АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Симптомы эмпиемы

Все формы острой эмпиемы плевры имеют общие симптомы: кашель с выделением мокроты, одышка, боли в груди, повышение температуры тела, а также признаки интоксикации орга­низма. По современным представлениям, клиника эмпиемы плевры укла­дывается в картину тяжелого синдрома системной реакции на воспаление, которая при несвоевременных лечебных мероприятиях может дать начало развитию сепсиса и полиорганной недостаточности.

При закрытой эмпиеме кашель сопровождается выделением небольшого количества мокроты. Длительные и частые приступы кашля с отделением значительного количества мокроты, как правило, свидетельствуют о нали­чии бронхоплеврального свища. Особенно большое количество мокроты боль­ные отделяют в положе­нии на здоровом боку, ко­гда создаются условия для улучшения оттока гноя.

При тотальной эмпие­ме больные из-за резкой боли и одышки не могут лежать и принимают по­ложение полусидя. При отграниченных эмпиемах болевой синдром выражен слабее. Не принимая вы­нужденного положения, больные чаще лежат на пораженной стороне груд­ной клетки, что ограничи­вает ее дыхательные экс­курсии, а вместе с этим уменьшает боль.

У большинства больных имеются одышка в покое, цианоз губ и кистей рук, свидетельствующие о выраженной дыхательной недостаточности, кислород­ном голодании и ацидозе. Пульс обычно учащен до 110-120 в 1 мин. Темпе­ратура тела, как правило, высокая и иногда, особенно при гнилостной и не-клостридиальной анаэробной инфекциях, имеет гектический характер. Кли­ническая картина похожа на сепсис (необходимы неоднократные посевы при выявлении инфекции). При положительном результате можно с уверенно­стью говорить о сепсисе. Отсутствие температурной реакции свидетельствует обычно об ареактивности организма, но не исключает сепсис.

При исследовании грудной клетки отмечают отставание пораженной по­ловины при дыхании. Межреберные промежутки расширены и сглажены вследствие давления экссудата и расслабления межреберных мышц. При сравнении двух складок кожи, взятых на симметричных местах обеих поло­вин грудной клетки, можно отметить, что на больной стороне кожная складка несколько толще, а исследование более болезненно.

При образовании субпекторальной флегмоны мягкие ткани грудной стенки в области начинающегося прорыва гноя из плевры становятся плот­ными, пальпация болезненна; в последующем появляется флюктуация.

Для скопления экссудата в плевральной полости характерно ослабление или отсутствие голосового дрожания и дыхательных шумов. Перкуторно вы­пот в плевральной полости можно определить при содержании в ней не ме­нее 250-300 мл экссудата. Если содержимым плевральной полости является только экссудат, верхняя граница тупости соответствует линии Эллиса-Дамуазо-Соколова. Скопление большого количества гноя приводит к смеще­нию средостения в здоровую сторону и сдавлению здорового легкого. По­этому внизу у позвоночника на здоровой стороне определяют треугольной формы участок укорочения перкуторного звука (треугольник Грокко-Раухфусса). Жидкость оттесняет и частично коллабирует кортикальные отделы легкого.

При отграниченных эмпиемах скопление гноя иногда перкуторно опре­делить трудно.

При пиопневмотораксе выявляют тупой перкуторный звук над участком с верхней горизонтальной границей, соответствующей скоплению гноя, и тимпанический звук над участком скопления воздуха. При аускультации оп­ределяют ослабление или почти полное отсутствие дыхательных шумов и усиленную бронхофонию в зоне скопления экссудата. При наличии брон-хоплеврального свища и хорошо дренируемой через бронх полости отмеча­ют усиленное бронхиальное дыхание (амфорическое), обусловленное резо­нансом, который создается в большой полости при прохождении воздуха через бронхиальный свищ.

В крови отмечается высокий лейкоцитоз (свыше 10 000), резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Нередко наблюдается анемия.

