виведений назов­ні) та неповні (гастростомія, колостомія), коли наявне сполучення порож­нистого органа з навколишнім середовищем. Внутрішні нориці з'єднують між собою просвіти двох або біль­ше порожнистих органів.

За будовою стінки нориці поділяються на трубчасті (каналоподібні, гранулюючі) та губоподібні (епітелізовані). Стінки перших вкриті грану­ляціями, в других – це слизова оболонка порожнистого органа, яка на межі зі шкірою переходить в епітелій останньої. Вистелені слизовою обо­лонкою губоподібні нориці (на відміну від каналоподібних) ніколи не мо­жуть самостійно закритися.

Нориці порожнистих органів часто бувають ускладненням операцій, ча­сто їх створюють з лікувальною метою (гастростома, ентеростома, трахеостома тощо).

За характером виділень розрізняють нориці сечові, слинні, калові, лікворні, слизові, гнійні та ін.

До лікувальних нориць належать езофагостома, гастростома, трахеостома, холецистостома, колостома, епіцистостома, анастомози.

Головним клінічним проявом нориці є виділення з неї секрету, слизу, гною) або вмісту порожнистого органа (жовчі, калу тощо); мацерація шкіри довкола нориці (дерматит), іноді гіпергрануляції довкола її зовнішнього отвору.

Для діагностики нориці поряд із загальноклінічними методами велике значення має фістулографія (заповнення нориці контрастною речовиною з наступним рентгенівським знімком), яка дозволяє визначити протяжність, форму, топографію нориці. Широкого застосування набуло уведення забарвлених рідин (метиленового синього, брильянтового зеленого) в норицю, що допомагає визначити її протяжність, форму, розгалуження тощо.

Природжені нориці необхідно висікти в межах здорових тканин разом з ембріональним патологічним утворенням (ходом). Для лікування нориць, які пов'язані з наявністю в глибині тканин інфікованого некрозу або стороннього тіла, необхідне оперативне видалення останніх. Нориці порожнистих органів усуваються шляхом їх висічення, нерідко з частиною органа (резекція), іноді з цілим органом (жовчний міхур, червоподібний відросток) з наступним закриттям дефекту. Догляд за хворим з норицями полягає в забезпеченні відтоку секрету по трубці, нанесенні пасти Лассара для запобігання подразненню шкіри, носінні калоприймача.

Сторонніми тілами називають усі предмети чи їх частини, або ж утво­рення органічного або неорганічного походження, що потрапляють в організм і які не повинні бути там у нормі.

Сторонні тіла потрапляють в орга­нізм за різних умов та різними шляха­ми, а саме: під час механічної травми (вогнепальна і невогнепальна, опе­раційна) через рани на шкірі та сли­зовій оболонці; при деяких фізіологічних актах (ковтання та дихання, під час яких сторонні тіла потрапляють у травний канал та дихальні шляхи); при пустощах, хуліганських вчинках або статевих збоченнях сторонні тіла мо­жуть потрапляти через природні отво­ри та канали тіла всередину (в пряму кишку, сечовий міхур, зовнішній слуховий прохід, носову порожнину).

Структура, розмір та форма сто­ронніх тіл різноманітні. Найчастіше це металеві, дерев'яні, скляні та ка­м'яні предмети, але можуть бути й органічні тіла (кістки риб та тварин, кісточки ягід та фруктів; трихо- та фітобезоари, тобто утворення з волос­ся та рослинних залишків у шлунку, а також колоски злаків тощо).

Паразити в тканинах та органах тіла, камені, що утворюються в сечових та жовчних шляхах, а також ксенопротези і ксеноматеріали, які вводять у організм з лікувальними цілями, не вважаються за сторонні тіла. Сторонніми тілами вважають предмети, випадково залишені у органах та порожнинах під час виконання оперативних втручань, і вважають їх різновидом ятрогенії.

Патологічний вплив стороннього тіла на організм людини залежить від численних чинників, зокрема його характеру (структури), розмірів, фор­ми, шляхів проникнення, локалі­зації, інфікованості його, виду мік­рофлори та ін.

У разі проникнення стороннього тіла в організм через його природні отвори та канали воно спри­чинює обтурацію каналу чи порож­нини (повну чи часткову) з порушен­ням прохідності їх, що супровод­жується відповідним синдромом – ас­фіксією або ателектазом легень, непрохідністю стравоходу чи кишечни­ку тощо. Проте гостру симптоматику сторонні тіла, що потрапляють через отвори та канали тіла, зумовлюють лише за певних умов (значні, достатні для обтурації каналу розміри, гостра форма, через що травмується слизо­ва оболонка порожнини).

