АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хроническая эмпиема плевры

Если воспалительный процесс продолжается более 2 мес, то в таком случае говорят о хронической эмпиеме плевры. Причины возникновения последней весьма разнообразны. В ряде случаев «виноваты» сами больные, которые несвоевременно обратились к врачу. Обычно это социально неблагополучные больные - алкоголики, наркоманы и др. Чаще к хронической эмпиеме приводит неэффективное лечение острых легочных нагноений, осложнившихся пиопневмотораксом. При неадекватном дренировании острый воспалительный процесс может перейти в хронический. Этому способствует также бессистемное назначение антибиотиков, приводящее к появлению устойчивых штаммов возбудителей. В результате образуется остаточная гнойная полость. Наиболее частой причиной возникновения хронической эмпиемы является наличие плевробронхиальных свищей. Последние формируются как осложнения после операций - лобэктомии, пульмонэктомии или прорыва гнойника, каверны в плевральную полость. Наличие свища приводит к спадению легкого и попаданию в плевральную полость вирулентной инфекции. Поскольку легкое, пока существует свищ, расправить невозможно, формируется гнойная полость. Стенки этой полости резко утолщаются вследствие отложения фибрина. При этом коллабированное легкое покрывается наслоениями фибрина, теряет способность к расправлению, становится ригидным. При длительном течении воспалительного процесса наслоения фибрина превращаются в соединительную ткань, в которой откладываются соли кальция. В результате формируется так называемое панцирное легкое.
Париетальная плевра также резко утолщается, межреберные промежутки сближаются, грудная клетка на стороне поражения западает. Со временем даже происходит искривление позвоночника. Диафрагма за счет сращений становится неподвижной, полностью нарушается функция легкого на стороне поражения. Противоположное легкое усиливает свою функцию, в связи с чем в нем постепенно формируются эмфизематозные изменения. Частым осложнением у таких больных является хроническая дыхательная недостаточность, которая может привести к формированию «легочного сердца».

В результате длительной хронической интоксикации у больных развиваются дистрофические изменения в паренхиматозных органах, нередко переходящие в амилоидоз внутренних органов (в первую очередь почек). Вследствие постоянной потери белка с гноем развивается гипопротеинемия, снижаются общий белок, а также его фракции, особенно альбумины. Имеет место также выраженная анемия как результат интоксикации, но может возникнуть и тяжелая геморрагическая анемия в связи с аррозивным кровотечением.

Клиническая картина. При осмотре больного обращают на себя внимание резкое похудание (вплоть до кахексии), бледность кожных покровов, акроцианоз, одутловатость лица, впадение грудной клетки на стороне поражения, компенсаторное искривление позвоночника. Больного беспокоят постоянный кашель (при наличии плевробронхиального свища), одышка, общая слабость, плохой сон, аппетит. Аускультативно на стороне поражения дыхание не прослушивается, при перкуссии отмечается тупость. На обзорной рентгенограмме - тотальное затемнение, на томограмме - гнойная полость с резко утолщенными стенками.
Течение хронической эмпиемы может быть различным. При тотальной эмпиеме с постоянно функционирующим бронхиальным свищом воспалительный процесс быстро прогрессирует. Отмеченные выше местные и общие изменения нарастают, возникают осложнения (кровотечение, дыхательная недостаточность и др.), которые нередко приводят больных к гибели.
В тех случаях, когда гнойная полость ограничена, а бронхиальный свищ не функционирует, течение эмпиемы может быть длительным, а общее состояние сравнительно удовлетворительным. При этом обострения процесса чередуются с длительными ремиссиями, когда больные даже отказываются от хирургического лечения.

Диагностика в большинстве случаев не представляет затруднений. Характерный анамнез, наличие выраженных объективных данных, результаты дополнительных методов исследования позволяют довольно точно распознать характер заболевания. При этом важно выявить этиологию эмпиемы, т. е. исключить возможность специфического (туберкулезного) процесса, а также наличие плевробронхиального свища (или множества свищей), так как от этого зависит тактика лечения.

Лечение всегда было и в настоящее время остается трудной задачей. Еще в предвоенные годы Б. Э. Линдберг написал многотомный труд, в котором одним из первых в нашей стране тщательно изучил острый плеврит и хроническую эмпиему плевры. Им предложены различные варианты операций торакопластики, в частности разработана так называемая лестничная торакопластика. Многие годы торакопластика была наиболее эффективным хирургическим вмешательством при хронической эмпиеме плевры, хотя она отличается травматичностью и приводит к тяжелой деформации грудной клетки.

В последние десятилетия торакопластику применяют очень редко: она почти изжила себя из-за нефизиологичности и недостаточной эффективности. На смену ей пришла радикальная операция - плеврэктомия (операция Делорма). При ней полностью удаляют всю измененную париетальную, а также и висцеральную плевру (иногда это удается сделать единым блоком, одним «мешком»). Освобожденное от сращений легкое расправляют во время операции наркозным аппаратом. При наличии бронхиального свища производят резекцию легочной ткани и несущий свищ или ушивают свищ одним из многочисленных способов. При достижении герметизации легкое хорошо расправляется, заполняет плевральную полость, что позволяет восстановить его функцию и ликвидировать гнойную полость.

Операция плеврэктомии сложна и травматична. Она может осложниться тяжелым кровотечением, травматическим шоком, поэтому необходима тщательная предоперационная подготовка больного, цель которой - уменьшить анемию, гипопротеинемию, улучшить функцию дыхания.

В настоящее время разработаны методы лечения хронических эмпием плевры с применением видеоторакоскопического плазменного или лазерного облучения и выжигания полости эмпиемы. В последующем в этой зоне образуется коагуляционный струп, постепенно замещающийся рубцовой соединительной тканью.

В послеоперационном периоде возможны различные осложнения: кровотечения в плевральную полость, рецидив бронхиального свища, а следовательно, и эмпиемы плевры. В настоящее время, когда хорошо разработаны традиционные хирургические аспекты и появились новые методы лечения хронической эмпиемы плевры, результаты его значительно улучшились.

////////***********///////

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 551 | Нарушение авторских прав