Развитие эмпиемы плевры сопровождается нарушением функций сер­дечно-сосудистой системы, дыхания, печени, почек и эндокринных желез. Эти нарушения могут развиваться остро или постепенно. Особенно тяжелые нарушения возникают при прорыве в плевральную полость абсцесса легко­го, имеющего широкое сообщение с воздухоносными путями. Возникаю­щий при этом пиопневмоторакс сопровождается тяжелыми расстройствами, которые могут быть охарактеризованы как шок.

Большие нарушения выявляют в белковом и водно-солевом обмене.

Нередко изменяется иммунореактивность организма. Понижаются пока­затели гуморального и клеточного иммунитета, как при всяком тяжелом гнойном процессе.

Наряду с симптомами, характерными для всех эмпием плевры, отдель­ные формы ее имеют свои особенности. Отграниченные эмпиемы характе­ризуются болезненностью и укорочением перкуторного звука только в об­ласти скопления гноя. При апикальной эмпиеме нередко отмечают отек ру­ки и надключичной области, явления плексита, синдром Бернара-Горнера. При базальном плеврите боли локализуются в нижней части грудной клет­ки, подреберье, верхней части живота. Боль нередко иррадиирует в лопатку, плечо и другие части тела в зависимости от того, какой нерв вовлечен в вос­палительный процесс.

///////*******////////

Лечение.
Цели лечения острой плевральной эмпиемы: эвакуация гноя, восстановление нормальных физиологических условий в грудной клетке, устранение интоксикации.

Обычно начинают и чаще всего проводят закрытое лечение (многократные аспирационные пункции, введение аспирационного дренажа внутрь). Лечение пункциями состоит в ежедневных плевральных проколах, эвакуации гноя и введении антибиотиков. Последние следует применять на основании антибиотикограммы. При наличии густого гноя уместно проводить осторожные промывания плевральной полости. Для растворения фибрина рекомендуют применять растворы пепсина, трипсина, панкреатические ферменты, ферменты (стрептокиназу, стрептодорназу). При наличии внутреннего свища эти препараты противопоказаны. Также противопоказаны и промывания. Следующим шагом при неудачном пункционном лечении в рамках закрытого лечения эмпиемы является закрытый дренаж. Дренаж вводят между ребрами через тройник или после частичной резекции ребра и включения аппарата активной аспирации. При хронической эмпиеме отрицательное давление и отсасывание должны быть более сильными, чтобы преодолеть висцеральные спайки. Закрытый дренаж с аспирацией комбинируют с ежедневным введением внутриплеврально подходящего антибактериального препарата и с общим лечением антибиотиками. Если проводимое закрытое лечение тотальных и осумкованных эмпием остается безрезультатным, приходится переходить к оперативному лечению. Как правило, оно состоит в торакотомии, ревизии плевральной полости, полном удалении гнойных масс, секвестров тканей, инородных тел и фибриновых масс, в наложении сплошного шва на рану, закрытом дренаже и аспирации.

Открытое лечение в настоящее время почти не применяется. Оно состоит в торакотомии, радикальной очистке плевральной полости и открытом дренаже в конце операции.

Если правильно проведенный метод закрытого дренажа не приведет к излечению, и уже сформировались спайки висцеральной плевры, существуют показания для ранней декортикации.

///////*****/////////

Лечение заболевания – общие положения

Лечение направлено на быстрейшее прекращение гнойного расплавления плевры. Больным эмпиемой необходимы полноценное питание с достаточным количеством белков и витаминов, возмещение потери жидкости и белка, лечение анемии.

При отсутствии бронхоплеврального свища, применяют метод ежедневных пункций с полным отсасыванием гнойного содержимого, промыванием полости плевры раствором антисептика с введением антибиотика, подобранного по чувствительности микроба-возбудителя.

Более эффективный метод − дренирование воспалённой плевральной полости с периодическим или постоянным промыванием растворами антисептика и активным вакуумным отсасыванием содержимого.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 440 | Нарушение авторских прав