У інших випадках стороннє тіло в порожнині може бути навіть досить дов­го, аж поки не спричинить якесь уск­ладнення з боку органа (запалення, пролежень з кровотечею чи тяжкою інфекцією або розвитком фістули).

Найчастіше спостерігаються сто­ронні тіла м'яких тканин тіла, що потрапляють під час травми. У пе­ріод війни це бувають осколки сна­рядів, мін та авіабомб, рідше – куль. Сторонні тіла м'яких тканин при травмах невогнепального характеру – це голки, осколки металу чи камін­ня, що відокремлюються від оброб­люваного матеріалу під ударом молот­ка або іншого інструмента, а також дерев'яні тріски та частки скла, що проникають у м'які тканини через шкіру.

Сторонні тіла м'яких тканин, особ­ливо гострі та невеликі за розмірами, в ранній період супроводжуються бо­лем та запальним процесом. Останній частіше має серозний характер, че­рез кілька діб затихає, і рана гоїться первинним натягом. Навколо сторон­нього тіла розростається сполучна тка­нина (внаслідок подразнення її сто­роннім тілом), утворюючи щільну оболонку (тіло інкапсулюється).

Часто сторонні тіла поверхневих м'яких тканин (особливо негострі, дуже забруднені мікрофлорою – ка­м'яні та металеві осколки, тріски тощо) супроводжуються розвитком навколо них та в рані гнійної інфекції (абсцес, флегмона), яка може рецидивувати, коли не видалити сто­роннє тіло.

Сторонні тіла м'яких тканин, що проникають через шкіру (рану), неза­лежно від того, спричинюють вони чи не спричинюють нагноєння рани та тканин навколо себе, можуть усклад­нюватись гострою специфічною інфек­цією – правцем, а також анаероб­ною клостридіальною інфекцією. Ці види гострої інфекції особливо небез­печні при сторонніх тілах м'яких тка­нин нижніх кінцівок та сідниць. По­ряд із інфекцією, запальними ускладненнями сторонні тіла м'яких тканин можуть зумовити пролежень стінки су­дини та арозивну кровотечу, а у разі локалізації на нервовому стовбурі – тиск на нього та травматичний неврит.

Іноді навколо стороннього тіла в м'яких тканинах так інтенсивно роз­ростається сполучна тканина, що ут­ворюється пухлиноподібна гранульо­ма – гранульома стороннього тіла. Незважаючи на інкапсуляцію сторон­нього тіла в м'яких тканинах, у зоні його локалізації дуже часто, навіть че­рез багато років, може активізувати­ся гнійна інфекція і спричинити абс­цес чи флегмону та мимовільне виді­лення через отвір стороннього тіла. Якщо ж стороннє тіло не вийшло, інфекція рецидивує.

Сторонні тіла внутрішніх паренхі­матозних органів (легені, печінка тощо), які майже завжди мають вог­непальне походження, частіше усклад­нюються інфекцією, особливо оскол­кові. Інкапсулюються вони переваж­но при кульових сліпих пораненнях, тобто тоді, коли стороннім тілом стає сама куля. Це пояснюється попереднім контактом осколків снарядів та мін з землею і більшою мікробною конта­мінацією їх порівняно з кулями. Інкапсульовані сторонні тіла внутрішніх органів набагато частіше, ніж тіла в поверхневих м'яких тканинах, з часом ускладнюються інфекцією або крово­течею з арозованої кровоносної суди­ни. Треба зазначити, що сторонні тіла вогнепального походження, особливо осколкові, можуть бути як первинни­ми (осколок, куля), так і вторинни­ми (часточки землі, одягу, ґудзиків тощо). Комбінація таких сторонніх тіл, як правило, ускладнюється тяжкими формами гнійної інфекції і нерідко – анаеробною та специфічною.

Значна кількість різних за характе­ром сторонніх тіл потрапляє в орга­нізм через природні отвори та канали тіла. Це пов'язано з великим функ­ціональним навантаженням на ці ка­нали, анатомо-фізіологічними особ­ливостями травного та дихального шляхів, зокрема відсутністю анатом­ічної ізоляції між ними на рівні ротоглотки, а також іншими чинника­ми (допитливість дітей, психічні хво­роби тощо).

Особливостями клініки сторонніх тіл, що потрапляють у природні ана­томічні канали людини, є можливе гостре порушення функцій дихання (асфіксія), ковтання, психічний шок та технічні складнощі під час надан­ня допомоги з відновлення прохідності цих каналів. Найчастіше сторонні тіла потрапля­ють у травний канал. Це буває у ді­тей віком до 5 років, які все кушту­ють, та у психічно хворих, які нерідко ковтають різні предмети. Проковтнуті предмети переважно потрапляють у шлунок, рідше застрягають у стравоході. Останнє буває або у разі ковтання гострих та великих неправильної форми предметів (голки, цвяхи, зубні протези тощо), або за звуження чи недостатності пропульсивної функції стравоходу. Поява сто­ронніх тіл у стравоході супроводжується болем у ньому, порушенням про­хідності, а в інших випадках – запа­ленням чи перфорацією стінок стра­воходу і гострим медіастинітом.

Сторонні тіла дихальних шляхів також спостерігаються переважно у дітей віком до 5 років, які через не­достатній догляд за ними беруть у рот різні дрібні речі (монети, ґудзики, намистини, камінці тощо); рідше – у дорослих, що перебувають у стані алкогольного сп'яніння, та у літніх людей (зубні протези, розхитані зуби та ін.) або у людей з порушеною функ­цією верхньогортанного нерва. Застрягання в дихальних шляхах предметів, що закривають просвіт трахеї чи гортані, спричинює асфіксію і за кілька хвилин може зумовити смерть хворого. Невеликі сто­ронні тіла, що не закупорюють гор­тань чи трахею, проходять в бронхи і спричинюють обтурацію останніх та розвиток аспіраційних абсцесів легень.

Сторонні тіла в порожнистих орга­нах, зокрема в травному каналі, пе­реміщуються під час скорочення гла­деньких м'язів шлунка та кишки доти, поки не вийдуть природним шляхом, або не застрянуть у вузькому місці чи не зачепляться гострим кінцем за стінку органа (голки, риб'ячі чи ку­рячі кістки тощо). Звичайно це закін­чується перфорацією стінки кишки та виходом стороннього тіла у черевну порожнину з розвитком перитоніту або у сусідній орган, який прилипає до цього місця кишки внаслідок за­палення останньої. Таким органом найчастіше буває великий сальник.

Діагностика сторонніх тіл здійс­нюється на підставі даних анамнезу, результатів фізичного огляду ділянки проникнення в тканини стороннього тіла, пальпації поверхневих тканин та органів. Металеві, кам'яні, кісткові, деякі скляні (рентгеноконтрастні) сто­ронні тіла виявляють за допомогою рент­генографії у двох проекціях. Важливу роль у діагностиці тіл, що мають зовнішній гнійний хід, відіграє фісту­лографія (введення рентгеноконтраст­ної речовини в уражений орган з по­дальшим виконанням знімка). Для діаг­ностики сторонніх тіл дихальних шляхів, стравоходу, шлунка, прямої кишки, сечового міхура та інших по­рожнистих органів високоефективним є ендоскопічне дослідження — бронхо- та езофаго-, гастро-, ректоромано- та цистоскопія. Великого поширен­ня в діагностиці сторонніх тіл порож­нини та паренхіматозних органів на­були ультразвукове дослідження та комп'ютерна томографія. Лапароскопія та торакоскопія мають значення лише в разі ускладнень, спричинених сторонніми тілами черевної та плевраль­ної порожнин (перитоніт, плеврит).

Лікування сторонніх тіл полягає у видаленні їх, за винятком тих, які через свою чисельність, невеликі роз­міри та відсутність болю і функціо­нальних порушень органів не підляга­ють видаленню. Видаленню не підля­гають і деякі невеликі поодинокі сто­ронні тіла в органах, які не призво­дять до розладів функції цих органів та видалення яких супроводжується великим ризиком для життя хворо­го (металеві осколки в глибині мозку, печінки тощо).

Більшість сторонніх тіл м'яких тка­нин, органів та всі тіла дихальних шляхів, стравоходу й травного кана­лу, сечовивідних шляхів та порожнин тіла підлягають видаленню. Хворих із сторонніми тілами в шлунку та кишечнику (крім малих з гладенькою поверхнею) госпіталізу­ють у хірургічний стаціонар, де за ними спостерігають (контроль за пе­реміщенням тіла за допомогою рент­геноскопії та рентгенографії, огляд випорожнень). У цей період хворим дають їжу, що багата на клітковину (каші, хліб, картоплю). У разі три­валої затримки (1 – 2 доби) сторон­нього тіла, яке рухалось кишечником, навіть якщо воно не зумовлює гос­трих проявів, його видаляють хірургіч­ним шляхом (лапаротомія та ентеротомія). Якщо ж стороннє тіло спри­чинило гострі явища, хворого оперу­ють негайно, незалежно від положен­ня цього тіла.

Деякі сторонні тіла, один кінець яких входить глибоко в тканини, а другий виступає на поверхні шкіри (ніж, стамески, великі цвяхи чи де­рев'яні палиці, наприклад, лижні, що протикають наскрізь тіло лижни­ка), не треба видаляти з тіла під час надання першої допомоги (можна лише обрізати кінці палиці для полегшення транспортування потерпілого), оскільки такі сторонні тіла можуть бути "пробками", що стримують кро­вотечу з камери серця чи з судини. Видаляють їх лише в спеціально об­ладнаній операційній. Для видалення стороннього тіла, зокрема з м'яких тканин, розтинають шкіру та підлеглі тканини над проек­цією його залягання.

Гострі сторонні тіла, зокрема гол­ки, з деяких частин тіла, наприклад, з молочної залози, іноді можуть бути видалені шляхом стискання залози між пальцями: при цьому вістря гол­ки проникає через шкіру назовні і може бути захоплене затискачем.

Інкапсульовані у тканинах сторонні тіла треба видаляти разом із капсулою та проводити протиправцеву імуніза­цію. Це пов'язано з тим, що на сто­ронньому тілі та капсулі може збері­гатись правцева паличка.

Багато сторонніх тіл, зокрема з трахеї та бронхів, стравохода, шлун­ка, прямої кишки, видаляють ендо­скопічним шляхом. Деякі сторонні тіла, зокрема металеві осколки в м'я­ких тканинах, з очей та інших діля­нок можуть бути видалені за допомо­гою зондів з магнітами.

Особливо небезпечними є сторонні тіла в дихальних шляхах, оскільки вони часто призводять до асфіксії. Невеликі за розмірами тіла, які не можуть спричинити механічну обтурацію гортані чи трахеї, зумовлюють різку первинну реакцію у вигляді при­ступу кашлю, задишки та часто – ларингоспазм і асфіксію. Якщо такі тіла просуваються у бронхи, розвивають­ся ателектази в легенях, абсцес та пневмонія. Такі самі ускладнення розвиваються у разі попадання в ди­хальні шляхи частинок їжі та шлун­кового соку (синдром Мендельсона). Великі сторонні тіла, наприклад, зуби та зубні протези, монети, ґудзики тощо, потрапляючи в гортань чи тра­хею, спричинюють раптову асфіксію, яка часто призводить до смерті потер­пілого уже через кілька хвилин. У цьому разі життя зберегти може лише трахеостомія. Виконати останню може лише лікар за певних умов. Через відсутність таких умов треба скорис­татись прийомами консервативного виштовхування стороннього тіла. Од­ним із них є запропонований амери­канським лікарем Н. Heinilich при­йом, відомий як маневр Геймліха. Його виконують так: хво­рого, якщо він стоїть, обіймають ру­ками упоперек на рівні талії, стоячи за ним. Пальці правої руки складають у кулак так, аби великий палець ліг на поверхню зігнутих чоти­рьох і був спрямований уздовж осі передпліччя. Зігнутий кулак кладуть на живіт хворого посередині лінії вище від пупка і дещо нижче від реберної дуги мечовидного відростка, а зверху на кулак кладуть кисть лівої руки і обома руками швидко роблять поштовх у живіт у напрямку назад та вгору. Внаслідок різкого руху підіймається діафрагма і стискуються легені, по­штовхом повітря з них виштовхується стороннє тіло з дихальних шляхів. Якщо потрібно, цей прийом повто­рюють кілька разів. Якщо пацієнт ле­жить, то такий прийом можна зроби­ти, ставши над ним на коліна і про­пустивши його ноги між своїми. Дітям це роблять вказівними пальця­ми, стоячи спереду над ним.

Особливу групу складають сторонні тіла, що випадково потрапили в тка­нини чи порожнини тіла (забуті) під час хірургічних операцій, тобто сто­ронні тіла ятрогенного походження. Серед них – марлеві серветки та куль­ки, дренажі та інструменти – кровоспинні затискачі, ножиці, навіть корнцанги та ін. Залишені в рані чи порожнині сторонні тіла спричиню­ють гостре чи хронічне інфекційне за­палення в них, зокрема абсцеси, флегмони, перитоніт чи плеврит або гостру чи хронічну кишкову непрохід­ність, перфорацію кишок, пролежні великих судин та масивну кровотечу тощо.

Складність своєчасної діагностики забутих сторонніх тіл полягає в тому, що клініка їх у перші дні маскується загальними післяопераційними зміна­ми в організмі. Це призводить до запізнілого оперативного втручання і тяжких наслідків. У разі появи ускладнень лапаротомії завжди треба па­м'ятати про можливість їх зв'язку із стороннім тілом. Для діагностики ос­танніх повинні бути використані рент­геноскопія та рентгенографія, ульт­развукове дослідження, а для лікуван­ня ускладнень – своєчасна релапаротомія.

5.2. Питання для самоконтролю:

1. Етіологія різних видів змертвінь.

2. Класифікація змертвінь.

3. Фактори, що призводять до виникнення змертвінь.

4. Клінічні ознаки сухої та вологої гангрени.

5. Облітеруючий ендартеріїт та атеросклероз, клініка, стадії.

6. Методи консервативного та оперативного лікування облітеруючого ендартеріїту, атеросклерозу нижніх кінцівок, гангрени.

7. Етіологія трофічних виразок.

8. Клінічна характеристика різних видів виразок.

9. Методи консервативного та оперативного лікування трофічних виразок.

10. Класифікація нориць.

11. Методи діагностики нориць.

12. Методи консервативного та оперативного лікування нориць.

13. Причини виникнення нориць.

14. Клініка, діагностика нориць.

15. Методи лікування та профілактики нориць.

5.4. Тести для самоконтролю:

1. Які нориці можуть загоїтись самостійно?

А. гранулюючи

Б. епітелізуючі

В. губовидні

Г. вроджені

Д. всі з вище наведених

2. Пацієнту з гангреною органів черевної порожнини (жовчевий міхур, кишки і ін.) в першу чергу показаним є:

А. введення великих доз антибіотиків

Б. введення спазмолітиків

В. введення знеболюючих

Г. введення антикоагулянтів

Д. екстрена лапаротомія з видаленням ураженого органа

3. Особливо важкий перебіг вологої гангрени відзначають у пацієнтів:

А. облітеруючим ендартеріїтом

Б. фурункульозом

В. гематогенним остеомієлітом

Г. туберкульозом кісток

Д. цукровим діабетом

4. До симптомів оклюзії стегнової артерії слід віднести все, окрім:

А. відсутність пульсації

Б. похолодання кінцівки

В. болі

Г. гіперемія кінцівки

Д. втрата чутливості кінцівки

5. Зовнішньою штучною норицею є:

А. трахеостравохідна

Б. гастростома

В. артеріовенозний шунт

Г. холедоходуоденоанастомоз

Д. урахус

6. Для профілактики подразнення і інфікування шкіри навколо нориці застосовують:

А. мазь Вишневського

Б. індигокармін

В. розчин йоду

Г. пасту Лассара, цинкову пасту

Д. формалін

7. З метою прискорення розплавлення змертвілих тканин в ділянці виразки застосовують:

А. антибіотики

Б. сульфаніламіди

В. нітрофуранові препарати

Г. протеолітичні ферменти

Д. розчини нітрату срібла

8. Демаркаційний вал утворюється при:

А. ішемії кінцівки

Б. вологій гангрені

В. сухій гангрені

Г. гематомі

Д. артеріовенозній аневризмі

9. При виразці кінцівки в момент заповнення її грануляціями застосовують:

А. гіпертонічний розчин натрію хлориду

Б. індиферентну мазь

В. суху пов’язку

Г. саліцилову мазь

Д. пасту Лассара

10. Яке захворювання може спричинити гангрену?

А. бешиха

Б. варикозне розширення вен

В. артоз

Г. атеросклероз судин нижніх кінцівок

Д. асцит

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 538 | Нарушение авторских прав